Passende zorg door aandacht voor seksuele oriëntatie

De aandacht voor sekse-, gender- en seksuele diversiteit in de (eerstelijns)gezondheidszorg wordt steeds groter, onder meer dankzij het Kennisprogramma Gender & Gezondheid van ZonMw en met de activiteiten van de Alliantie Gezondheidszorg op Maat. Hoeveel huisartsen tijdens hun consult geen aandacht besteden aan sekse-, gender- en seksuele diversiteit is niet bekend. Wel is de relevantie van diversiteitsspecifieke gezondheidszorg aangetoond.12 Ongelijke behandeling van bijvoorbeeld mannen en vrouwen kan leiden tot gelijke gezondheidskansen, en ze verbetert de medische zorg aan mannen en vrouwen.1

Waarom oog voor seksuele diversiteit?

‘Elke dag zit de wachtkamer van de dokter vol met mensen: mannen, vrouwen, homo’s, lesbiennes, hetero’s, bi’s, trans-genders, interseksepersonen, aseksuelen… Allemaal hebben ze recht op zorg die bij hen past, maar door onwetendheid, schaamte en verkeerde aannames krijgen ze die niet altijd.’ Aldus de campagnewebsite komteenmensbijdedokter.nl van de Alliantie Gezondheidszorg op Maat. Het ontbreken van passende zorg komt doordat in gezondheidsonderzoek nauwelijks onderscheid wordt gemaakt tussen hetero- en homoseksuele proefpersonen. Dat leidt tot een heteronormatief perspectief.3 Lesbische, homoseksuele en biseksuele (LHB) personen verschillen echter ten opzichte van heteroseksuele personen op een aantal uitkomstmaten in de geestelijke en lichamelijke gezondheidszorg.45 Ze kampen met wat wel minderheidsstress wordt genoemd, wat komt doordat ze van een bepaalde sociaal-maatschappelijke norm afwijken. LHB-personen met minderheidsstress hebben door negatieve reacties van andere mensen een geïnternaliseerde homonegativiteit ontwikkeld.5 Nederlands onderzoek is ons niet bekend, maar in de Verenigde Staten zegt 6% van een representatieve groep artsen zich niet comfortabel te voelen wanneer ze een LHB-persoon behandelen.6 In Groot-Brittannië hoorde 24% van de gezondheidswerkers in de voorafgaande 5 jaar negatieve opmerkingen over LHB-personen.7

Het ontbreekt veel (eerstelijns)zorgverleners aan kennis over de (ervaren) gezondheidsverschillen en de factoren die deze veroorzaken.89 Daardoor missen ze soms essentiële signalen en bieden ze minder passende zorg. Inzicht in de barrières die LHB-personen ervaren, onder andere de attitude van artsen, is essentieel voor het verbeteren van hun gezondheid.10 Ook de patiënt zelf is zich niet altijd bewust van de invloed van bestaande normen.

Seksuele oriëntatie en gezondheidsproblemen

Sommige gezondheidsproblemen komen vaker voor bij LHB-personen. Die zien we het duidelijkst bij LHB-jongeren. Van de LHB-scholieren beoordeelt 68% de eigen gezondheid positief, terwijl heteroseksuele scholieren met 86% een stuk hoger scoren.11 LHB-scholieren hebben relatief vaak last van psychosomatische klachten.4 LHB-jongeren doen ruim 4 keer vaker een suïcidepoging dan heteroseksuele jongeren.45 Het uitkomen voor de seksuele identiteit verloopt niet altijd vanzelfsprekend goed.12

Ook onder de volwassen bevolking zien we opvallende verschillen in gezondheidsindicatoren. De belangrijkste daarvan zijn samengevat in de [tabel].1317 Vergeleken met heteroseksuele personen zijn LHB-personen vaker psychisch ongezond en depressief, doen ze vaker een suïcidepoging en hebben ze vaker een (seksuele) geweldservaring. Biseksuele vrouwen hebben meer dan heteroseksuele vrouwen een seksueel probleem, gebruiken vaker overmatig alcohol en bezoeken vaker een psycholoog.1316 De meeste problemen komen meer voor bij biseksuele personen.17

