NHG richtlijn

Nieuwe NHG-Standaard CVRM: schatten, overwegen en maatwerk

2 reacties
Gepubliceerd
2 april 2019
Mede dankzij ketenzorg hebben huisartsenpraktijken de afgelopen jaren op grote schaal structurele zorg opgezet voor de preventie van hart- en vaatziekten (HVZ). De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is herzien en geeft nieuwe handvatten voor het schatten van het risico en beleid bij een verhoogd risico op HVZ. Meest opvallende vernieuwingen zijn de meer gedifferentieerde streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol, naast de toegenomen aandacht voor maatwerk, waarbij de arts het beleid in samenspraak met de patiënt vaststelt.

Eenduidig beleid, onafhankelijk van de hoofdbehandelaar

De NHG-Standaard is het resultaat van een multidisciplinair samenwerkingstraject op initiatief van het NHG, de NIV en de NVVC, en is tevens gepubliceerd als Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement voor gebruik door medisch specialisten, zoals internisten, cardiologen en neurologen (zie de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten). Uitgangspunt voor de NHG-Standaard en de Multidisciplinaire richtlijn vormde de richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice van de European Society of Cardiology uit 2016. Deze richtlijn is aangevuld met bevindingen uit literatuur op basis van knelpunten en is op diverse onderdelen aangepast aan de Nederlandse situatie. Dat heeft geresulteerd in eenduidig beleid voor alle HVZ-/CVRM-patiënten in Nederland, onafhankelijk van wie de hoofdbehandelaar is.

De NHG-Standaard CVRM is aangevuld met een Praktische handleiding CVRM (zie www.nhg.org), die in meer detail ingaat op medicatiekeuze, doseringen, laboratoriumcontroles van de nierfunctie en elektrolyten, en het te voeren beleid als deze afwijkingen vertonen. We bespreken hier de belangrijkste vernieuwingen.

Een risico hoeft niet altijd in een getal uitgedrukt te worden

Nieuw is de indeling van patiënten in drie risicocategorieën (zeer hoog, hoog en laag-matig) op basis van de cardiovasculaire voorgeschiedenis, mate van diabetes en chronische nierschade, en de aanwezigheid van ernstig verhoogde risicofactoren. Van veel patiënten is de risicocategorie zo aan te wijzen, zonder dat het risico in een getal hoeft te worden uitgedrukt.

Als de categorie niet direct te bepalen is, kan de vernieuwde SCORE-risicotabel uitkomst bieden. In deze tabel is het tienjaarssterfterisico leidend. Een sterfterisico in de komende tien jaar van ten minste 10% geldt als een zeer hoog risico. Een risico op overlijden van 5 tot en met 9% wordt beschouwd als een hoog risico.

De vernieuwde SCORE-risicotabel bevat tevens de risico’s voor ziekte en sterfte (dus inclusief cardiovasculaire morbiditeit). Deze gaan gepaard met grotere onzekerheden en vertonen daardoor enige spreiding. Deze getallen zijn vooral bruikbaar bij de voorlichting aan de patiënt over diens risico.

Andere wijzigingen in de SCORE-risicotabel betreffen de toevoeging van een kolom met mensen die een totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio van 3 hebben, het laten vervallen van de vermelding van de risico’s van 70-jarigen en het vervangen van de risico’s van 40-jarigen door die van 45-jarigen.

Veel overwegingen bij het al dan niet starten met medicatie

Leefstijlverandering is bij alle risicocategorieën als vanouds de basis van de behandeling. Aanvullend daarop is bij mensen met een zeer hoog risico meestal medicamenteuze therapie nodig om de bloeddruk en het cholesterol te verlagen. Het is aan te bevelen om bij de hoogrisicogroep medicatie te overwegen. Hierbij speelt onder andere de aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren een rol, zoals premature hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden, het risico op ziekte ten gevolge van hart- en vaatziekten en de mate waarin de patiënt er in slaagt leefstijlveranderingen door te voeren. Dit vraagt dus om een klinische inschatting van de praktijkondersteuner somatiek (poh-s), in samenspraak met de huisarts.

Meer gedifferentieerde streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol

Voor het definitief vaststellen van een verhoogde bloeddruk adviseert de richtlijn bij afwijkende spreekkamermetingen altijd eerst een ambulante meting te doen om wittejashypertensie uit te sluiten. De voorkeur gaat uit naar de 24-uursmeting.

De algemene streefwaarde voor de systolische bloeddruk is ongewijzigd en blijft < 140 mmHg. Bij patiënten die medicatie goed verdragen en bij mensen met bijvoorbeeld chronische nierschade is < 130 mmHg als streefwaarde te overwegen. Bij ouderen kan men een iets hogere waarde van < 150 mmHg aanhouden.

Een meer in het oog springende wijziging betreft het invoeren van gedifferentieerde streefwaarden voor het LDL-cholesterol. Hier maakt de standaard onderscheid tussen mensen met en zonder hart- en vaatziekten. Bij mensen bekend met HVZ tot en met zeventig jaar geldt voortaan een LDL-cholesterol van < 1,8 mmol/l als streefwaarde. In specialistenkringen was deze waarde al langere tijd gebruikelijk. Bij mensen zonder HVZ met een hoog of zeer hoog risico op cardiovasculaire sterfte en mensen met HVZ ouder dan 70 jaar luidt het advies te streven naar een LDL-cholesterol van < 2,6 mmol/l. De reeds genoemde Praktische handleiding bevat aanwijzingen voor de medicatiekeuze afhankelijk van de uitgangswaarde van het LDL-cholesterol en de streefwaarde.

Minder strenge streefwaarden voor ouderen en laagdrempelig stoppen bij kwetsbaren

De richtlijn besteedt veel aandacht aan het starten en stoppen van medicatie en aanpassen van streefwaarden bij (kwetsbare) ouderen (arbitrair > 70 jaar). Over het algemeen zijn de aanbevelingen voor een medicamenteuze behandeling van het cholesterol terughoudender dan die voor de bloeddruk [tabel]. Zo adviseert de Standaard om bij kwetsbare ouderen zonder HVZ te stoppen met cholesterolverlagende middelen. Voor het nut van behandeling van verhoogde bloeddruk bij ouderen is meer bewijs. Verder geeft de Standaard overwegingen rond het intensiveren van de bloeddrukbehandeling of juist het stoppen of minderen met medicatie bij ouderen.

CVRM
© shutterstock

In de nieuwe opzet vormt gezamenlijke besluitvorming met de patiënt de basis van het CVRM.

De overheid heeft ook een rol

Helemaal nieuw in de NHG-Standaard zijn paragrafen over de organisatie van de zorg en interventies op populatieniveau. Zo raadt de standaard de huisarts aan patiënten in de risicocategorieën zeer hoog en hoog risico een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan te bieden, zoals nu al in veel ketens in Nederland gebeurt.

Van de nieuwe richtlijn CVRM is op dit moment alleen de multidisciplinaire versie beschikbaar (zie www.nhg.org/). De NHG-Standaard, die inhoudelijk identiek is, evenals bijbehorende NHG-producten (Samenvattingskaartje, Praktische leidraad, Thuisartsteksten), volgen op 6 mei 2019.

De andere paragraaf en de bijbehorende uitgebreide noot betreffen de wenselijkheid van interventies op populatieniveau. De standaard heeft expliciete aanbevelingen voor de overheid over zaken als wetgeving met betrekking tot voeding, kindermarketing, stoppen met roken en een integraal preventiebeleid. Ook staan er mooie adviezen in voor een gezondere leefomgeving, ook op lokaal niveau in wijken, scholen of sportclubs. Het is een duidelijk statement dat medici niet als enige partij verantwoordelijk zijn voor de preventie van hart- en vaatziekten.

Maatwerk

De nieuwe standaard bevat veel meer overwegingen en nuanceringen dan de vorige versie, waarbij lang niet elke vraag met ‘doe het wel’ of ‘doe het niet’ wordt beantwoord. In de nieuwe opzet vormt gezamenlijke besluitvorming met de patiënt de basis van het CVRM. Voorlichting over cardiovasculaire risico’s en de effecten van behandelmogelijkheden (leefstijl en medicatie), en de motivering voor leefstijlverbetering en therapietrouw zijn belangrijker dan dogmatisch gehanteerde streefwaarden en medicatiedwang. In de huisartsenpraktijk zal dit een verschuiving geven in de CVRM-protocollen: meer aandacht voor risicocommunicatie, motivational interviewing en haalbare doelen door zelfzorg en keuzen van de patiënt zelf. Dit betekent dat een individueel zorgplan de basis wordt van het eerstelijnsbeleid. Dat is wennen en maakt het soms ingewikkeld voor de zorgverlener, maar het vormt ook een uitdaging.

Van de nieuwe richtlijn CVRM is op dit moment alleen de multidisciplinaire versie beschikbaar (zie www.nhg.org).

De NHG-Standaard, die inhoudelijk identiek is, evenals bijbehorende NHG-producten (Samenvattingskaartje, Praktische leidraad, Thuisartsteksten), volgen op 6 mei 2019.

Tabel: Samenvatting van het beleid bij ouderen ouder dan 70 jaar
Beleid bij ouderen Cholesterol Bloeddruk
  Niet kwetsbaar Kwetsbaar Niet kwetsbaar Kwetsbaar
HVZ in voorgeschiedenis Start medicatieStreefwaarde LDL < 2,6 Overweeg medicatieStreefwaarde LDL < 2,6 Streefwaarde systolisch < 150 mmHgOverweeg < 140 indien goed verdragenPas medicatie aan bij bijwerkingen Streefwaarde systolisch < 150 onder voorwaarde van voorzichtig titrerenStop met verder verlagen van de bloeddruk indien diastolisch < 70 mmHg, ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk
Zonder HVZ Overweeg alleen medicatie bij zeer hoog cholesterol (TC > 8) of zeer hoog RR (≥ 180/110)Streefwaarde LDL < 2,6 Start geen medicatie of stop medicatie    

Reacties (2)

Annet Sollie 5 juni 2019
Geplaatst namens Tjerk Wiersma Bij de revisie van de multidisciplinaire richtlijn CVRM, tevens NHG-standaard, is uitgegaan van de richtlijn van de European Society of Cardiology die is aangevuld met aanvullende analyses op basis van een lijst van knelpunten, waarbij rekening gehouden moest worden met het beschikbare budget. De problematiek van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) stond op die knelpuntenlijst, maar de werkgroep heeft aan verdere analyse van andere onderwerpen (zoals mensen met maligniteiten en reumatische aandoeningen) de voorkeur gegeven. Hierbij speelde de overweging mee dat er bij mensen met ernstige psychiatrische problematiek weinig onderzoek is naar de effecten van interventies.   Overigens kan er niet gesteld worden dat mensen met EPA nu van noodzakelijke zorg worden uitgesloten; ze kunnen als ieder ander opgenomen worden in de gangbare ketenzorgprogramma’s. De problematiek van mensen met EPA zal opnieuw op de knelpuntenlijst worden gezet, voor de eerstvolgende update.
Richard Starmans 13 mei 2019
NHG STANDAARD CVRM “vergeet” mensen met een Ernstige Psychische Aandoening als risicogroep. Afgelopen week verscheen de herziene versie van de NHG Standaard Cardiovasculair Risicomanagement. Ongetwijfeld is het een grote en ingewikkelde klus geweest om deze standaard te actualiseren. Daar zijn wij, kaderhuisartsen GGZ, verenigd in de PsyHAG, ons terdege van bewust en we waarderen dan ook de inspanningen van de commissie. Toch zijn wij ontdaan over het feit dat de commissie een belangrijke groep patiënten met hoog risico op hart- en vaatziekten heeft “vergeten” op te nemen in deze nieuwe CVRM-Standaard. Het gaat om de mensen met een Ernstige Psychische Aandoening (EPA). Deze groep heeft een bewezen verhoogd cardiovasculair risico met kortere levensverwachting. Factoren die hierbij een rol spelen zijn chronische stress, beperkte gezondheidsvaardigheden, leefstijlfactoren, en bovenal het metabool syndroom als gevolg van de (atypische) antipsychotica en stemmingsstabilisatoren. Kortom, een groep kwetsbare patiënten die extra aandacht van ons behoeft. Inmiddels zijn alle landelijke GGZ-richtlijnen en adviezen hierop aangepast. Zoals de generieke module EPA, het Clozapineprotocol van de ClozapinePlusWerkgroep en de Richtlijn Somatische Screening van V&VN. Wij zijn dan ook van mening dat het niet opnemen van patiënten met EPA als risicogroep in de herziening van de CVRM- Standaard een omissie is, waardoor zij bij voorbaat al van de noodzakelijke zorg worden uitgesloten. Dit vinden we discriminatie van een groep patiënten die sowieso al vaak in onze samenleving met buitensluiting te maken heeft.  Huisartsen zijn verantwoordelijk voor de herhaalmedicatie van patiënten die niet meer in de gespecialiseerde GGZ behandeld worden en daarmee zijn we ook verantwoordelijk voor de bijbehorende somatische zorg, waaronder het CVRM. Door deze patiënten in de CVRM-ketenzorg op te  nemen, kunnen zowel de organisatie van zorg als de financiering goed geregeld worden. Ons standpunt is dan ook dat  patiënten met EPA op dezelfde manier een plaats dienen te krijgen in de CVRM- Standaard als patiënten met een Reumatoïde Artritis, waarbij het risico op  hart- en vaatziekten vergelijkbaar verhoogd is en  bij wie de risicoscore met 1.5 vermenigvuldigd moet worden. De EPA-patient krijgt daarmee dezelfde mogelijkheid tot preventie aangeboden. De patiënt kan samen met de huisarts bepalen of hij daar gebruik van wil maken, maar weet ook dat de huisarts er waarde aan hecht dat er aandacht is voor zijn lichamelijke gezondheid. Wij willen het NHG dan ook dringend verzoeken om de CVRM-Standaard op dit punt te herzien. Namens de PsyHAG, Ingrid Houtman, Marian Oud en Richard Starmans, kaderhuisartsen GGZ   Referenties 1.          Leucht S, Burkard T, Henderson J, Maj M, Sartorius N.   Physical illness and schizophrenia. A review of the    evidence. Cambridge: Cambridge University Press, 2007. 2.          Van Hasselt FM, Oud MJT, Loonen AJM. Practical recommendations for improvement of the physical health               care of patients with severe mental illness. Acta Psychiatr Scand 2014;131:387- 96. 3           Correll CU, Solmi M, Veronese N, Bortolato B, Rosson S, Santonastaso P, et al. Prevalence, incidence and                   mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale            meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry 2017;16:163-80.

Verder lezen