Praktijk

Relevant huisartsgeneeskundig onderzoek

Gepubliceerd
10 mei 2002

Alledaagse ziekten

Reductie of staken van slaapmedicatie bij individuele patiënten in de huisartspraktijk een serie n=1-onderzoeken

A.C.M. Wegman , , D.A.W.M. van der Windt , , W.A.B. Stalman , , Th.P.G.M. de Vries . Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO Instituut), VU medisch centrum, Amsterdam, Afdeling Huisartsgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam, Afdeling Farmacologie/Farmacotherapie, VU medisch centrum, Amsterdam

Inleiding Slaapmedicatie, met name benzodiazepinen, wordt veelvuldig door de huisarts voorgeschreven. Bijna de helft van de patiënten gebruikt de medicatie langdurig en frequent. Het is echter onduidelijk of benzodiazepinen bij langdurig gebruik nog voldoende effectief zijn. Bovendien kan langdurig of frequent gebruik gepaard gaan met bijwerkingen en leiden tot afhankelijkheid. Methode Bij 15 patiënten uit 6 huisartspraktijken werd door middel van N=1-onderzoek onderzocht of een lagere dosering van temazepam of een placebo even effectief is als de gebruikelijke dosering van temazepam. N=1-onderzoek is een methode waarbij voor elke individuele patiënt kan worden onderzocht of een geneesmiddel voldoende effectief is. Ieder onderzoek duurde maximaal 10 weken (5 behandelingsparen). Elke patiënt ontving per behandelingspaar 1 week temazepam (10 of 20 mg) en 1 week placebo, of 1 week 20 mg en 1 week 10 mg temazepam. Per behandelingspaar werd de volgorde van de twee verschillende behandelingen door randomisatie bepaald. Het onderzoek werd dubbelblind uitgevoerd. De uitkomstmaten waren: tijdsduur tot inslapen, aantal maal 's nachts wakker worden, het aantal uren geslapen, bijwerkingen overdag en tevredenheid over de onderzoeksmedicatie. Resultaat Inmiddels hebben 8 patiënten het onderzoek volledig afgerond. Drie patiënten zijn voortijdig gestopt: 2 vanwege slaapproblemen en 1 vanwege misselijkheid. De eerste resultaten van 6 patiënten leveren uiteenlopende resultaten op. Het verschil in tijdsduur tot inslapen tussen temazepam en placebo varieert van 0 tot 45 minuten ten gunste van temazepam. Definitieve resultaten worden in april gepresenteerd. Beschouwing De N=1-onderzoeken leveren uiteenlopende resultaten op. Het lijkt per individu te verschillen of patiënten (makkelijk) het temazepamgebruik kunnen staken dan wel reduceren.

Hoe kan de huisarts de diagnose bacteriële conjunctivitis stellen?

R.P. Rietveld, H.C.P.M. van Weert, P.J.E. Bindels, G. ter Riet. Academisch Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam

Inleiding Met name mucopurulente secretie en dichtgeplakt zitten van de oogleden worden geassocieerd met een bacteriële conjunctivitis. Indien een rood oog wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie kan behandeling met een antibioticum voordelen bieden. Is aan de hand van klachten, symptomen en onderzoeksbevindingen een bacteriële van een niet-bacteriële conjunctivitis te onderscheiden? Methode In een trial naar de behandeling van infectieuze conjunctivitis worden van iedere patiënt klachten, symptomen en onderzoeksbevindingen gescoord met behulp van een gestandaardiseerd onderzoeksformulier. Hiervan zijn met behulp van logistische regressie de Odds-ratio's voor het bestaan van een bacteriële conjunctivitis berekend. De referentietest is een kweek. Resultaten We analyseerden de gegevens van honderdelf patiënten en berekenden de statistische significantie van de verschillende klachten, symptomen en onderzoeksbevindingen. We selecteerden 4 items met een pBeschouwing De huisarts kan geen direct onderscheid maken tussen bacteriële en niet-bacteriële conjunctivitis. Het dichtgeplakt zitten van beide ogen is echter geassocieerd met een bacteriële conjunctivitis; helaas voor de huisarts komt dit weinig voor.

