Spurlingtest helpt bij diagnosticeren cervicale radiculopathie

Inleiding

De termen ‘cervicale radiculopathie’ of ‘cervicaal radiculair syndroom’ (CRS) gebruiken we om uitstralende pijn in de arm te beschrijven, waarbij sprake is van motorische, sensorische en/of reflexveranderingen en die wordt geprovoceerd door bewegingen en/of houdingen van de nek.12 Er zijn weinig epidemiologische gegevens bekend, maar men schat de incidentie op 83,2 per 100,000 personen (107,3 voor mannen en 63,5 voor vrouwen), met een piekincidentie in de vijfde en zesde decade.3 De meest aangedane niveaus zijn C6 (66%) en C7 (62%).4 Vaak is de oorzaak een compressie van de neurologische structuren in de nek (stenose, discus hernia of degeneratie).35

Er bestaat nog geen NHG-Standaard voor nekklachten; ze worden wel zijdelings genoemd in de NHG-Standaard Schouderklachten.6 Het cervicaal radiculair syndroom valt, als specifieke pathologie, buiten de multidisciplinaire richtlijn KANS (Klachten van de Arm, Nek en/of Schouder).7

De diagnose stelt men op basis van informatie uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, soms aangevuld met beeldvormend onderzoek.8 Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen radiculaire klachten ten gevolge van een zenuwwortelbeknelling en uitstralende somatische gerefereerde pijn, omdat het beleid en de prognose verschillen.91011 Valide lichamelijk onderzoek kan helpen bij het maken van dit onderscheid.10

Met ons onderzoek willen wij een overzicht geven van het wetenschappelijk bewijs voor de validiteit van het lichamelijk onderzoek ten behoeve van de diagnose cervicale radiculopathie. Daarom hebben we een update uitgevoerd van een systematische review uit 2007 naar de diagnostische accuratesse (validiteit) van lichamelijk onderzoek in het kader van de diagnostisering van een CRS.12 Onlangs heeft men nieuwe tests en combinaties van tests beschreven en is een veel gebruikte test (Spurlingtest) verder onderzocht.131415

Methode

Onderzoeksontwerp

We hebben een diagnostische systematische review uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Cochrane Collaboration.16

Onderzoeksselectie

We hebben onderzoeken tot maart 2016 verzameld met behulp van een zoekstrategie die voldeed aan de richtlijnen van de Cochrane Diagnostic Test Accuracy Group. Selectiecriteria waren (P) patiënten ouder dan achttien jaar, die mogelijk een CRS zouden kunnen hebben; (I) lichamelijk onderzoek om een CRS aan te tonen of uit te sluiten; (C) een vergelijking met beeldvormende diagnostiek (MRI of CT-myelografie) en/of operatieve bevindingen. Twee auteurs screenden onafhankelijk van elkaar titels en abstracts, en beoordeelden de volledige tekst van mogelijk relevante artikelen op definitieve inclusie.

Methodologische kwaliteit

Twee auteurs hebben onafhankelijk van elkaar de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken beoordeeld, waarvoor ze de Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) gebruikten.17

Analyse

Twee auteurs extraheerden onafhankelijk van elkaar de gegevens uit de onderzoeken. Van elke indextest hebben ze 2 x 2-tabellen gemaakt, gebaseerd op aantallen terecht-positieven,18 fout-positieven (FP), terecht-negatieven (TN) en fout-negatieven (FN). Op basis daarvan hebben we de sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), likelihood ratio’s (LR+/- (met hun 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI)) en prevalenties berekend. De analyses hebben we uitgevoerd in RevMan 5.3®. Wanneer onderzoeken klinisch voldoende homogeen (I2 < 40%) waren, hebben we de resultaten in een boomgrafiek gepresenteerd.

Resultaten

Geïncludeerde onderzoeken

Van de 2850 gevonden onderzoeken konden we er na het lezen van 87 volledige manuscripten uiteindelijk vijf includeren.1314151920 Twee onderzoeken gebruikten een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek (MRI of CT-myelografie) als -referentiestandaard.1314 Drie onderzoeken betroffen de Spurlingtest, terwijl alle andere tests (de Upper Limb Tension Test/Upper Limb Neural Test (ULTT/ ULNT), tractie-distractie, schouderabductie en Arm Squeeze Test) elk slechts in één onderzoek aan bod kwamen.151920

Methodologische kwaliteit

Over het geheel varieerde de methodologische kwaliteit van de onderzoeken van ‘slecht’ tot ‘matig’, omdat alle onderzoeken ten minste één ‘hoog’ of ‘onduidelijk’ risico op bias scoorden wat betreft de patiëntenselectie, de indextest, de referentietest of de flow-timing.14

De Spurlingtest

Drie onderzoeken (n = 350) hebben de Spurlingtest geëvalueerd [figuur1], maar deze gebruikten elk kleine varianten van de test voordat zij cervicale axiale compressie toevoegden [tabel]. 15 , 19 , 20

Twee onderzoeken rapporteerden een matige sensitiviteit (Se 0,65, 95%-BI 0,49 tot 0,79; Se 0,38, 95%-BI 0,22 tot 0,56) en een hoge specificiteit (Sp 1,00, 95%-BI 0,56 tot 1,00; Sp 0,94, 95%-BI 0,83 tot 0,99).20 Een derde onderzoek meldde daarentegen een hoge sensitiviteit en specificiteit bij hun definitie van ‘echte’ radiculaire uitstraling (Se 0,98, 95%-BI 0,92 tot 0,99; Sp 0,89, 95%-BI 0,77 tot 0,96).15 Vanwege de hoge specificiteit concluderen we dat de Spurlingtest beter is in het diagnosticeren, dan het uitsluiten van CRS.

