Achtergrond Patiënten met diabetes hebben behoefte aan voorlichting over hun dieet en hun behandeling en controles. Praktijkverpleegkundigen geven in veel gezondheidszorgsystemen deze voorlichting. Het effect op de kwaliteit van zorg van gespecialiseerde verpleegkundigen in vergelijking met de gebruikelijke zorg is echter niet duidelijk. Zoekstrategie en selectiecriteria. Standaardstrategie in Cochrane Library, Medline en Embase. Gezocht werd naar RCT's en gecontroleerde onderzoeken waarbij de zorg van een gespecialiseerde diabetesverpleegkundige werd vergeleken met gebruikelijke zorg voor diabetespatiënten (type 1 en 2). Uitkomstmaten De belangrijkste uitkomstmaten waren HbA1c, kortetermijncomplicaties als hypoglykemie en ketoacidose en langetermijncomplicaties als nefro-, neuro- en retinopathie. Resultaten De reviewers sloten 6 onderzoeken in, waarin in totaal 1382 patiënten gedurende 6-12 maanden werden vervolgd. Van één van de onderzoeken was slechts het abstract beschikbaar. Het aantal ingesloten patiënten per onderzoek varieerde van 73 tot 585. Vanwege de heterogeniteit van de onderzoeken kon geen meta-analyse worden uitgevoerd. Zo betroffen twee onderzoeken alleen de zorg voor adolescenten die insuline gebruikten. Bij de 4 andere onderzoeken was er een gemengde populatie van diabetespatiënten type 1 en 2 (gemiddelde leeftijd tussen 45 en 61 jaar). Slechts één onderzoek liet een significante reductie van HbA1c zien over een periode van een halfjaar.1 Bij onderzoeken over 12 maanden werden geen significante verschillen gevonden. Ook waren er geen verschillen ten aanzien van kwaliteit van leven, het voorkomen van hypoglykemieën, van hyperglykemische incidenten en van ziekenhuisopnamen. Conclusie De methodologie van veel van de onderzoeken liet te wensen over. De effectiviteit wordt beïnvloed door de termijn waarover de follow-up plaatsvindt, de duur van de verpleegkundige interventie en de aanwezigheid van diabeteseducatie en gedragsinterventies. Door de beperkte kwaliteit van de geselecteerde onderzoeken is de effectiviteit van de diabetesverpleegkundige nog niet vast te stellen.
Commentaar
Zo op het oog verschillen de gegevens uit de Cochrane-review nogal van ons eigen onderzoek (pagina 15). Wij vonden weliswaar geen verschil in gezondheidsparameters en een klinisch relevante verbetering van het HbA1c in beide groepen, maar het aantal slecht gereguleerde diabetespatiënten nam in de interventiegroep wel sterk af. De patiënten in de interventiegroep waren ook meer tevreden over de educatie en de voorlichting. Bovendien gaat het bij onderzoek naar effecten van de praktijkverpleegkundige volgens ons niet alleen om het bewijs dat hun zorg beter is, maar vooral om het bewijs dat hun zorg ten minste gelijkwaardig is aan de huidige zorg. Waarschijnlijk hebben de reviewers ondanks hun uitgebreide zoekstrategie meer onderzoeken naar het effect van praktijkverpleegkundigen gemist. Ze misten in ieder geval een voorloper van ons onderzoek.2 Uit dat onderzoek bleek dat de inzet van de diabetesverpleegkundige in de zorg voor voormalig poliklinisch behandelde patiënten met diabetes type 2 resulteert in een betere glykemische instelling, terwijl de kwaliteitsindicatoren vergelijkbaar waren. Ook Frich et al. deden een systematische review naar het effect van praktijkverpleegkundigen.3 Zij namen 7 gerandomiseerde onderzoeken op met in totaal 1465 patiënten. Opvallend is dat beide reviews slechts twee onderzoeken delen. Vergelijking van onderzoeken naar praktijkondersteuning is zelfs in Nederland al moeilijk, omdat de context (individueel en interprofessioneel niveau, en organisatie) waarin deze plaatsvinden, aanzienlijk kan verschillen.4 Juist vanwege de verschillen in de onderzoeken die in de reviews zijn opgenomen, moeten we de resultaten dan ook met enige terughoudendheid bezien. Hoewel de reviews geen eenduidige verbetering van de klinische uitkomsten laten zien, denken wij dat, bij adequate condities, de inzet van gespecialiseerde (praktijk)verpleegkundigen op termijn de kwaliteit van zorg wel degelijk zal verbeteren. Die inzet gaat namelijk gepaard met meer aandacht voor de klinische competentie van de huisarts, interprofessionele samenwerking en organisatorische aanpassingen in de praktijkvoering. Voorts is die verwachting mede gebaseerd op de bevordering en waardering van de actieve participatie ( empowerment) van de patiënt. Want die moet zich tenslotte de rest van zijn leven houden aan leefstijladviezen en medicatie gebruiken.5 De inzet van de gespecialiseerde (praktijk) verpleegkundige houdt volgens ons de kwaliteit van de zorg op peil, leidt tot een afname van de werklast van de huisarts en tegelijkertijd tot meer tevredenheid van de patiënt. George Beusmans, Harry Crebolder, Bert Vrijhoef
Literatuur
- 1.↲Thompson DM, Kozak SE, Sheps S. Insulin adjustment by a diabetes nurse educator improves glucose control in insulin-requiring diabetes patients: a randomised trial. Can Med Assoc J 1999;161:959-2.
- 2.↲Frich LMH. Nursing interventions for patients with chronic conditions. J Adv Nurs 2003;44:137-53.
- 3.↲Vrijhoef HJM, Diederiks JPM, Spreeuwenberg C, Wolffenbuttel BHR. Substituion model with central role for nurse specialist is justified in the care for stable type 2 diabetic outpatients. J Adv Nursing 2001;36:546-55.
- 4.↲Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225-30.
- 5.↲Renders C, Valk G, Van de Poll-Franse L, Schellevis F, Van Eijk J, Van der Wal G. De effectiviteit van een kwaliteitsbevorderingsprogramma op de zorg voor diabetespatiënten in de eerste lijn. Huisarts Wet 2002;45:512-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