De optimale behandeling van acute otitis externa in de huisartspraktijk

W.M. Smit. Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek. Universitair Medisch Centrum Utrecht

Inleiding Otitis Externa (OE) wordt geregeld in de huisartspraktijk gezien, met een incidentie van 14 per 1000 patiënten per jaar. Volgens de NHG-Standaard OE is aluminiumacetotartraat of steroïd-zure oordruppels de eerste keus bij behandeling. In de praktijk blijkt dat bijna driekwart van de huisartsen steroïd-antibiotische oordruppels voorschrijft. Doel van dit onderzoek, dat is ondersteund door het Fonds Alledaagse Ziekten, is het vergelijken van de effectiviteit van drie in de huisartspraktijk bij OE veelvuldig voorgeschreven oordruppels. De vraagstelling luidt: welke behandeling van acute OE in de huisartspraktijk is het meest effectief? Methode In een gerandomiseerde drie-armige, dubbelblinde trial is het effect gemeten van zure, steroïd-zure en steroïd-antibiotische oordruppels bij patiënten die zich presenteerden met acute OE. Primaire uitkomstmaat was de duur van de klachten gemeten in dagen. Secundaire uitkomstmaten waren: klinische genezing na één, twee en drie weken en de kans op recidief. Alle patiënten hielden gedurende de behandelperiode een dagboek bij. Het klinisch effect werd na één week en zo nodig na twee en drie weken gemeten en na zes weken werd de aan- of afwezigheid van recidief genoteerd. Resultaat In totaal werden door 65 huisartsen 219 patiënten ingesloten. Beschouwing De uitkomsten van dit onderzoek zullen een betere onderbouwing geven voor de optimale behandeling van OE. Dit zal zijn weerslag krijgen in een volgende versie van de NHG-Standaard-OE.

Determinanten van succesvolle behandeling van refluxziekte met protonpompremmers

M.E. Numans , P.A. Bonis , N.J. de Wit J. Lau , Julius Centrum UMC Utrecht, Cochrane Center, Boston.

Inleiding Hoewel de wetenschappelijke bewijsvoering beperkt is, wordt behandeling met protonpompremmers (PPI) steeds meer gepropageerd en gebruikt als diagnostische test voor refluxziekte (GERD). In deze meta-analyse wordt de waarde van mogelijke andere tests voor GERD vergeleken met succesvolle behandeling met PPI. Methode Medline en het Cochrane-register werden nagezocht op onderzoeken over behandeling met PPI voor GERD met een adequate presentatie van kenmerken die het behandeleffect mogelijk beïnvloeden. Daarnaast werd gezocht naar literatuur over diagnostiek van GERD. Determinanten van behandelingssucces werden per onderzoek geëxtraheerd en de testeigenschappen vastgelegd. Vervolgens werd met summarized ROC-analyse een gewogen ROC-curve vervaardigd waaruit de diagnostische testeigenschappen konden worden vastgesteld. Resultaat Van de 4940 gevonden onderzoeken waren er 996 die over PPI-behandeling gingen. Na screening bleven er 108 onderzoeken over; uit 15 daarvan konden data worden gebruikt voor de meta-analyse. pH-monitoring voorspelde het behandelingsresultaat het beste, erosies bij gastroscopie iets minder en een kenmerkend klachtenpatroon vrijwel niet. Discussie Hoewel de ingesloten onderzoeken heterogeen zijn, pleiten de bevindingen voor het gebruiken van andere tests bij GERD voordat tot behandeling met een PPI wordt overgegaan.

Diabetes mellitus/klachten van de luchtwegen

Klinische factoren van belang bij het onderscheid tussen een bacteriële en een virale oorzaak van een onderste-luchtweginfectie in de huisartspraktijk

A.W. Graffelman , A. Knuistingh Neven , A.C.M. Kroes , S le Cessie , P.J. van den Broek , M.P. Springer . Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, afdeling Medische Microbiologie, afdeling Medische Statistiek en Afdeling Infectieziekten, Leids Universitair Medisch Centrum

Inleiding Huisartsen behandelen onderste-luchtweginfecties doorgaans met een antibioticum in de veronderstelling dat er sprake is van een bacteriële oorzaak. Slechts bij een deel van deze patiënten is dat ook daadwerkelijk aangetoond. Het lijkt aannemelijk dat er sprake is van overbehandeling met antibiotica met als mogelijke consequentie een toename van resistentie. Dit onderzoek heeft tot doel inzicht te verkrijgen in de klinische parameters die een bacteriële oorzaak dan wel een virale oorzaak van onderste luchtweginfecties waarschijnlijk maken. Methode Bij huisartspraktijken in de regio Leiden werden van november 1998 tot juni 2001 patiënten van 18 jaar en ouder met een onderste-luchtweginfectie gerecruteerd. Voor het aantonen van voor onderste-luchtweginfecties relevante verwekkers werden sputumkweken, bloed voor serologie en keelwatten afgenomen. Om een eventuele pneumonie aan te tonen werden thoraxfoto's gemaakt. Resultaten We sloten 145 patiënten in. Bij 92 (63%) patiënten werden één of meer verwekkers aangetoond. Bij 36 patiënten betrof het alleen een bacteriële, bij 48 patiënten alleen een virale oorzaak en bij 8 zowel een bacteriële als een virale oorzaak. In de patiëntengroep met alleen een bacteriële oorzaak troffen we significant vaker hoofdpijn en koorts aan en bij de patiënten met alleen een virale oorzaak vonden we significant vaker neusverkoudheid en diarree. Het ophoesten van gekleurd sputum kwam bij bacteriële verwekkers niet-significant vaker voor dan bij niet-bacteriële oorzaken. Bij de groep patiënten met alleen een bacteriële oorzaak vonden we significant vaker hoofdpijn en koorts en bij de groep met alleen een virale oorzaak ging het significant vaker om neusverkoudheid en diarree. De kleur van het sputum heeft slechts een beperkte diagnostische betekenis. Relevantie van het onderzoek voor de huisarts Toename van kennis over het anamnestisch onderscheid tussen bacterië-le dan wel virale oorzaken van onderste-luchtweginfecties in de huisartspraktijk in de Nederlandse situatie.