De Upper Limb Tension Test/Upper Limb Neural Tests

Eén onderzoek richtte zich op de overeenstemming tussen vier afzonderlijke ULNT’s, ook wel Upper Limb Tension Tests (ULTT’s) genoemd, afhankelijk van het feit of men voornamelijk de n. medianus, de n. radialis of de n. ulnaris test, of een combinatie daarvan.13 Het onderzoek definieert een positieve testuitslag als er sprake is van:

• een reproductie van patiëntspecifieke neurogene pijnklachten én;

• een toe- en afname met structurele differentiatie, én;

• een duidelijk links-rechtsverschil in uitstralende pijn.

Het gecombineerd gebruiken van de vier varianten had een sensitiviteit van 0,97 (95%-BI 0,83 tot 1,00) en een specificiteit van 0,69 (95%-BI 0,41 tot 0,88). Individueel had de ULNT 3 (n. ulnaris) de hoogste specificiteit (0,88 (95%-BI 0,60 tot 0,98)) en had de ULNT 1 (n. medianus) de hoogste sensitiviteit (0,83 (95%-BI 0,66 tot 0,93)) [figuur2]. Vanwege de hogere sensitiviteit concluderen we dat de ULNT beter is in het uitsluiten, dan het diagnosticeren van CRS.

Schouderabductie (relief) test

De schouderabductietest is bij 13 patiënten onderzocht en liet een matige sensitiviteit van 0,47 (95%-BI 0,22 tot 0,73) en hoge specificiteit van 0,85 (95%-BI 0,54 tot 0,97) zien [figuur3].20

Tractie-distractietest

De tractie-distractietest is bij 24 patiënten onderzocht en wij hebben voor deze test een sensitiviteit berekend van 0,33 (95%-BI 0,13 tot 0,61) en een specificiteit van 0,97 (95%-BI 0,83 tot 0,99) [figuur4].20

Arm Squeeze Test

De Arm Squeeze Test werd bij 1567 patiënten onderzocht en gaat uit van de aanname dat een of meer perifere zenuwen pijnlijk zijn bij compressie van een zenuwwortel, en dat matige compressie in de biceps/tricepsregio pijnlijker (> 3 punten op een tienpuntsschaal) zou moeten zijn dan elders in dezelfde arm [figuur5].14 De onderzoekers vonden een hoge sensitiviteit van 0,97 (95%-BI 0,93 tot 0,98) en specificiteit van 0,97 (95%-BI 0,95 tot 0,98)14

Beschouwing

We vonden vijf onderzoeken die vijf provocatietests evalueerden en waarbij alleen de Spurlingtest in meer dan één onderzoek aan bod kwam. De onderzoekers konden de eerder gedocumenteerde hoge specificiteit van de Spurlingtest bevestigen.1221

De recentelijk onderzochte gecombineerde ULNT’s13 lieten een hoge sensitiviteit zien en een matige specificiteit, maar wel hoger dan eerder was gerapporteerd over alleen de ULNT 1 voor de n. medianus.12 Die is eerder onderzocht met elektromyografie (EMG) als referentietest.22 Wij hebben echter alleen onderzoeken geïncludeerd die de indextest vergeleken met beeldvormend onderzoek of een operatie. Dat betekent dat we een cluster van tests uit een veel gebruikt onderzoek niet hebben meegenomen omdat daarbij EMG de referentietest was.22 Het gebruik van EMG als referentiestandaard staat ter discussie.23242526 Ook beeldvormend onderzoek is geen perfecte referentiestandaard vanwege het hoge aantal fout-positieven.52728

Veel artsen maken bij hun differentiële diagnostiek gebruik van neurologische tests (reflex-, kracht- en sensibiliteitsonderzoek), maar wij vonden geen onderzoeken die de validiteit van deze tests evalueerden.

Alle gevonden onderzoeken zijn in de tweede lijn uitgevoerd en daardoor vatbaar voor selectiebias en verificatiebias. De gevonden resultaten kunnen daarom voor de eerste lijn een overschatting geven. Het grote verschil in prevalentie tussen de onderzoeken heeft ook gevolgen voor de validiteit: hoe hoger de prevalentie, des te hoger vaak ook de validiteit. Hoewel drie onderzoeken de hoge specificiteit van de Spurlingtest hebben aangetoond, moeten we de resultaten met enige terughoudendheid interpreteren omdat de methodologische kwaliteit van die onderzoeken matig was. Tot slot blijken de individuele onderzoeken de afkappunten voor positieve of negatieve scoring van een test niet altijd even goed te beschrijven, wat vertaling naar de dagelijkse praktijk lastig maakt.

Conclusie

Bij een consistente anamnese kan een positieve Spurlingtest de waarschijnlijkheid van de diagnose cervicale radiculopathie verhogen, terwijl negatieve ULNT’s de waarschijnlijkheid kunnen verlagen.