Prostaatkanker: de praktijk van de huisarts verschilt van die van de uroloog

De auteurs van de opinie adviseren om de PSA-bepaling te herhalen bij een matig verhoogde PSA (in ieder geval < 6,0 ng/ml). Wij vinden echter dat de huidige aanbeveling om bij een PSA ≥ 3 ng/ml door te verwijzen duidelijkheid schept en uniformiteit geeft in het handelen van huisartsen. Een herhaaladvies kan juist voor verwarring zorgen. Slechts 1 op de 5 mannen heeft bij een herhaalbepaling een genormaliseerd PSA.1 Bij het grootste deel van de mannen ontstaat hierdoor dus een onnodige vertraging in de diagnostiek. Als voordeel van het herhaaladvies suggereren de auteurs dat het onnodige spanning bij de patiënt wegneemt en dat het nodeloze verwijzingen voorkomt. Een onderbouwing geven ze echter niet. Het lijkt ons reëler om ervan uit te gaan dat (de meeste) mannen die een verhoogde eerste meting van hun PSA hebben ongerust blijven en toch verdere diagnostiek bij de uroloog wensen.2^,3

Rectaal toucher heeft wel degelijk meerwaarde

Standaard PSA prikken bij een afwijkend rectaal toucher – zoals de auteurs voorstellen – verandert niets aan het beleid bij de huisarts, namelijk doorverwijzen naar de uroloog. Wel zorgt het voor meer nodeloze praktijkcontacten en kan het een onnodige vertraging veroorzaken in de verwijzing. Het is aan de ziekenhuizen om het diagnostisch traject goed in te richten, waarbij we ons afvragen in welke mate de hoogte van het PSA dit traject daadwerkelijk beïnvloedt.

De auteurs suggereren verder dat PSA en niet het rectaal toucher het eerste onderzoek voor vroegopsporingsdoeleinden is. Wij zijn echter van mening dat het rectaal toucher in de spreekkamer van de huisarts wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Huisartsen weten dat ze met het rectaal toucher geen prostaatkanker kunnen uitsluiten en dat ze ook bij een normaal rectaal toucher PSA-bepaling moeten aanvragen als vroegopsporing gewenst is. Het achterwege laten van een rectaal toucher kan er daarentegen wel toe leiden dat we hooggradige tumoren missen.4 Een deel van de mannen met prostaatkanker heeft een normaal PSA, maar wel een afwijkend rectaal toucher. De kans bestaat dat patiënten niet zullen terugkomen voor een rectaal toucher wanneer hun huisarts eerst een PSA prikt. Ook dat kan ertoe leiden dat we klinisch relevante prostaatkankers missen. Het argument dat in algoritmes bij screeningsonderzoeken het omgekeerde gebeurt, geldt niet voor de huisartsenpraktijk.

Prostaatkanker in de familie

De auteurs van de opinie stellen terecht dat de groep BRCA2-dragers klein is. Ze zien meerwaarde in het goed uitvragen van de familiegeschiedenis buiten deze kleine groep, omdat er een duidelijke relatie is tussen de kans op significante prostaatkanker en het aantal hiermee gediagnosticeerde familieleden. In de praktijk blijken patiënten die om screening vragen vaak niet te weten wat het stadium van prostaatkanker bij familieleden is. Deze familieleden zijn meestal patiënt in andere huisartsenpraktijken en de patiënt die tegenover de huisarts zit, weet vaak niet welke soort kanker een familielid heeft, op welke leeftijd die werd gevonden, laat staan welke gleasonscore het betrof. Wij zijn benieuwd wanneer urologen mannen met prostaatkanker van gerichte informatie over hun mannelijke familieleden gaan voorzien, zoals dit vanuit de klinische genetica bij BRCA-genmutatie dragers al wordt gedaan. Overigens is aangetoond dat in families met familiaire prostaatkanker niet intensiever gescreend hoeft te worden dan in de algemene populatie en dat de prognose van familiaire prostaatkanker gelijk is aan die van prostaatkanker die buiten belaste families wordt gevonden.5

Wij delen de mening van de auteurs dat objectieve counseling nodig is en hebben de NHG-Standaard daarop ook ingericht. De beschikbare keuzehulp op Thuisarts.nl (voor patiënten), de NHG-E-learning en een podcast over deze NHG-Standaard (voor huisartsen) kunnen hier ook aan bijdragen.