Optimaliseren van het voorschrijven van antibiotica in de vlaamse huisartspraktijk: de implementatie van een aanbeveling voor acute hoest

S. Coenen , , P. van Royen , B. Michiels , J.C. van der Auwera , J. Denekens . Aspirant van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek – Vlaanderen, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen UIA, Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, Universiteit Antwerpen UIA

Inleiding Huisartsen beslissen al dan niet antibiotica voor te schrijven bij hoestklachten en vermoeden van een luchtweginfectie. Naast klinische symptomen en verschijnselen beïnvloeden ook niet-klinische factoren deze beslissing, vaak in het voordeel van antibiotica. Met dit interventieonderzoek is beoogd het voorschrijven van antibiotica voor acute hoest te optimaliseren. Methode Voor een gecontroleerd voor- en naonderzoek werden 85 Vlaamse huisartsen uit ons onderzoeksnetwerk gerandomiseerd. Alle huisartsen registreerden informatie over kliniek, niet-klinische factoren en voorgeschreven antibiotica bij 20 opeenvolgende volwassen patiënten met acute hoestklachten in de perioden februariapril 2000 en 2001. De interventiegroep kreeg patiënteninformatie over acute hoest, een individueel bezoek met aandacht voor de invloed van niet-klinische factoren en een herinneringsbrief in januari 2001. Een nationale mediacampagne in België ging aan onze interventie vooraf. Resultaat De 56 deelnemende huisartsen (27 in de interventie-, 29 in de controlegroep) sloten 1503 patiënten in. Na de interventies werden er significant minder antibiotica voorgeschreven in de interventie- en de controlegroep (43% in de voormeting versus 27% na interventie, respectievelijk 38% versus 29%). Voor patiënten geïncludeerd voor maart 2001 werden er significant minder antibiotica voorgeschreven in de interventiegroep dan in de controlegroep (22% versus 32%). In de interventiegroep kwam de antibioticakeuze beter overeen met de aanbeveling van de wetenschappelijke vereniging (52% versus 35%). Beschouwing Onze interventie leidde tot minder voorschrijven van antibiotica. Indien huisartsen besluiten toch een antibioticum voor te schrijven, wordt bovendien de keuze beïnvloed. Om doelmatig antibioticagebruik in de praktijk te integreren dienen interventies gericht op voorschrijvers herhaald te worden of – nog beter – gecombineerd met publiekscampagnes.

Validiteit en betrouwbaarheid van spirometrie in de huisartspraktijk: resultaten van de haspir-studie

T.R.J. Schermer , N.H. Chavannes , J.E. Jacobs , H.T.M. Folgering , B.J.A.M. Bottema . Afdeling Huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, UMC St Radboud/Universiteit Maastricht, Universitair Longcentrum Dekkerswald, UMC St Radboud Nijmegen

