Praktijk

Preventie en huisartsgeneeskunde: over dromen en daden, en praktische bezwaren

Gepubliceerd
7 oktober 2016
Esther van Osselen, Ron Helsloot, Ger van der Werf, Emma van Zalinge
Dit is deel 9 van de serie Geschiedenis van de huisartsgeneeskunde. Deze serie is ontwikkeld door de NHG-Werkgroep Geschiedenis Huisartsgeneeskunde en werd geschreven door Esther van Osselen, huisarts en wetenschapsjournalist. De werkgroep bestaat uit: prof.dr. E. Schadé (voorzitter), R.S.M. Helsloot (secretaris), M.J.J. Bergevoet, prof.dr. H.F.J.M. Crebolder, dr. J.A.M van Eijck, dr. F.J. Meijman, prof.dr. C. van Weel, dr. G.Th. van der Werf en dr. E.A.B. van Zalinge. Corresponderende leden: dr. B.J.M. Aulbers, prof.dr. H.J. Dokter, prof.dr. J. Heyrman, S.F.J. Kleijkers, H. Pellicaan en dr. H. Vink.
Al vóór het ‘officiële’ begin van de moderne huisartsgeneeskunde hielden huisartsen in Nederland zich bezig met preventie. Wel was er vaak discussie over: curatief ingestelde dokters liepen er niet altijd warm voor. Ook waren er twijfels over de effectiviteit en zeker tot in de jaren negentig waren veel praktijken organisatorisch niet toegerust op programmatische preventie. Maar tegenwoordig is preventie een vast onderdeel van de praktijkvoering en een belangrijk (neven)doel in veel NHG-Standaarden. Als ergens in de geschiedenis van de huisartsgeneeskunde de koopman en de dominee de degens kruisten, is het wel op het vlak van preventie.

Beschaafde en beschavende adviezen

In de negentiende eeuw hoorde preventie bij het werk van de arts, al was het maar in de vorm van (omzichtige) adviezen aan welgestelde patiënten. De arts had weliswaar aanzien, maar bevond zich in een ondergeschikte positie tegenover zijn clientèle. Diplomatiek optreden van medicinae doctores was vereist:
‘Als de term “huisarts” al werd gebruikt, dan duidde deze niet zozeer op een specifiek beroep als wel op de bijzondere relatie die een doctor met een beter gesitueerde familie onderhield. Een doctor was “huisarts” van deze of gene politicus of koopman, omdat hij bij laatstgenoemde thuis werd ontvangen en daar – meer als beschaafd man dan als arts – in vertrouwen werd genomen en om adviezen werd gevraagd.’1
Hoe anders was dit onder de armen, die leden
Uitgevoerd - JH aan pokken, tyfus en cholera. Volgens de gegoede burgerij het gevolg van een onzedelijke levenswandel, gekenmerkt door ‘overmatig alcoholgebruik, een zittende levenswijze, in bed lezen en nachtbraken, het toelaten van sterke hartstochten, overspel en masturbatie’.1 De armenarts moest niet alleen genezen, maar de arme ook deugd en plichtsgevoel bijbrengen.
Dankzij de snelle groei van natuurwetenschappelijke kennis en de toepassing daarvan door idealistische jonge artsen – de hygiënisten – verschoof in de tweede helft van de negentiende eeuw de aandacht van het individu naar de leefomgeving.123 Betere hygiëne moest de vicieuze cirkel van armoede en ziekte doorbreken. De hygiënisten gebruikten epidemiologische technieken om verschillen in sterfte op te sporen en de oorzaken te achterhalen.1