Daarnaast hebben homoseksuele en biseksuele mannen vaker dan heteroseksuele mannen een soa, waaronder hiv.17 Toch wordt preventie van hiv-overdracht door verstrekking van PrEP via de huisarts niet ondersteund door de LHV.18 Lesbische vrouwen hebben een verhoogd risico op het krijgen van baarmoederhalskanker omdat ze minder vaak deelnemen aan bevolkingsonderzoek, terwijl verspreiding van het humaan papillomavirus (HPV) onder lesbische vrouwen – ongeacht of ze ooit seks hebben gehad met een man – evenveel voorkomt.1920 Ook hebben lesbische vrouwen een verhoogd risico op eierstokkanker omdat ze minder vaak dan heteroseksuele vrouwen de pil gebruiken, zwanger zijn en borstvoeding geven.21 In een systematisch literatuuroverzicht van ervaringen met kankerzorg kwam naar voren dat LHB-personen ervaring hebben met en angst hebben voor homofobie, negatief gedrag van artsen en heteronormativiteit, en onvervulde behoeften hebben aan LHB-specifieke informatie.2223

Campagne van Alliantie Gezondheidszorg op Maat: www.komteenmensbijdedokter.nl.

Diversiteitssensitief werken

Diversiteitssensitieve zorg is passende, persoonsgerichte zorg op basis van specifieke kenmerken van de patiënt, zoals cultuur, gender, leeftijd of seksuele oriëntatie. Bedenk dat het erom gaat alleen verschil te maken wanneer dat relevant is. Ook specifieke kenmerken van de huisarts kunnen van invloed zijn op onder andere de gespreksonderwerpen, de communicatiestijl, de non-verbale communicatie en de lengte van het consult.24 Wanneer de huisarts bijvoorbeeld laat blijken positief te staan tegenover LHB-personen, hen niet veroordeelt en respect toont, zullen patiënten meer geneigd zijn om open te zijn en vertrouwen te hebben.24

Het doel van diversiteitssensitieve zorg is de bestaande gezondheidsverschillen tussen LHB-personen en heteroseksuele personen te verkleinen.25 Een review laat zien dat kennis, attitude en gedrag van studenten en professionals met betrekking tot diversiteitsspecifieke gezondheidszorg na een training op de korte termijn verbeteren.26 Elders zijn richtlijnen verschenen voor huisartsen die handvatten bieden.2728 We geven hieronder enkele praktische adviezen.

1. Ga er niet van uit dat iemand heteroseksueel is. LHB-personen durven niet altijd vanzelf te vertellen over hun seksuele oriëntatie. Dit hangt af van de open en empathische attitude van de gesprekspartner.29 Vraag een nieuwe patiënt of een patiënt die u nog niet goed kent of hij of zij een relatie heeft, samenwoont en/of seksueel contact heeft met een man of vrouw. Niet iedereen die zich aangetrokken voelt tot iemand van hetzelfde geslacht heeft daarmee ook seks of noemt zichzelf homoseksueel of lesbisch.
2. Wanneer u naar seksuele oriëntatie vraagt zal de patiënt dat meestal positief waarderen, mits u ‘inclusieve’ taal gebruikt die niet uitgaat van stereotiepe vooronderstellingen.30 Voorbeelden van inclusieve woorden: ‘ouders’ in plaats van ‘vaders en moeders’ of ‘partner’ in plaats van ‘hij/zij/man/vrouw/echtgenoot/echtgenote’. Bedenk dat LHB-personen kunnen trouwen en kinderen kunnen wensen of hebben. Stereotiepe vooronderstellingen zijn bijvoorbeeld dat alle homoseksuele mannen anale seks zouden wensen of hebben, dat lesbische vrouwen nooit vaginale penetratie zouden wensen of hebben, of alleen maar seks hebben gehad met een vrouw. Of dat biseksuele personen niet zouden kunnen kiezen voor een hetero- of homoseksuele oriëntatie. Wees open en vraag de patiënt om hulp. Zeg bijvoorbeeld: ‘Ik ben niet bekend met de LHB-gemeenschap, dus corrigeer me alsjeblieft als ik niet de juiste vragen stel.’
3. Vraag bij onderwerpen die zijn gerelateerd aan seksuele gezondheid (soa, anticonceptie, seksuele problemen, seksueel misbruik) naar seksueel gedrag en niet naar identiteit. Vraag dus: ‘Voel je je aangetrokken tot of heb je seks met een vrouw en/of man?’ En niet: ‘Ben je lesbisch, homo- of biseksueel?’ Niet iedereen identificeert zich met een bepaald label. Heteroseksuele mannen kunnen seks hebben met mannen, lesbische vrouwen hebben wellicht seksueel contact (gehad) met mannen. Informeer bij lesbische vrouwen of ze weten dat ook zij risico lopen op baarmoederhalskanker, ook als ze nooit gemeenschap met een man hebben gehad.31 Wees bij mannen die seks hebben met mannen proactief bij het bespreken van preventie met PrEP en hepatitis B-vaccin (geïndiceerde en zorggerelateerde individuele preventie).
4. Denk bij depressieve klachten, suïcidale uitingen en verslavingsproblematiek ook aan minderheidsstress als mogelijke oorzaak. Dat wil zeggen dat iemand door veroordeling van en negativiteit over de eigen seksuele oriëntatie klem komt te zetten. Dit komt vooral voor bij jongvolwassenen die na hun coming-out stigmatisering, discriminatie en geweld kunnen meemaken.32 De ervaren negativiteit past de persoon dan toe op zichzelf.
5. Noteer (met toestemming van de patiënt) de seksuele oriëntatie in het dossier of als werkaantekening. Leg uit waarom u dit belangrijk vindt.3334 Vragen naar de seksuele oriëntatie krijgt pas betekenis als de patiënt weet waarom de huisarts ernaar vraagt en als de vraag is ingebed binnen de context van het consult.35 Een notitie in het dossier maakt het mogelijk de gezondheidsproblematiek eventueel te relateren aan de seksuele oriëntatie en helpt om deze patiënt niet heteronormatief te benaderen.
6. Bespreek het thema seksuele diversiteit met het hele huisartsenteam, zodat de praktijk op eenzelfde manier aan een LHB-positieve houding kan werken. LHB-personen zijn namelijk minder tevreden over hun huisarts dan heteroseksuele personen (respectievelijk 13% en 8%), voelen zich vaker onbegrepen (17% en 8%) en geven vaker aan dat ze te maken hebben met discriminatie door of vooroordelen van huisartsen (28% en 9%).36 Gebruik in de spreek- of wachtkamer ook posters en folders over onderwerpen rond sekse-, gender- en seksuele diversiteit.27
7. Maak in opleiding en scholing gebruik van LHB-casuïstiek. Onderzoek laat zien dat specifieke scholing over diversiteit zin heeft.25 Deze verbetert zowel de kennis, attitude als de vaardigheden met betrekking tot LHB-specifieke gezondheidsproblemen. Diversiteitssensitieve aspecten kunnen een plek krijgen in scholing over persoonsgerichte zorg en gezamenlijke besluitvorming, mits ook LHB-casuïstiek een plaats krijgt. Daarnaast draagt het persoonlijke contact met LHB-personen of het leren van LHB-rolmodellen in de gezondheidszorg bij aan het verminderen van vooroordelen.37 In Nederland maakt de artsengroep Roze in Wit zich hiervoor sterk.

Conclusie

Rekening houden met diversiteit in seksuele oriëntatie betekent dat huisartsen biologische, psychische en sociale aspecten meenemen in de anamnese, diagnose en behandeling, die recht doen aan de specifieke seksuele oriëntatie van de patiënt. Dankzij passende en niet-veroordelende zorg kunnen de gezondheidsverschillen tussen heteroseksuele en LHB-personen afnemen. Belangrijk zijn daarbij thema’s als geestelijke gezondheid (depressie en suïcidaliteit), risicogedrag (overmatig alcohol- en drugsgebruik, verhoogd soa- en hiv-risico) en preventie (screening van HPV, verstrekking van PrEP en hepatitis B-vaccinatie).

* Gemeten met 5 vragen van de Mental Health Inventory.† De betreffende groep verschilt significant van de heteroseksuele groep (p < 0,05).** In de brondata werd geen onderscheid gemaakt tussen homo/lesbisch en biseksueel.