Inleiding De laatste jaren heeft spirometrie in hoog tempo zijn intrede gedaan in de huisartspraktijk. Tot op heden is echter onduidelijk of praktijken kunnen voldoen aan de (internationale) kwaliteitswaarborgen die gelden voor dit type longfunctiediagnostiek. Methode Eenenzestig huisartspraktijken en vier longfunctielaboratoria werden uitgerust met een elektronische spirometer (Microloop II, MicroMedical). Huisartsen en praktijkassistentes volgden een spirometrietrainingsprogramma. De betrokken huisartsen recruteerden vervolgens patiënten met een diagnose COPD. Bij deze patiënten werd zowel in de huisartspraktijk als in een van de laboratoria pre- en post-bronchodilatoire spirometrie verricht. Per patiënt werden de FEV 1, FVC en reproduceerbaarheid van deze twee metingen met elkaar vergeleken. Resultaat In de analyse werden 299 COPD-patiënten betrokken. De prebronchodilatoire FEV 1 was gemiddeld 79 ml (95%-BI 55-103) en de FVC 99 ml (95%-BI 54-143) hoger bij de huisartspraktijkmetingen. Voor de postbronchodilatoire waarden waren de FEV 1- en FVC-waarden van de huisartspraktijken respectievelijk 61 ml (95%-BI 39-84) en 49 ml (95%-BI 3-95) hoger dan de bijbehorende laboratoriumwaarden. Het percentage spirometrieën met onvoldoende reproduceerbaarheid was gelijk voor de huisartspraktijken en laboratoria (19%). Bij classificatie van patiënten naar de ernst van hun luchtwegobstructie op basis van de postbronchodilatoire FEV 1-waarde bleek een hoge overeenstemming tussen praktijken en laboratoria te bestaan (gewogen kappa=0,77; 95%-BI 0,72-0,82). Beschouwing Deze voorlopige analyse laat zien dat de belangrijkste met spirometrie verkregen meetwaarden en de reproduceerbaarheid van de metingen in huisartspraktijken en longfunctielaboratoria niet in relevante mate verschillen. Ondanks dat de NHG-Standaard stelt dat spirometrie kan plaatsvinden in de eigen praktijk bij voldoende kwaliteitswaarborgen, is het onduidelijk of praktijken daadwerkelijk kunnen voldoen aan de (internationale) kwaliteitscriteria die gelden voor dit type longfunctiediagnostiek. Huisartsen die al spirometrie doen, vinden in deze resultaten een bevestiging van hun keuze de metingen in eigen beheer te doen. Voor huisartsen die overwegen of zij spirometrie in eigen beheer gaan doen of extern laten verrichten, kunnen de resultaten van dit onderzoek helpen bij het maken van hun uiteindelijke keuze.

Verminderde nierfunctie bij patiënten met een diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk: een relevant probleem

W.J.C. de Grauw, E. Pinder, W.H.E.M. van Gerwen, E.H. van de Lisdonk, Afdeling Huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen

Inleiding De behandeling van patiënten met diabetes mellitus is onder andere gericht op de preventie van nierinsufficiëntie. Wij verrichtten een patiënt-controleonderzoek naar kenmerken van patiënten met een verminderde nierfunctie die in behandeling zijn bij de huisarts vanwege diabetes mellitus type 2. Methode In de tien huisartspraktijken van het Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen CMR NMP werd met behulp van de formule van Cockcroft en Gault de klaring berekend. Een verminderde nierfunctie werd gedefinieerd als Resultaten Van de 1010 patiënten met een diabetes mellitus type 2 werden er 889 door de huisarts gecontroleerd. Bij 867 kon de klaring berekend worden. Bij 92 was de klaring Conclusie Een klinisch relevant verminderde nierfunctie bij patiënten met een diabetes mellitus type 2 is geen uitzondering. Signalering en bewaking hiervan is met behulp van berekening van de klaring goed uitvoerbaar in de huisartspraktijk.

Ziekten van en zorg voor de oudere patiënt

De opbrengst van screenen bij de oudste ouderen. De leiden 85-plus studie

Y.K.O. Teng, A.J.M. de Craen, J. Gussekloo, R.G.J. Westendorp. Sectie Gerontologie & Geriatrie, Algemene Interne Geneeskunde, LUMC, Leiden

Inleiding Doordat de incidentie van aandoeningen met de leeftijd stijgt, neemt ook de kans op ongeïdentificeerde aandoeningen toe. Met behulp van de Leiden 85-plus Studie werd de opbrengst van een screeningsprogramma bij de oudste ouderen geanalyseerd. Methode In totaal werd bij 559 85-jarigen een bloedmonster afgenomen, een ECG geregistreerd en de bloeddruk gemeten. Deelnemers werden gescreend op anemie, diabetes, nierfalen, schildklierdisfunctie, atriumfibrilleren en hypertensie en vervolgens in drie groepen ingedeeld: een groep die bekend was met desbetreffende aandoening, een groep waarbij de aandoening pas bij screening werd vastgesteld en een groep die desbetreffende aandoening niet had. Enerzijds werd de opbrengst van screenen uitgedrukt door het aantal deelnemers dat positief was bij screening te delen door de som van alle deelnemers die de aandoening hebben. Dit geeft een relatieve maat voor onderdiagnose. Anderzijds werd de opbrengst uitgedrukt als het aantal deelnemers dat positief was bij screening gedeeld door het aantal gescreende deelnemers. De reciproke van dit getal geeft de number-needed-to-screen. Resultaat Met de screening identificeerden wij 128 personen met anemie, 10 personen met diabetes, 54 met nierfalen, 6 met schildklierdisfunctie, 26 met atriumfibrilleren en 19 met hypertensie. De onderdiagnose was voor anemie 76%, diabetes 11%, nierfalen 78%, schildklierdisfunctie 16%, atriumfibrilleren 43% en hypertensie 5%. Het number-needed-to-screen werd berekend op respectievelijk 4, 48, 10, 88, 20 en 12 personen. Conclusie Met relatief simpele en weinig belastende methoden vonden we bij de oudste ouderen een aanzienlijk aantal onontdekte aandoeningen. Deze resultaten kunnen als objectieve aanvulling dienen bij de besluitvorming over invoering van uitgebreidere screening bij ouderen.