Consultatiebureaus: idealisme en verzet

Achteraf gezien waren de hygiënisten en de armendokters eerder voorlopers van de sociale geneeskunde dan huisartsen avant la lettre. De spanning tussen het populatiedenken van sociaal geneeskundigen en het individuele perspectief van de huisarts zou nog vaak terugkeren.
Bovendien gaf de sterftedaling die optrad na de verbeteringen in riolering, drinkwatervoorziening en afvalverwerking – en rond 1900 ook de invoering van arbeidswetten die de werkomstandigheden verbeterden – de hygiënisten en hun erfgenamen de wind in de rug, zoals tot uitdrukking kwam in de Wet op de besmettelijke ziekten van 1872. Preventieve initiatieven floreerden, zoals te zien aan de oprichting van kruisverenigingen en consultatiebureaus. Met steun van vermogende particulieren en kerken richtten artsen als Jacobus Penn (1821-1890), geneeskundig inspecteur van de provincie Noord-Holland, in 1875 het Witte Kruis op. Doel van deze en latere kruisverenigingen was, naar analogie van het net iets eerder opgerichte Rode Kruis voor oorlogsslachtoffers, preventie van ziekten, gezondheidsvoorlichting en verbetering van de openbare hygiëne.4 Kruisverenigingen richtten zich aanvankelijk op het terugdringen van zuigelingensterfte, tuberculose en malaria, later ook op astma, kanker, geslachtsziekten, reuma en diabetes.56 Voor al deze aandoeningen kwamen er consultatiebureaus. In het verzuilde Nederland volgden na het Witte Kruis vanzelfsprekend allerlei kleuren kruisen – Groen, Wit-Geel, Oranje-Groen.
Het eerste consultatiebureau voor zuigelingen werd in 1901 opgericht door de algemeen practicus Plantenga in Den Haag.678 Voor Plantenga werd dit het begin van een carrière als kinderarts.6 Dat is kenmerkend voor de fragmentatie van de preventieve geneeskunde en het drukke grensverkeer tussen de algemeen practici en de jonge specialismen aan het begin van de twintigste eeuw. Preventie werd door liefhebbers vanuit allerlei verschillende specialismen bestudeerd en toegepast. Een algemene lijn ontbrak.6910
Tussen 1900 en 1930 werden vooral op het platteland steeds meer huisartsen ingeschakeld voor de consultatiebureaus, geregeld tegen wil en dank.6 Hardenberg, huisarts in Stadskanaal, stelde zich ertegen teweer. Preventie was volgens hem een overheidstaak, curatie en preventie gingen niet goed samen. Bovendien ging het niet aan ‘de zoowel met administratief als met ander werk reeds zoo overbelaste huisartsen nog meer (gratis te verrichten) werk op de schouders te leggen’.1112 Al deze argumenten zouden nog vaak terugkomen, maar verhinderden niet dat in 1953 bijna de helft van de consultatiebureaus door huisartsen werd geleid.13 Zij vaccineerden tegen pokken, difterie, kinkhoest, tetanus, tuberculose en roodvonk, signaleerden rachitis en volgden de groei en ontwikkeling van de zuigelingen. Ook Van Wiechen, de man achter het schema voor de ontwikkeling van zuigelingen dat vanaf de jaren zestig op consultatiebureaus gebruikt werd, was huisarts.6 Wel bleven ze mopperen over de beloning.14
In de jaren zeventig raakten de huisartsen hun rol op de consultatiebureaus weer kwijt. Het NHG verzette zich daartegen. Jeugdartsen focusten te veel ‘op afwijkingen van de norm die bij vergelijking van grote groepen betekenis lijken te hebben’:
‘Dat betekent evenwel dat onnodige onrust kan worden gewekt, dat onnodig onderzoek kan worden gedaan, en dat aldus de eerste stap op de weg van medicalisering kan worden gezet.’15
Het verzet was vergeefs, het animo bij huisartsen bleek op termijn gering, mede door de povere honorering. Inmiddels zijn de meeste consultatiebureaus geïntegreerd in GGD’en of thuiszorgorganisaties.

Van Woudschoten naar anticiperende geneeskunde

Maar zover was het nog niet in de eerste jaren na de Tweede Wereldoorlog. De huisartsgeneeskunde bevond zich in een crisis, maar het geloof in preventie was groot, vooral buiten de huisartsgeneeskunde. Volgens ambtelijk arts D. de Vries was preventie de oplossing van de hoge werkdruk van huisartsen:
‘In de laatste decennia is gebleken o.a. uit de sterke daling der zuigelingensterfte, hoe belangrijk de resultaten van dit werk kunnen zijn en hoeveel inefficiënt medisch werk daarmede kan worden uitgespaard. (…) Maar waarom dan dit periodieke onderzoek en deze sterk opvoedende persoonlijke voorlichting niet uitgestrekt over de gehele bevolking?’16
De Vries rekende voor dat alle Nederlanders elke twee à drie jaar een preventief onderzoek konden ondergaan, indien huisartsen bereid waren daarvoor wekelijks vijf uur spreekuurtijd in te ruimen. In een kwartier per patiënt konden diabetes, tuberculose, kanker, hypertensie, oogafwijkingen en orthopedische problemen vroegtijdig worden ontdekt. De Vries kreeg er de handen niet voor op elkaar. Eerst moesten huisartsen het met zichzelf eens worden over de reikwijdte van hun taak.
Huygen formuleerde als eerste een huisartsgeneeskundige visie op preventie, onder meer na het eerste NHG-Congres over preventie, dat van 1965.171819202122 Hij vond dat de huisarts bij uitstek bedreigingen van de gezondheid kon signaleren, vooral ook door diens bijzondere relatie met de huismoeder:
‘Wij zien haar tijdens zwangerschap en bij de bevalling, op het zuigelingen- en het kleuterbureau. Wij zien haar juist op de gevoelige momenten (...). Juist op deze momenten zal zij openstaan voor raad, zal zijzelf naar oplossingen zoeken.’22
De huisarts waakte over de gezondheid van zijn praktijkpopulatie:
‘Dit heeft belangrijke consequenties voor ons gedrag in het verkeer, onze rook-, eet- en drinkgewoonten en voor ons eigen medicamentengebruik! Het veranderen van eigen gewoonten is geen eenvoudige zaak.’22
Zo lijken we terug bij de raadgever uit de negentiende eeuw. Toch was er ook iets nieuws: een gelijkwaardige arts-patiëntrelatie:
‘Er moet hiervoor sprake zijn van een persoonlijke relatie, een werkelijke communicatie en geen eenrichtingsverkeer (…). Wanneer wij eerlijk en reëel zijn, zullen velen van ons moeten bekennen dat hieraan in de dagelijkse praktijk dikwijls veel ontbreekt. Zo zullen wij onze neiging tot paternalisering moeten bedwingen en trachten af te leren.’22
In het spanningsveld tussen collectieve en individuele preventie koos Huygen voor het individu. Hij verwachtte weinig van ‘ongerichte massaonderzoekingen’.
Waar Huygen een vroege huisartsgeneeskundige visie op preventie formuleerde, onderzochten andere founding fathers van de huisartsgeneeskunde praktische methoden. Zo nodigde Ten Cate in zijn Wassenaarse praktijk in de jaren zestig ruim 400 patiënten van 40-65 jaar uit voor een ‘periodiek geneeskundig onderzoek’.23 Ook de Stolwijkse huisarts Van den Dool onderzocht zijn praktijkpopulatie en kwam tot de conclusie – net als Huygen – dat ongericht bevolkingsonderzoek niet goed past in de huisartsenpraktijk. Wel pleitte hij voor het identificeren van individuen met een verhoogd risico, om persoonsgericht preventieve maatregelen te kunnen treffen. Van den Dool noemde deze surveillance van risicogroepen ‘anticiperende geneeskunde’, een term die in de jaren zeventig en tachtig nog veel gehoord zou worden.2425 Andere termen die voor het eerst opdoken in de jaren zestig waren ‘fout-positief’, ‘fout-negatief’, ‘primaire preventie’ en ‘secundaire preventie’.26
Onderzoeken zoals die van Ten Cate en Van den Dool onthulden ook de schaduwzijden van preventie. Neem de drie maligniteiten die Van den Dool ontdekte: de maagkankers bleken inoperabel en de patiënte met het coloncarcinoom had al uitzaaiingen. Een ander nadeel was de ongerustheid bij de patiënt, die bijvoorbeeld tijdens het wachten op de uitslag kon optreden.2425 Men vroeg zich af of dit niet een vorm van medicalisering was die meer kwaad dan goed deed:
‘Vondsten moesten ook curabel zijn: het ging er niet om iets afwijkends te vinden, het ging erom dat de mensen geholpen werden.’26
Dit debat beperkte zich niet tot Nederland. De WHO publiceerde in 1968 het rapport van Wilson en Jungner met tien criteria waaraan screening moest voldoen.27 Deze criteria worden nog altijd gebruikt.

Tegengas

Van openlijk verzet tegen anticiperende geneeskunde was begin jaren zeventig nog geen sprake, maar dat zou veranderen. Van den Dools anticiperende geneeskunde bestond uit 26 onderzoeken van de wieg tot het graf, inclusief een X-thorax ongeveer elke tien jaar, peak-flowmetingen en spirometrie, periodieke ECG’s en screening op bacteriurie, glucosurie en urinezuur.28 Zolang dit soort voorstellen beperkt bleven tot de kolommen van Huisarts en Wetenschap riepen ze weinig weerstand op.5 Maar er kwam tegengas toen de LHV in 1977 dit schema overnam in een nieuw Takenpakket van de huisarts.29 Herman van Aalderen, hoogleraar aan de VU, en André Knottnerus stelden dat de huisartsgeneeskunde theoretisch en praktisch niet klaar was voor systematische preventie. Theoretisch niet omdat de anticiperende geneeskunde ‘haar positieve waarde ten dele nog niet heeft bewezen’ en ‘het gevaar in zich bergt dat de arts te veel het leven van de individuele patiënt gaat bepalen’. Ongevraagde adviezen van de huisarts pasten niet bij de kern van het Methodisch Werken: aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt.30 En praktisch niet omdat de organisatie en financiering van de praktijken – vaak nog solopraktijken zonder assistentie – er niet op afgestemd was. Wel erkenden Van Aalderen en Knottnerus de unieke positie van huisartsen: zij konden zorgen voor een ‘minder anonieme, technische benadering van beroepsblind, ongebreideld doorzoeken dan in de speciale massagerichte screeningsinstituten volgens Amerikaans model’.31
Het is geen onbetekenend detail dat dit verzet kwam van de nog jonge academische huisartsgeneeskunde. De reactie van Van Aalderen en Knottnerus weerspiegelde niet alleen de huiver voor medicalisering maar ook de wens het handelen van de huisarts wetenschappelijk te funderen. In de jaren zeventig en tachtig vond men de wetenschappelijke basis voor preventie te mager. Zo beschreef de Nijmeegse hoogleraar Chris van Weel in zijn inleiding van het NHG-Congres over preventie van 1986 vooral welke onderdelen van Van den Dools schema moesten afvallen omdat ze niets opleverden. Geen wetenschappelijke basis was er bijvoorbeeld voor screening op diabetes, CARA (zoals astma en COPD destijds heetten), prostaatcarcinoom, longkanker, routine-ECG’s, oogdrukmetingen en Mantoux-tests.32

Preventieparadox

Het nut van preventie werd vanaf de jaren zestig vooral beargumenteerd op basis van epidemiologische onderzoek op populatieniveau, zoals de Framingham Study: etiologische studies die het verband aantoonden tussen risicofactoren en ziekten.33 Het was echter nog niet bewezen dat beïnvloeding van die risicofactoren zou leiden tot gezondheidswinst voor de individuele patiënt.34
De Britse epidemioloog Geoffrey Rose vatte in 1981 het dilemma tussen collectieve en individuele preventie samen in zijn concept van de ‘preventieparadox’.35 Rose rekende voor dat het verlagen van een licht verhoogd risico bij veel mensen voor de maatschappij het meeste effect heeft. Voor het individu geldt het omgekeerde: als de kans op ziekte klein is, is er weinig persoonlijke winst te verwachten van inspanningen om dat risico verder te verlagen. Voor het individu is juist het verlagen van een zeer hoog persoonlijk risico aantrekkelijk, maar omdat er veel minder mensen zijn met een sterk verhoogd risico valt de maatschappelijke winst daarvan tegen. In dit dilemma kiest Rose zelf voor de strategie die het meeste effect heeft voor de bevolking als geheel – op voorwaarde dat de gekozen interventies veilig en werkzaam zijn.3435
Nederlandse huisartsen, ook de voorstanders van programmatische preventie, stelden in meerderheid juist het individuele belang centraal. De Maastrichtse hoogleraar huisartsgeneeskunde Van Ree stelde in 1990 dat een huisarts met voldoende zekerheid tegen zijn patiënt moet kunnen zeggen ‘dat de vaak niet geringe preventieve inspanningen die hij zich moet getroosten, voor hem zeker de moeite waard zullen zijn’. Daarvoor was dus selectie van hoogrisicopatiënten nodig.36 Van Veen, een andere preventieprotagonist, schreef in dezelfde jaren: ‘Individuele preventie heeft haar rechtvaardiging niet te zoeken in een grote bijdrage aan de volksgezondheid.’37

Weinig draagvlak, toch screening

In de jaren tachtig ging de discussie over de vraag hoe die hoogrisicostrategie moest worden toegepast. Mochten gezonde mensen wel ongevraagd benaderd worden? De Gezondheidsraad pleitte voor het opsporen van hypertensie door elke drie jaar bij alle patiënten de tensie te meten.3839 In verscheidene regio’s experimenteerde men met actieve screening. Voorbeelden zijn het Nijmeegs Interventieproject (NIP, 1976-1979), het Leidse project Risicofactoren opsporing hart- en vaatziekten (RIFOH, 1982-1986) en, opnieuw in Nijmegen, het PreTensieproject (1988-1990, in samenwerking met de GGD’en).40
Duidelijk werd dat huisartsen patiënten met hoge bloeddruk of cholesterol prima konden opsporen, mits financiering, assistentie en praktijkorganisatie goed waren geregeld. Het Basistakenpakket noemde in 1983 preventie als een van de taken van de huisarts, maar pas later volgden de randvoorwaarden.4142 Het draagvlak onder huisartsen was mager, tijdens het NHG-Congres van 1986 stemde 56% tegen ‘het op eigen initiatief en systematisch benaderen van patiënten door de huisarts’.543 Als ‘bijwerkingen’ van preventie werden onder andere genoemd: het ‘vrijbriefeffect’ (de test is goed, dus ik ben gezond, dus ik mag doorgaan met mijn ongezonde leefwijze), de onterechte geruststelling en de onterechte verontrusting. Wanneer was effectieve preventie dan wel mogelijk? NIVEL-onderzoeker Wienke Boerma formuleerde op dat congres de voorwaarden. Ja, mits de meerwaarde is aangetoond: er moet een wetenschappelijk fundament zijn, de patiënt moet de interventies acceptabel vinden en mee willen doen, en de (huis)arts moet ertoe bereid en in staat zijn.43 Deze criteria zou het NHG vervolgens ook hanteren.4044
Ondanks alle bezwaren begonnen huisartsen in de jaren negentig griepvaccinatie en cervixscreening voor hun rekening te nemen. De Haagse huisarts Vos beschrijft welke factoren hierbij een rol speelden.45 Er was druk van buiten: staatssecretaris Simons vroeg begin jaren negentig onder andere NHG en LHV de mogelijkheden van programmatische preventie uit te werken ten behoeve van de Nota Preventiebeleid.46 Er dreigde concurrentie. En uiteindelijk kwam er geld. Dat gaf de doorslag.45 Ton Drenthen, sinds 1986 beleidsmedewerker preventie bij het NHG, vertelt hoe de LHV in Den Haag een vergoeding van tien gulden per vaccinatie veilig stelde en vervolgens de tegenstanders binnen de beroepsgroep overhaalde om in te stemmen met een pilot van één jaar. Daarmee was de zaak beklonken. Toen een huisarts het waagde bij de evaluatie van de pilot hardop te betwijfelen of de influenzavaccinatie wel tot het takenpakket hoorde, snoerden twee collega’s hem direct de mond: ‘We hebben nog nooit zoveel geld verdiend in een middag, dus hou je mond!’45
Een belangrijk argument om griepvaccinaties en cervixscreening door huisartsen te laten uitvoeren, was dat de opkomst dan beter zou zijn en niet beperkt zou blijven tot de groepen met het meeste geld, de hoogste opleiding en het laagste risico. Een pilotproject rond Nijmegen toonde aan dat de opkomst voor cervixscreening bij huisartsen inderdaad veel beter was dan bij GGD’en.4547 In 1998 begon in duizend huisartsenpraktijken een volgende pilot: Preventie: Maatwerk, hart- en vaatziekten.48 Al gauw werden er bedenkingen geventileerd in Huisarts en Wetenschap. Er ontstond een flinke discussie.4950515253
Het pleit werd in eerste instantie echter niet beslecht op inhoudelijke gronden. De LHV en het ministerie van Volksgezondheid (in die tijd VWS) hadden destijds een conflict over de financiering van praktijkondersteuners.45 Toen de screening op hart- en vaatziekten op het punt stond landelijk ingevoerd te worden, stemde de ledenvergadering van de LHV in 2002 onverwacht tegen deze uitbreiding van het takenpakket zonder bijbehorende financiering.525354

De achterdeur

Preventie verdween daarmee van de agenda, althans bestuurlijk. In relatieve stilte integreerden de richtlijnontwikkelaars van het NHG de bestaande richtlijnen voor cholesterol en hypertensie in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Daarmee werd de geïntegreerde individuele risicoschatting, waarover al decennia was gesproken, standaard beleid.4555 Screening van gezonde mensen bleef taboe, althans voor huisartsen; commerciële partijen zetten de total body scan in de markt.56 Hoewel de Hartstichting, het Diabetesfonds en de Nierstichting pleitten voor screening, bleven de huisartsen verdeeld: 40% was voor, 40% was tegen, de rest wist het niet.57 De NHG-Standaard Het PreventieConsult module Cardiometabool Risico die in 2011 werd gepubliceerd, was expliciet bedoeld als betrouwbaar alternatief voor het bestaande aanbod van zelftests en checks.58 Maar de scepsis en de verdeeldheid die vanaf Woudschoten weerklonken, bleven de kop opsteken.535960
Inhoudelijk gaat het veel voorstanders om gelijke toegang tot preventie. ‘Levensverwachting en kwaliteit van leven zijn ongelijk verdeeld’, zegt de Nijmeegse hoogleraar Pim Assendelft. ‘Preventie is een van de belangrijkste mogelijkheden om sociaal-economische gezondheidsverschillen op te heffen.’ Medicaliserend vindt hij dat niet:
‘Voor het Preventieconsult hoeven mensen alleen een vragenlijst in te vullen. Ik weet niet wat daar medicaliserend aan is. Als we mensen aanspreken op hun eigen verantwoordelijkheid, lijkt mij dat minder medicaliserend dan te wachten tot ze pillen moeten slikken.’61
Niet dat preventie eenvoudig is. Assendelft: ‘Het klopt, leefstijlverandering is weerbarstig.’ Zo zijn we terug bij Huygen, die in de jaren zestig al schreef dat preventie geheel eigen eisen stelt aan de arts-patiëntrelatie:
‘Het gaat immers niet alleen of niet in de eerste plaats om de overdracht van kennis, maar vooral om het teweegbrengen van houdingsveranderingen, het ombuigen van gewoonten. (…) Voor dit alles zal tijd moeten worden vrijgemaakt. Tijd voor het contact met onze patiënten, voor rustige gesprekken, tijd en aandacht voor onze “gezonde” patiënten. Tijd ook voor onszelf, voor bezinning, hetgeen minstens even nodig is als actie.’22

Literatuur

  • 1.Zie ook de NHG-geschiedenissite Mijlpalen, http://ww2.nhgonline.nl/mijlpalen.
  • 2.Houwaart ES. De modernisering van de gezondheidszorg en de geneeskunde in de negentiende eeuw. In: Aulbers BJM, Bremer GJ, redactie. De huisarts van toen: Een historische benadering. Rotterdam: Erasmus Publishing, 1995.
  • 3.Gelder MMHJ, Roeleveld N. Verbetering van de volksgezondheid in Londen in de negentiende eeuw en de waarschijnlijk beperkte rol van het nieuwe rioolstelsel daarin. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2852-6.
  • 4.Van Maanen H. Miasma. Huisarts Wet 2014;57:63.
  • 5.Van ’t Hof SE. Jacobus Penn, ‘Gérant’ van het Tijdschrift 1857-1866. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(11): 656-7.
  • 6.Koopmans B, Korevaar J, Nielen M, Verhaak P, De Jong J, Van Dijk L, Noordman J, Veenhof C, Schellevis F. Preventie kan effectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw aan preventieprogramma’s in de zorg. Overzichtstudies. Utrecht: NIVEL, 2012.
  • 7.De Pree-Geerlings B, De Pree IMM, Bulk-Bunschoten AMW. 1901-2001: 100 jaar artsen op het consultatiebureau voor zuigelingen en peuters. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2461-5.
  • 8.Plantenga BPB. Kindersterfte en zuigelingenklinieken. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46:922-8.
  • 9.Van Lieburg MJ. Een eeuw consultatiebureau in Nederland 1901-2001. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2001.
  • 10.Rigter R. De integratie van preventieve geneeskunde in de gezondheidszorg in Nederland (1890-1940). Gewina 1996;19:313-27.
  • 11.Huët GJ. In memoriam Prof. G. Scheltema. Ned Tijdschr Geneeskd 1951;95:334-6.
  • 12.Hardenberg BA. Consultatiebureaux voor zuigelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1930;74:941-2.
  • 13.Hardenberg BA. Consultatiebureaux. Ned Tijdschr Geneeskd 1930;74:1515.
  • 14.Verloove-Vanhorick SP. Preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen: een wisselwerking. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:677-81.
  • 15.Frijlink CJW. Samenwerking van huisartsen en consultatiebureau-arts. Zuigelingen- en kleuterconsultatiebureau’s. Ned Tijdschr Geneeskd 1953;97:222-5.
  • 16.Van Lisdonk E, Sluis P. Jeugdgezondheidszorg... wiens zorg? Huisarts Wet 1979;22:433-5.
  • 17.De Vries D. Huisarts en preventie. Medisch Contact 1947;2:565-7.
  • 18.Huygen FJA. N.H.G. Quo Vadis? Huisarts Wet 1959;2:187-91.
  • 19.Huygen FJA. N.H.G. Quo Vadis? (2). Huisarts Wet 1959;3:12-4.
  • 20.Huygen FJA. N.H.G. Quo Vadis? (3). Huisarts Wet 1959;3:54-8.
  • 21.Huygen FJA. N.H.G. Quo Vadis? (4). Huisarts Wet 1960;3:135-9.
  • 22.Huygen FJA. Huisarts en preventie: rede bij de opening van het tiende NHG-congres. Huisarts Wet 1965;8:429-32.
  • 23.Huygen FJA. Huisarts en preventie. Huisarts Wet 1967;10:2-5.
  • 24.Ten Cate RA. Resultaten van de eerste ronde van een periodiek geneeskundig onderzoek bij de veertig- tot vijfenzestigjarigen in een huisartspraktijk. Huisarts Wet 1967;10:401-9.
  • 25.Van den Dool CWA. Opsporing van chronische ziekten in de huisartspraktijk; mogelijkheden tot secundaire preventie. Huisarts Wet 1970;13:3-9.
  • 26.Van Weel C. Anticiperende geneeskunde in de praktijk. Een onderzoek in een groepspraktijk naar het opsporen van hypertensie en cervixcarcinoom, alsmede naar de compliantie en iatrogene effecten bij de behandeling van hypertensie [proefschrift]. Rotterdam/Utrecht: Erasmus Universiteit/Huisartsenpers, 1981.
  • 27.Bremer GJ. Hora est: Proefschriften van huisartsen 1900-1995 [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2000.
  • 28.Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: WHO, 1968.
  • 29.Van den Dool CWA. Surveillance van risicogroepen; anticiperende geneeskunde. Huisarts Wet 1970;13:59-62.
  • 30.LHV Commissie Takenpakket. De taken van de huisarts. Medisch Contact 1977;32:765.
  • 31.Van Aalderen HJ. Syllabus methode van hulpverlening in de eerste lijn. Amsterdam: Huisartseninstituut Vrije Universiteit, 1976.
  • 32.Van Aalderen HJ, Knottnerus JA. Is de huisarts in staat preventieve taken op zich te nemen? Huisarts Wet 1978;21:424-7.
  • 33.Van Weel C. Van oude schema’s en nieuwe schoenen, ten geleide. Huisarts Wet 1986; 29(Suppl H&P 10): 2-5.
  • 34.Kannel WB, Wolf PA, Verter J, McNamara P. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: the Framingham study. JAMA 1970;214:301-10.
  • 35.Gunning-Schepers LJ. Dwalingen in de methodologie. V. De preventieparadox: weinigen met hoog risico versus velen met matig risico. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1870-3.
  • 36.Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J 1981;282:1847-51.
  • 37.Van Ree JW. Naar preventie op maat. Huisarts Wet 1990; 33:518-20.
  • 38.Van Veen WA. Veranderende opvattingen en de NHG-Standaard Hypertensie. Huisarts Wet 1991;34(8):361-3.
  • 39.Prins A. Het Advies inzake epidemiologie en preventie van ischemische hartziekten. Huisarts Wet 1985; 28:307.
  • 40.Gezondheidsraad. Advies inzake epidemiologie en preventie van ischemische hartziekten. ‘s-Gravenhage: Staatsdrukkerij, 1984.
  • 41.Interview met Ton Drenthen, 14 maart 2014.
  • 42.Drenthen T, Van den Hoogen JPH. Preventie als aandachtsveld in de huisartspraktijk. Bijblijven 1995; 11(2):6-15.
  • 43.Springer MP, redactie. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht: LHV, 1983 (bijlage bij Medisch Contact, 8 juli 1983).
  • 44.De Vries D. Blijft preventie een pretentie? Impressies van het NHG-jubileumcongres. Huisarts Wet 1987;30:27-9.
  • 45.Verhaak PFM, Bosman JM, Van der Velden J. Preventie: nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.
  • 46.Vos H, Adan I, Schellevis FG, Lagro-Janssen ALM. Prevention in primary care: facilitators and barriers to transform prevention from a random coincidence to a systematic approach. J Eval Clin Pract 2014;20:208-15.
  • 47.Nota Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Kamerstukken II 1992/93 22894, nr 1.
  • 48.Palm BTHM, Kant AC. De organisatie van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker; beter in de huisartspraktijk. Bijblijven 1995/11/2:30-5.
  • 49.De Jongh D, Van Dijk L, Schellevis F. Vroege opsporing en behandeling van mensen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Utrecht: NIVEL, 2007.
  • 50.Boot K, Meijman FJ. Systematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk is niet zinvol. Huisarts Wet 1999;42:341-6. [Naschrift in Huisarts Wet 1999;42:468-9.]
  • 51.Frijling BD, Drenthen AJM, Van Lidth de Jeude CP, Boomsma LJ, Appelman CLM. Systematische preventie van hart- en vaatziekten bij hoog-risicogroepen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1999;42:466-8.
  • 52.Helsloot H, Van der Wouden H. Oogsten [redactioneel]. Huisarts Wet 2011;54:117.
  • 53.Frijling BD, Grol R, Hoes AW, Van Lidth CP. De strijd om de bloeddrukmeting. Medisch Contact 2002;55:889-92.
  • 54.Van der Wouden H. Oude tijden, nieuwe tijden [redactioneel]. Huisarts Wet 2014;57:282.
  • 55.Drenthen T. Expertmeeting over preventie van hart- en vaatziekten. Huisarts Wet 2000;43:194-5.
  • 56.Wiersma Tj, et al. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Huisarts Wet 2006; 49(1 Suppl).
  • 57.Kievits F, Adriaanse MT. Nieuwe rage: de preventieve lichaamsscan. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1700-1.
  • 58.Van der Wouden H. Twee miljoen nieren geproefd. Huisarts Wet 2010;53:183.
  • 59.Dekker JM, Alssema M, Janssen PGH, Van der Paardt M†, Festen CCS, Van Oosterhout MJW, et al. NHG-Standaard Het PreventieConsult module Cardiometabool Risico. Huisarts Wet 2011:54(3):138-55.
  • 60.Blanker MH. Aanpak van het PreventieConsult Cardiometabool risico [commentaar]. Huisarts Wet 2011;54(8):420-1.
  • 61.Blanker MH. Preventieconsult: geen bewijs van effectiviteit [commentaar]. Huisarts Wet 2014;57(6):292.
  • 62.Interview met Pim Assendelft, 3 juni 2014.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen