Opsporing en registratie van de vier conventionele risicofactoren voor hart en vaatziekten in de dagelijkse praktijk

Inleiding

Dat het nut heeft de vier conventionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten (roken, hypertensie, diabetes mellitus en hypercholesterolemie) vroegtijdig op te sporen, is in verschillende onderzoeken gebleken.1234 Alle gezaghebbende nationale en internationale richtlijnen die betrekking hebben op het voorkómen van hart- en vaatziekten (HVZ) benadrukken het belang van deze vier risicofactoren.567891011 Uit onderzoek blijkt echter dat desondanks de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten veel beter zou kunnen.121314151617 Eigenlijk weet men niet goed in hoeverre huisartsen het risicoprofiel van een patiënt in beeld hebben voorafgaand aan het moment dat de diagnose HVZ bij die patiënt gesteld wordt. In dit onderzoek analyseerden wij welke preventieve activiteiten huisartsen hadden ondernomen op het gebied van de vier conventionele risicofactoren bij patiënten bij wie voor het eerst een HVZ optrad, en welke metingen zij hadden gedaan voorafgaand aan de diagnose.

Methode

Wij deden een retrospectief cohortonderzoek in de Integrated Primary Care Information database (IPCI). IPCI is een longitudinale huisartsenonderzoeksdatabase, die gevuld is met gegevens uit de elektronische patiëntendossiers (EPD).1819 Deze gegevens bestaan uit ICPC-gecodeerde diagnosen, metingen (zoals bloeddruk en cholesterol), medicatievoorschriften gekoppeld aan de diagnosen, verwijzingen, specialistenbrieven en vrije tekst. Huisartsen die deelnemen aan IPCI gebruiken uitsluitend EPD’s voor het vastleggen van patiëntencontacten.202122 Onze bronpopulatie omvatte alle patiënten van 18 jaar en ouder in de IPCI-database van wie het EPD tenminste 1 jaar ziektebeloop bevatte. De onderzoeksperiode liep van september 1999 tot augustus 2003. In het cohort includeerden wij alle patiënten met een eerste in het EPD vastgelegde klinische verschijningsvorm van HVZ, gedefinieerd als angina pectoris, myocardinfarct, TIA, ischemisch CVA en perifere vaatziekten. Omdat wij ons richtten op de preventieve activiteiten van huisartsen in relatie tot het moment dat een HVZ voor het eerst optrad, excludeerden wij alle patiënten van wie het EPD minder dan 1 jaar follow-up bevatte vanaf het eerste optreden van een HVZ. Wij vervolgden de onderzoekspopulatie vanaf het begin van de onderzoeksperiode (september 1999) tot het overlijden van de patiënt, diens vertrek uit de praktijk, de laatste uitspoel van praktijkgegevens of het einde van de onderzoeksperiode (augustus 2003), afhankelijk van welk van deze gebeurtenissen het eerst optrad. Wij evalueerden de vier beïnvloedbare, conventionele risicofactoren voor HVZ: hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en roken. Hypertensie achtten wij aanwezig indien de huisarts de bijbehorende ICPC-code in het EPD had ingevoerd of antihypertensiva had voorgeschreven (bijvoorbeeld thiazide, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten), met uitzondering van voorschriften voor angina pectoris of hartfalen. De risicofactor diabetes mellitus stelden wij vast indien de huisarts de bijbehorende ICPC-code aan het EPD had toegevoegd of de patiënt insuline dan wel orale antidiabetica had voorgeschreven. Omdat de ICPC-code geen onderscheid maakt tussen verschillende vetstofwisselingsstoornissen, kenden wij de risicofactor hypercholesterolemie toe aan alle patiënten met een cholesterol van > 5 mmol, zijnde de behandelgrens voor behandeling met cholesterolsyntheseremmers in geval van secundaire preventie (NHG-standaard 199923). Voor alle risicofactoren bepaalden wij het moment waarop de factor voor het eerst vermeld werd in het EPD; we namen daarbij aan dat de risicofactor chronisch was. Wij stelden ook vast in hoeverre de EPD’s van de doelpopulatie metingen bevatten die nodig waren om de aanwezigheid van de risicofactor te kunnen vaststellen: voor hypertensie een bloeddrukmeting, voor diabetes mellitus een glucosewaarde, voor hypercholesterolemie een cholesterolwaarde en voor roken de vraag of de patiënt al dan niet rookte. Ook de metingen die al vóór september 1999 waren vastgelegd, namen wij in aanmerking. In het onderzochte HVZ-cohort berekenden wij aan het eind van de onderzoeksperiode de prevalentie van diabetes mellitus, hypertensie, roken en hypercholesterolemie. Tevens berekenden wij het percentage patiënten bij wie een cholesterol- of glucosemeting was gedaan of een bloeddruk was gemeten, en aan wie gevraagd was of zij al dan niet rookten. Van zowel de risicofactoren als de bijbehorende metingen analyseerden wij of die in het EPD vastgelegd waren voorafgaand aan het eerste moment van optreden van een HVZ, op de dag zelf of erna. Voor de statistische analyse maakten wij gebruik van SPSS versie 11. Wij accepteerden statistische significantie bij p &lt 0,05. De data analyseerden wij met behulp van de chikwadraattest en de mann-whitney-U-test.

Resultaten

Van de 157.716 patiënten in de bronpopulatie die voldeden aan de inclusiecriteria werd gedurende de onderzoeksperiode bij 2594 patiënten (52,7% mannen en 47,3% vrouwen) een eerste diagnose HVZ geregistreerd in het EPD. Aan het eind van de onderzoeksperiode bleken de conventionele risicofactoren als volgt te zijn vastgelegd in de EPD’s van deze patiënten: hypertensie bij 40,7%, hypercholesterolemie bij 41,7%, diabetes mellitus bij 16,5% en roken bij 28,2%. Bij 74,4% van deze 2594 patiënten was ten minste 1 van de 4 risicofactoren aanwezig. Tabel 1 laat het aantal risicofactoren en bijbehorende metingen per geslacht zien. Tabel 2 laat zien wanneer de risicofactoren waren vastgelegd in relatie tot het moment van de eerste in het EPD vastgelegde diagnose HVZ. Bij 62% van de 732 patiënten die rookten was dit gegeven vastgelegd voorafgaand aan de diagnose (het zogeheten primaire preventievenster), bij 19% op de dag van de diagnose zelf en bij 19% pas daarna. Tabel 3 toont het cumulatieve aantal risicofactoren per patiënt in relatie tot het moment van de eerste diagnose. Zo nam het aantal vastgelegde risicofactoren per patiënt toe op of na dat moment, en nam tegelijkertijd het percentage patiënten van wie het EPD geen enkele risicofactor bevatte af van 39,7 % naar 25,6%. Tabel 4 laat zien wanneer de huisarts metingen in het dossier had vastgelegd die nodig zijn om de kans op HVZ te berekenen. Bij 957 (36,9%) van alle nieuw gediagnosticeerde HVZ-patiënten vermeldde het EPD dat zij rookten. Bij 20,2% was dat vastgelegd op de dag van de eerste diagnose, bij 61,8% was dat tevoren al gebeurd en bij 18,1% gebeurde het pas erna. In tabel 5 is af te lezen hoeveel metingen per patiënt het EPD bevatte vóór, op of na de dag van de eerste HVZ-diagnose. In 15,5% van de gevallen vermeldde het dossier geen enkele meting voor een van de risicofactoren voorafgaand aan de diagnose. Dit percentage nam af tot 2,4% na de dag van diagnose. Bij slechts 18,2% van de patiënten bij wie de diagnose reeds gesteld was, had de arts alle risicofactoren gemeten en vastgelegd.

Discussie

Het doel van ons onderzoek was vast te stellen in hoeverre huisartsen bij patiënten die in aanmerking komen voor primaire en secundaire preventie van HVZ, de vier conventionele risicofactoren en bijbehorende metingen daadwerkelijk vastleggen in het EPD. De in onze dataset gevonden prevalentie van conventionele risicofactoren kwam goed overeen met eerder gepubliceerde prevalentiecijfers.12 Bij ongeveer 60% van de patiënten was de risicofactor bekend voorafgaand aan de eerste diagnose HVZ. Slechts bij een zeer klein deel (10%) van de patiënten waren voorafgaand aan de eerste diagnose alle aan een risicofactor gerelateerde metingen vastgelegd. Bij meer dan de helft van de patiënten was helemaal geen of slechts 1 meting vastgelegd voorafgaand aan de eerste HVZ-diagnose. De huisarts had de risicofactoren diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie voorafgaand aan de eerste diagnose vaker vastgelegd (75-79%) dan de risicofactor roken (62%). Bij 19% van de patiënten die rookten en bij 5% van de patiënten met hypertensie werd de desbetreffende risicofactor vastgelegd op de dag zelf van de diagnose. Bij 40% van de patiënten was op de dag van de HVZ-diagnose geen enkele risicofactor vastgelegd. Dit percentage nam met 6% af op de dag van de diagnose zelf, en met nog eens 9% in de periode die daarop volgde. Ook de bijbehorende metingen werden vaak pas na het optreden van een HVZ vastgelegd. Op grond hiervan concluderen wij dat huisartsen in de dagelijkse praktijk de neiging hebben om het risicoprofiel van de patiënt pas ná het optreden van een HVZ volledig in kaart te brengen. Gegeven het feit dat het opsporen en beïnvloeden van risicofactoren een bewezen effect heeft op de sterfte door HVZ, valt er veel winst te behalen indien huisartsen meer aan case finding van risicofactoren zouden doen, onder andere door de relevante metingen vast te leggen.24252627

Sterkte en zwakte van het onderzoek

Omdat wij ons onderzoek gedaan hebben in een observationele database en geen sprake was van enige interventie, zijn onze bevindingen een reële afspiegeling van het handelen van huisartsen in de dagelijkse praktijk. De generaliseerbaarheid van het onderzoek komt daarin tot uiting dat de door ons gevonden prevalentie overeenstemt met door anderen gevonden prevalentiecijfers.12 Dat huisartsen de vrijheid hebben zelf te bepalen wat zij in het EPD vastleggen, is tegelijkertijd ook een zwakte van onderzoeken in observationele databases.28 Dit kan er namelijk toe leiden dat men de risicofactoren en bijbehorende metingen onderschat. Huisartsen houden in de dagelijkse praktijk bij de beoordeling van hun patiënten ook rekening met de aan hen bekende, bij de patiënt aanwezige maar niet geregistreerde risicofactoren. De door ons gevonden prevalentie van roken als risicofactor – die lager is dan de bekende prevalentie van roken in Nederland – is een goed voorbeeld van de problemen die zich kunnen voordoen wanneer men een individueel patiëntrisicoprofiel louter en alleen vaststelt op basis van observationele data.29 Voor een deel laat het lagere prevalentiecijfer voor roken zich verklaren uit het feit dat patiënten niet toegeven dat zij roken, voor een ander deel vloeit het ook voort uit het feit dat huisartsen negatieve bevindingen (zoals niet-roken) vaak niet vastleggen in het EPD.30 Onze gegevens laten ook zien dat huisartsen het risicoprofiel van hun patiënten die wel een risicofactor hebben maar nog geen HVZ onvoldoende completeren. Er zijn ons geen andere onderzoeken bekend die gekeken hebben naar het identificeren van risicofactoren in relatie tot het moment van de eerste HVZ-diagnose; onderzoeken die het moment van eerste diagnose evalueren in relatie tot het vastleggen van metingen waarmee het risicoprofiel geschat kan worden zijn ons evenmin bekend. Een onderzoek in een vergelijkbare observationele setting liet zien dat het slecht gesteld is met het monitoren en behandelen van risicofactoren bij patiënten met HVZ.28 Een Nederlands onderzoek in een geselecteerde populatie van patiënten die in aanmerking kwamen voor primaire en secundaire preventie, toonde aan dat er duidelijk sprake was van zowel onvoldoende screening als onderbehandeling van risicofactoren.31 Adequaat risicomanagement kan pas plaatsvinden wanneer men de risicofactoren geïnventariseerd en gemeten heeft. Ons onderzoek laat zien dat onvoldoende aandacht voor zulke metingen – en voor het vastleggen ervan – een belemmering vormt voor effectieve primaire preventie. In ons onderzoek is overgewicht niet meegenomen. Overgewicht, een belaste familieanamnese, onvoldoende beweging en een te grote buikomvang zijn additionele risicofactoren voor HVZ, die pas in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement van 2006 extra aandacht gekregen hebben. In de periode 1999-2003, die wij onderzochten, was deze standaard nog niet verschenen en berekende men het risico op HVZ aan de hand van de Framingham-score. Sinds de verschijning van de standaard gebruikt men voor deze risicoberekening de SCORE-tabel.

Conclusie

Huisartsen lijken zich in de dagelijkse praktijk vooral te richten op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Interventiestrategieën die beogen de primaire preventie van HVZ in de dagelijkse praktijk te bevorderen, zullen zich moeten richten op het bewuster omgaan van huisartsen met het in kaart brengen van risicoprofielen bij die patiënten die in aanmerking komen voor primaire preventie,