Het effect van screenen op slechthorendheid bij ouderen. de leiden 85-plus studie

J. Gussekloo , L.E.A. de Bont , M. von Faber , J.A.H. Eekhof , J.A.P.M. de Laat , J.H. Hulshof , E. van Dongen , R.G.J. Westendorp . Sectie Gerontologie en Geriatrie, afdeling Algemene Interne Geneeskunde, LUMC, Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC, Afdeling Keel-, Neus-, en Oorheelkunde, LUMC, Sectie Medische Antropologie, UVA, Amsterdam

Inleiding Slechts de minderheid van slechthorende ouderen gebruikt een hoorapparaat. Toch kan een hoorapparaat de negatieve gevolgen van het gehoorverlies in het dagelijks leven reduceren. Daarom onderzochten we binnen de Leiden 85-plus Studie de prevalentie van onbehandeld gehoorverlies bij oudste ouderen en het effect van een screeningsprogramma met een gestructureerde hoorrevalidatie voor slechthorende ouderen die nog geen hoorapparaat gebruikten. Methode Bij de deelnemers van de Leiden 85-plus Studie, allen 85 jaar, werd de mate van gehoorverlies gemeten met behulp van audiometrie. Ernstig gehoorverlies werd gedefinieerd als een verlies van gemiddeld meer dan 35 decibel (1, 2 en 4 kHz). De ervaren gevolgen van het gehoorverlies werden gemeten met de Hearing Handicap and Disability Inventory. Alle deelnemers met ernstig gehoorverlies die op dat moment geen hoorapparaat hadden (onbehandeld gehoorsverlies) werden uitgenodigd deel te nemen aan een gestandaardiseerd programma voor hoorrevalidatie. Aanvullend werden in een diepte-interview door een medisch antropologe argumenten geïnventariseerd die meespeelden in de keuze wel of niet deel te nemen aan dit programma. Resultaten Eenentachtig procent (367/454) van de deelnemers had ernstig gehoorverlies. In totaal was 66% van de slechthorenden (241/367) onbehandeld. Slechts een kwart van de uitgenodigde deelnemers (56/241) wilde deelnemen aan het hoorrevalidatieprogramma. Deelnemers aan het revalidatieprogramma hadden een ernstiger gehoorverlies (55 dB versus 48 dB; pConclusie Ernstig gehoorverlies komt veel voor op oude leeftijd. Het merendeel van de slechthorenden (66%) heeft geen hoorapparaat. Na screening en het aanbieden van een gehoorsrevalidatie bleef nog steeds 50% van de ouderen met ernstig gehoorverlies onbehandeld.

Urine-incontinentie bij ouderen, impact op de kwaliteit van leven en redenen om geen hulp te zoeken

D. Teunissen, T. Lagro-Janssen. Afdeling Huisartsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen

Inleiding Urine-incontinentie is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. De prevalentie varieert van 11-37%. Het doel van dit onderzoek was ten eerste om de psychosociale gevolgen van Urine-incontinentie bij zelfstandig wonende mannen en vrouwen van 60 jaar en ouder te analyseren. Het tweede doel was te kijken waarom patiënten wel of niet de hulp van de huisarts inschakelen. Methode Alle patiënten van 60 jaar en ouder uit 7 huisartspraktijken (n=4106) kregen een enquêteformulier toegestuurd. Vijftig procent van de patiënten met ongewild urineverlies werd uitgenodigd voor een interview. De kwaliteit van leven werd gemeten door de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ). In het kwalitatieve gedeelte van het interview werd gevraagd naar ervaringen en redenen om wel of geen hulp te vragen bij de huisarts. Resultaten In het algemeen kunnen patiënten goed met het ongewild urineverlies omgaan. Toch heeft Urine-incontinentie invloed op de leefstijl en met name op het psychologisch functioneren. De activiteiten die het meest beperkingen opleverden, zijn winkelen en recreatieve bezigheden. Schaamte en angst kwamen vaak voor. Een klein gedeelte van de patiënten werd ernstig gestoord in hun dagelijkse bezigheden en 2% walgde van zichzelf. Vrouwen ervaren over het algemeen minder ongemakken van het urineverlies en vragen minder snel hulp bij de huisarts in vergelijking tot mannen. De belangrijkste reden om geen hulp te vragen was het idee dan Urine-incontinentie hoort bij de leeftijd en dat de klachten niet ernstig genoeg zijn om hulp te vragen. Conclusie Dit onderzoek toont aan dat veel patiënten met Urine-incontinentie leven met het idee dat de klacht hoort bij het ouder worden. Tevens blijkt ongewild urineverlies de nodige gevolgen te hebben voor het dagelijks leven. Huisartsen denken vaak dat er weinig behandelingsmogelijkheden voor ongewild urineverlies bij ouderen zijn. Toch blijkt conservatieve behandeling ook bij ouderen heel succesvol te zijn. De huisarts zou in de dagelijkse praktijk veel alerter moeten zijn op het vóórkomen van urine-incontinentie en de patiënten goed moeten informeren over de behandelingsmogelijkheden.

Terminale zorg aan oncologische patiënten in de huisartspraktijk; inhoud, ervaren belasting en het belang van consultatie

N.J. de Wit, M.W. van den Broek, I. Thomeer, W.A.B. Stalman. Julius Centrum, UMC Utrecht

Inleiding Terminale zorg door de huisarts wordt door de vergrijzing en de groeiende wens om thuis te sterven een steeds omvangrijker domein. Gezien het intensieve karakter van de zorg is het de vraag of de huisarts aan de vraag kan blijven voldoen. Kwantitatieve gegevens, nodig voor toekomstscenario's, zijn schaars. Methode In een groepspraktijk met 13.000 patiënten inventariseerden wij retrospectief de omvang en inhoud van terminale zorg aan oncologische patiënten over een periode van 5 jaar ('94-'99) aan de hand van gegevens uit het elektronisch medisch dossier. De door betrokken huisartsen ervaren belasting werd onderzocht aan de hand van gestructureerde interviews. Resultaten In de onderzoeksperiode overleden 94 patiënten aan kanker (4 per huisarts per jaar), van wie 82% thuis. De mediane tijdsduur van diagnosestelling tot overlijden was 10 maanden. De morbiditeit in de terminale levensfase bleek complex en betrof: pijn (78% van de patiënten), gastrointestinale klachten (64%), moeheid (66%), dyspnoe (56%) en psychiatrische problemen (43%). Het beleid van de huisarts was vooral medicamenteus en behelsde weinig medisch technische handelingen. Bij 47% van de patiënten vond consultatie van de specialist plaats. Het aantal arts-patiëntcontacten steeg in de terminale fase met een factor 6; dat betrof voornamelijk reguliere contacten met de eigen huisarts. Bij 85% van de patiënten was de betrokken huisarts tevreden over de begeleiding hoewel de emotionele belasting (bij 37%) en de medische zorg (bij 41%) als zwaar werden ervaren. Conclusie Begeleiding van terminale oncologische patiënten komt in de huisartspraktijk incidenteel voor, is intensief en complex van inhoud, maar wordt als belonend ervaren.

Overleg en organisatie in de huisartspraktijk

Dto: diagnostisch toetsoverleg

W. Verstappen, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

Inleiding Het aantal door Nederlandse huisartsen aangevraagde diagnostische tests neemt al jaren toe en volgens de NHG-standaarden is een deel daarvan overbodig. Door middel van het DTO (Diagnostisch ToetsOverleg), een combinatie van schriftelijke feedback, verspreiding van richtlijnen en intercollegiale toetsing in hagro-verband, wordt geprobeerd het aanvraaggedrag van huisartsen te verbeteren. Methode Huisartsengroepen uit de interventiegroep kregen individuele, grafische feedback, nascholing en intercollegiale toetsing in hagro-verband. De interventieduur was twee jaar, nameting vond na een half jaar plaats. Het betrof een multicenter gerandomiseerd onderzoek met een blokdesign. Hagro's werden at random over drie groepen verdeeld. Hagro's in groep A kregen DTO over tests behorend bij drie klinische beelden (blok A): hart- en vaatziekten, bovenbuikklachten, onderbuikklachten. Groep B kreeg DTO over blok B: COPD, vage klachten en degeneratieve afwijkingen. Hagro's in groep C kregen alleen schriftelijke feedback over dezelfde klinische beelden als groep A. Resultaten De onderzoekspopulatie bestond uit 40 hagro's (297 huisartsen) in 5 regio's. De nulmeting gaf grote regionale verschillen. De deelnemende huisartsen waren enthousiast. Uit definitieve procesevaluatie bleek dat DTO goed toepasbaar en goed in te voeren is in de dagelijkse huisartspraktijk. In groep A daalde het aantal tests van blok A met 6,2% (p=0,007); in groep B daalde het aantal tests van blok B met 6,6% (p =0,114) en in de schriftelijke-feedbackarm was de toename van blok-A-tests 3,6% (p=0,032). Beschouwing DTO betekent voor de deelnemende hagro's en huisartsen een nieuwe, inspirerende vorm van intercollegiale toetsing. Huisartsen staan open voor deze methode en zijn bereid hun eigen aanvraaggedrag kritisch te bekijken samen met collega's uit de hagro. Effectanalyses geven statistisch significante verbeteringen in aanvullend diagnostisch handelen volgens de richtlijnen. Schriftelijke feedback alleen heeft geen effect.

Continuïteit van informatie. Hoe denken patiënten over toegang tot het dossier voor praktijkassisten-tes en dienstdoende huisartsen?

H. Schers, H. van den Hoogen, C. van de Ven, W. van den Bosch. Afdeling Huisartsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen

Inleiding Huisartsen werken steeds vaker in groepsverbanden en parttime en dienststructuren worden grootschaliger. Om in deze situatie continuïteit te handhaven is informatie-uitwisseling met behulp van een permanent toegankelijk elektronisch medisch dossier noodzakelijk. De toestemming van de patiënt hiervoor wordt veelal impliciet verondersteld. Vraagstelling Hoe denken patiënten over de toegang tot voorkennis uit het medisch dossier voor verschillende gezondheidswerkers? Is er een relatie met patiëntkenmerken? Methode We stuurden een vragenlijst aan 875 spreekuurbezoekers uit 35 praktijken. We inventariseerden in hoeverre patiënten vonden dat verschillende soorten voorkennis – zonder expliciete toestemming – toegankelijk mochten zijn voor de assistente en voor dienstdoende huisartsen, in relatie tot het belang dat ze hieraan hechtten voor hun eigen huisarts. Resultaten De respons was 70%. Twintig procent vond toegang tot het gehele dossier niet wenselijk voor de dienstdoende huisarts, 44% voor de praktijkassistente. Het percentage dat oordeelde dat de dienstdoende huisarts zou mogen beschikken over voorkennis varieerde van 62% voor life events tot 93% voor medicatiegebruik; voor de praktijkassistente gold dat in 37% voor gegevens over de thuissituatie en in 82% voor medicatiegebruik. Factoranalyse toonde dat patiënten onderscheid maken tussen privé-informatie en meer medische informatie. Lineaire regressieanalyse liet nauwelijks een relatie met patiëntkenmerken zien, zij het dat jonge patiënten meer moeite hadden met toegang dan oudere patiënten. Beschouwing Toegang tot het dossier voor alle leden van ‘eerstelijnsteams’ is niet vanzelfsprekend. Onderzoek naar de meerwaarde van het gebruik van voorkennis, en naar structurele mogelijkheden om informatie in het dossier beter te scheiden is nodig. Vooralsnog zal de patiënt beter moeten worden voorgelicht over de huidige gang van zaken.

Overdracht van asielzoekers: voldoende of moet het ietsje meer zijn?

Manci van Gogh, Karlijn Hoondert, Joost den Otter. Medische Opvang Asielzoekers, Asielzoekerscentrum Nijmegen

Inleiding De Nederlandse gezondheidszorg krijgt steeds meer te maken met asielzoekers. Als zij het asielzoekerscentrum (AZC) verlaten, krijgt de nieuwe huisarts een overdracht (de ‘huisartsenbrief’) van de Medische Opvang Asielzoekers (MOA). Om de kwaliteit van deze overdracht te beoordelen werden interviews gehouden onder huisartsen met ex-asielzoekers in hun praktijk. Methode In semi-gestructureerde interviews werd duidelijkheid verkregen over de vraag of huisartsen vinden dat zij bij de overdracht voldoende en eenduidige informatie krijgen op basis waarvan zij adequate en verantwoorde zorg kunnen leveren en de continuïteit van zorg kunnen waarborgen. Resultaten We interviewden negen huisartsen. Huisartsen vinden dat de overdracht niet voldoet aan de kwaliteitseisen die zij voorstaan. De overdracht wordt als rommelig en weinig overzichtelijk ervaren; men mist informatie over psychosociale omstandigheden, het vluchtverhaal en geweldservaringen en de ondernomen interventies daaromtrent. Daarnaast ontbreken vaak specialistenbrieven en relevante informatie zoals over de noodzaak van een tolk, religie en analfabetisme. Een deel van de informatie vindt men overbodig en zelden wordt informatie opgevraagd bij de MOA. Beschouwing Dit onderzoek toont aan dat huisartsen veel informatie missen die wel voorhanden is, maar niet standaard in de huisartsenbrief wordt vermeld. De dossiers zouden beter uitgewerkt moeten worden met speciale aandacht voor psychosociale omstandigheden, geweldservaring en vluchtverhaal. Met een uitgebreide verpleegkundige intake zou veel van deze gemiste informatie kunnen worden vastgelegd. De huisartsen zouden beter voorgelicht moeten worden over de mogelijkheid een kopie van het dossier op te vragen. Kortom, zowel huisarts als asielzoeker zijn gebaat bij de standaard huisartsenbrief en ‘ietsje’ meer.

Samenwerking huisarts en ggz-hulpverleners: resultaten van een nationaal vragenlijstonderzoek

Miranda Laurant , Jantien Heideman , Josien van den Berg , Ton Drenthen , Richard Grol . WOK, UMC St Radboud Nijmegen, Nederlands Huisartsen Genootschap

Inleiding Om de kwaliteit van de zorg voor patiënten met psychische aandoeningen te verbeteren hebben de LHV en het NHG de GGZ als landelijk thema van het kwaliteitsbeleid gekozen. Het verbeteren van de samenwerking met eerstelijns- en gespecialiseerde GGZ is een van de speerpunten in het kwaliteitsbeleid. Inzicht in de huidige samenwerking biedt de beroepsgroep mogelijkheden kwaliteitsbevorderende activiteiten te ontplooien. Methode Een at random steekproef van 2837 huisartsen heeft een vragenlijst ontvangen, waarmee onder andere de knelpunten in de samenwerking met GGZ-hulpverleners en de beoordeling van deze samenwerking zijn gemeten. Resultaat Na correctie voor verhuizing, ziekte en overlijden bleken 1347 van de 2756 huisartsen (49%) de vragenlijst ingevuld geretourneerd te hebben. De grootste knelpunten in de samenwerking met GGZ-hulpverleners zijn de lange wachttijden en het moeilijk kunnen motiveren van patiënten voor verwijzing. Ook vindt ongeveer een kwart van de huisartsen dat GGZ-hulpverleners onvoldoende gebruikmaken van de inbreng van de huisarts en dat er onvoldoende mogelijkheden voor gezamenlijke behandeling zijn. In het algemeen worden de minste knelpunten ervaren in de samenwerking met de eerstelijnspsycholoog en de meeste in de samenwerking met de verslavingszorg en de Riagg. De kwaliteit van het overleg over individuele patiënten en van de berichtgeving wordt in het algemeen met een voldoende (5-7) beoordeeld. Beschouwing Een goede samenwerking tussen de huisarts en GGZ-hulpverleners, zowel binnen de eerste lijn als binnen de gespecialiseerde GGZ, leidt naar verwachting tot betere zorg voor de patiënt.

Patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling

E. Linthorst , H. Vrieze H, H.P. Jung , N. de Louw , M. Wensing , W.J.J. Assendelft . NHG, LHV, WOK UMC St Radboud Nijmegen, Chronisch Zieken- en Gehandicaptenraad

Inleiding Het blijkt dat sommige richtlijnen in de praktijk soms moeilijk ingang vinden. Wij vermoedden dat onder andere patiëntspecifieke factoren hierbij een rol spelen. Het is daarom zinvol om manieren te zoeken ter vermindering van de spanning tussen de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, vorm en inhoud van Standaarden en implementatieproducten en de verwachtingen, omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Doelstellingen Wij onderzochten welke informatie patiënten met een chronische aandoening van de huisarts willen hebben en wat hun verwachtingen en behoeften hieromtrent zijn (patiëntenperspectief). Ook onderzochten wij of patiënten een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van richtlijnen en zo ja op welke manier (patiëntenparticipatie). Methode Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van literatuuronderzoek en focusgroepinterviews. Wij deden een review naar relevante artikelen over patiëntenparticipatie en patiëntenperspectief. Vijf focusgroepinterviews zijn gehouden bij patiënten met de volgende chronische aandoeningen: reumatoïde artritis, constitutioneel eczeem, acné, psoriasis en lage-rugpijn. Resultaten en discussie De resultaten worden op dit moment geanalyseerd.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen