Wetenschap

Stoppen met benzodiazepinen

Gepubliceerd
10 februari 2009

Samenvatting

Samenvatting

Gorgels WJMJ. Stoppen met benzodiazepinen. Huisarts Wet 2009;52(2):91-7. In deze beschouwing worden de resultaten besproken van het Benzoredux-onderzoek, een stapsgewijs interventieonderzoek gericht op het terugdringen van langdurig benzodiazepinegebruik in de huisartsenpraktijk. Een minimale interventie met een stopbrief was de eerste stap. Na 3-6 maanden werd, als tweede stap, een door de huisarts begeleid dosisafbouwprogramma aangeboden. Beide interventies waren effectief. Na de stopbrief stopte 24% van de gebruikers tegen 12% van degenen die geen brief ontvingen. De dosisafbouw was succesvol voor 2 van de 3 deelnemers, maar slechts 17% van de gebruikers die niet stopten na de brief, wilde aan de dosisafbouw meedoen. Gedurende de follow-up van anderhalf jaar kreeg de helft van de gebruikers die konden stoppen – na de brief of na de dosisafbouw – geen enkel recept meer voor een benzodiazepine. Patiënten die terugvielen, gebruikten aan het einde van het onderzoek substantieel minder dan voorheen. Toevoeging van groepspsychotherapie aan de dosisafbouw had geen meerwaarde. Er werd géén toename van andere vormen van medische consumptie waargenomen. Beide interventies waren kosteneffectief en goed uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk. Deze interventies worden in deze stapsgewijze vorm, of apart, aanbevolen voor de huisarts. Een praktische leidraad voor de uitvoering is in dit artikel opgenomen.

De kern

  • Na ontvangst van een ‘stopbrief’ van de eigen huisarts stopt 24% van de langdurig gebruikers van benzodiazepinen binnen 6 maanden.
  • Geleidelijke dosisafbouw in 6 consulten bij de eigen huisarts is succesvol bij 60% van de langdurig gebruikers van benzodiazepinen.
  • De helft van de langdurig gebruikers van benzodiazepinen die na een stopbrief of dosisafbouw kan stoppen, houdt dat minstens 18 maanden vol. De andere helft gebruikt substantieel minder dan voorheen.

Benzodiazepinegebruik in Nederland

In 2007 werden in Nederland ruim 10 miljoen voorschriften voor benzodiazepinen verstrekt.1 Een gemiddelde normpraktijk herbergt 40 tot 75 langdurig gebruikers. Tweederde van hen is vrouw en eenderde is ouder dan 65 jaar.23 Het voorschrijven gaat grotendeels via herhalingsrecepten waarbij de noodzaak van het continueren onvoldoende wordt geëvalueerd.4 Veel patiënten blijken tevreden over de middelen en willen er niet mee stoppen.5 Huisartsen hebben vaak wel de intentie om het langdurig gebruik te bespreken, maar doen dat bij slechts een minderheid van de patiënten.4 Zij achten de kans klein dat langdurig gebruikers kunnen stoppen en verwachten moeilijkheden bij het motiveren van patiënten.67 Er is gerede twijfel of benzodiazepinen op de lange termijn wel werkzaam blijven.891011 Bij angststoornissen is vaak een andere behandeling effectiever.12 Bovendien zijn er nadelen verbonden aan het gebruik, zoals een toegenomen kans op een val en dus een heupfractuur,13 een verkeersongeval,1415 het optreden van afhankelijkheid,16 en het verminderen van de geheugenfunctie.17 Eind 2008 maakte minister Klink de beperking bekend van de vergoeding voor benzodiazepinen uit de zorgverzekering. Daarom belicht dit artikel de resultaten van een groot Nederlands onderzoek ter vermindering van langdurig benzodiazepinegebruik. Het zogeheten Benzoredux-onderzoek werd uitgevoerd in de regio’s Nijmegen, Amsterdam en Almere van 1998-2002.181920 De resultaten van dit onderzoek kunnen de huisarts richting geven bij de begeleiding van patiënten die langdurig benzodiazepinen gebruiken.

De opzet van het Benzoredux-onderzoek

Het prospectief gecontroleerd interventieonderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken richtte zich op het verminderen van langdurig gebruik (meer dan 3 maanden) van benzodiazepinen. Als eerste stap stuurde de eigen huisarts een zogenoemde ‘stopbrief’ aan langdurig gebruikers. Hierin werden zij geïnformeerd over de nadelen van langdurig gebruik van benzodiazepinen en kregen zij het advies geleidelijk te minderen en indien mogelijk geheel te stoppen (zie bijlage).18 Van alle langdurig gebruikers in 30 huisartsenpraktijken (n = 2965) kreeg tweederde een brief (n = 2004). De overigen werden uitgesloten op basis van criteria die de onderzoekers vooraf formuleerden, of vanwege specifieke wensen van de huisarts (figuur 1). Drie maanden na de stopbrief verzond de huisarts een tweede brief waarin de patiënt gevraagd werd een afspraak te maken voor een evaluatieconsult. De huisartsen kregen geen specifieke instructie hoe ze moesten omgaan met verzoeken om recepten in de periode tussen de twee brieven. Tijdens het evaluatieconsult werd de status van het benzodiazepinegebruik geëvalueerd en werden de patiënten wier stoppoging niet was geslaagd, uitgenodigd om deel te nemen aan een intensieve behandeling als tweede stap. Dit betrof een programma voor geleidelijke dosisvermindering onder begeleiding van de eigen huisarts. Binnen deze tweede stap werd een gerandomiseerd gecontroleerd experimenteel onderzoek (RCT) uitgevoerd waarbij een afbouwschema, al dan niet in combinatie met groepspsychotherapie, werd vergeleken met een controleconditie bestaande uit gebruikelijke zorg (figuur 1). De 19 ‘controlepraktijken’ voor het onderzoek behoorden tot het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH). Hierin werden 1824 langdurig gebruikers van benzodiazepinen geëvalueerd. Omdat op de patiënten in de controlepraktijken geen exclusiecriteria konden worden toegepast, is gekozen voor een intention-to-treat-analyse. Dit betekende dat de patiënten die op grond van exclusieredenen werden uitgesloten en geen stopbrief kregen, wel in de vergelijkende analyses werden meegenomen in de interventiegroep.

Effecten van de stopbrief

De langdurig gebruikers uit de interventiepraktijken waren gemiddeld 62 jaar oud, 71% was vrouw en ze kregen gemiddeld 0,9 gestandaardiseerde dagdosering (ddd) voorgeschreven, vergelijkbaar met een gebruik van 9 mg diazepam per dag (zie tabel 1).18 Minstens de helft van de patiënten in de interventiegroep gebruikte bij aanvang 0,5 ddd of minder. Zes maanden na het versturen van de stopbrief (korte termijn) was de voorgeschreven hoeveelheid benzodiazepine in deze groep gedaald met 24%, tegen 5% in de controlegroep. Deze daling bleef bestendig tot het einde van de follow-up 21 maanden na de verzending van de brief (lange termijn): 26% daling in de interventiepraktijken tegen 9% in de controlepraktijken (figuur 2).18 In de interventiegroep was 24% van de gebruikers na 6 maanden gestopt, tegen 12% in de controlegroep. Ruim de helft van de stoppers bleef compleet vrij van recepten voor benzodiazepinen tot 21 maanden na verzending van de brief (lange termijn): 13% in de interventiepraktijken en 5% in de controlepraktijken. Degenen die terugvielen, hadden een significant lager gebruik: de helft van hen gebruikte na 21 maanden gemiddeld 0,13 ddd of minder. Dit wijst erop dat veel van hen niet terugvielen in dagelijks gebruik.18 Patiënten met een begindosering van meer dan 1,4 ddd bleken 5 keer minder vaak te stoppen dan degenen die minder dan 0,7 ddd gebruikten (Oddsratio (OR) 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,2 (0,1-0,3)).21 Het verschil met de controlegroep was voor patiënten met begindoseringen hoger dan 1 ddd niet meer statistisch significant ten opzichte van stoppen en boven doseringen van 1,5 ddd ook niet meer ten opzichte van minderen. Patiënten die meer dan 10 jaar gebruikten, hadden een 5 keer kleinere kans om te stoppen dan patiënten die minder dan 2 jaar gebruikten (OR (95% BI): 0,2 (0,1-0,3)).22

Effecten van de dosisafbouw

Voor deelname aan de RCT in stap 2 van het onderzoek bleken 180 patiënten (1 op de 6 van de niet-gestopten) gemotiveerd.20 De dosisafbouw werd gedaan in 6 consulten (tabel 2). De toegevoegde groepspsychotherapie in één van de onderzoeksarmen werd regionaal georganiseerd en in 5 sessies uitgevoerd. Deze werd begeleid door getrainde eerstelijnspsychologen of psychotherapeuten en bestond uit psycho-educatie, ontspanningsoefeningen en cognitief-gedragstherapie gericht op het omgaan met ontwenningsklachten. Beide experimentele behandelingen lieten significant hogere stoppercentages zien vergeleken met gebruikelijke zorg (60% versus 21%). In de groep met toegevoegde groepspsychotherapie waren de stoppercentages niet hoger dan in de groep met alleen dosisafbouw (58% respectievelijk 62%).20 Na 18 maanden was 36% van de deelnemers nog abstinent in de groep met alleen dosisafbouw, hetgeen significant verschilde van de groep met gebruikelijke zorg (15%).22 Op de lange termijn had de toevoeging van psychotherapie aan de dosisafbouw - net als op de korte termijn - geen meerwaarde. Patiënten die niet geheel konden stoppen, bleken wel hun gebruik te minderen en vaker intermitterend te gebruiken. Hoewel patiënten milde angst- en depressieve symptomen rapporteerden, had noch het type interventie, noch de uitkomst hiervan invloed op het psychisch functioneren. Er werd geen toename gezien in het gebruik van andere psychofarmaca, tabak of alcohol.22 Onafhankelijke voorspellers om abstinent te blijven waren: een lagere benzodiazepinedosis bij aanvang van de dosisafbouw, een substantiële reductie op eigen kracht voor de aanvang van de dosisafbouw, minder kenmerken van verslaving op een meetinstrument voor benzodiazepineverslaving (Bendep-SRQ) en geen gebruik van alcohol.23

Effecten van de stapsgewijze aanpak

We gingen na of de gebruikers door het volgen van het programma meer aanspraak maakten op andere vormen van medische consumptie. De prevalentie van antidepressivagebruik was in deze groep 15%, maar deze veranderde niet tijdens het onderzoek. Andere slaapmiddelen, zoals zolpidem of zopiclon, werden niet vaker voorgeschreven.24 Het beloop van praktijkcontacten en prescripties werd nagegaan in alle Promedico-geautomatiseerde praktijken. Tussen de interventie- en controlepraktijken namen we geen verschil waar in het beloop van de praktijkcontacten en het aantal prescripties voor andere middelen dan benzodiazepinen.25 Tot slot werden met een vragenlijst de meningen van de huisartsen over de afbouwstrategie geëvalueerd.26 Van de huisartsen vond 89% de stopbrief een adequate methode om langdurig benzodiazepinegebruik te verminderen. Bovendien vond 88% van hen het afbouwschema goed uitvoerbaar in hun eigen praktijk. Ter verbetering van het programma wilden de huisartsen de mogelijkheid om het afbouwschema meer aan de individuele patiënt aan te passen. Bijvoorbeeld door telefonische consultatie in plaats van een afbouwconsult, of door gebruikers sneller dan wel langzamer door het afbouwschema heen te leiden. Bovendien stonden de huisartsen positief tegenover specifieke gesprekstraining voor het ondersteunen en motiveren van patiënten bij het verminderen van het benzodiazepinegebruik.26 De stopbrief was kosteneffectief en de gereguleerde dosisreductie betaalde zich terug in de besparing op benzodiazepinevoorschriften na 20 maanden.27

Positionering van de resultaten

De effectiviteit van de interventies in het Benzoredux-onderzoek komen goed overeen met resultaten van andere onderzoeken in Nederland en in het buitenland.2829303132 Hoe werkt de stopbrief? Het is bijzonder een op de persoon toegespitste brief te krijgen van de eigen huisarts. In het Benzoredux-onderzoek werd de brief op naam gesteld en het daadwerkelijk gebruikte middel werd in de brief opgenomen. Hierdoor voelden patiënten zich persoonlijk aangesproken. Ze vertelden het te waarderen dat de huisarts deze persoonlijke aandacht voor hen had. Mogelijk leidt de brief ook in de gezinssituatie tot discussies over het gebruik, hetgeen bevorderend kan zijn voor de motivatie en steun voor het stoppen. Interessant zijn de resultaten van een groot implementatieonderzoek bij apothekers in Nederland. Apotheken die hierbij werden ondersteund, benaderden meer huisartsen en verstuurden meer stopbrieven dan apotheken zonder ondersteuning. Een verschil in daadwerkelijke reductie van de benzodiazepinevoorschriften bleef echter uit.33 Dit suggereert dat juist het persoonlijke karakter van de brief van de eigen huisarts een belangrijk facet is voor de effectiviteit. Een andere recente ontwikkeling van de stopbrief is de zogenaamde ‘stopbrief-op-maat’. Hiertoe vult de patiënt een vragenlijst in, waarna een profiel wordt opgemaakt van de cognities die de patiënt heeft ten aanzien van het stoppen. Dan volgt een schriftelijk stopadvies dat is aangepast aan die persoonlijke cognities.34 Het dosisafbouwschema kon goed worden uitgevoerd, maar de bereidheid van patiënten om mee te doen was beperkt. Mogelijk dat de onderzoekssetting, met een aselecte toewijzing naar de behandelgroepen, van invloed was op de lage participatie. Toevoeging van groepspsychotherapie aan de dosisafbouw had in onze studie geen meerwaarde op het stoppercentage.20 Een mogelijke verklaring hiervoor is het beperkte aantal sessies (bij slechts 65% van de deelnemers waren er 3 of meer sessies) en de heterogene samenstelling van de groepen. Buitenlandse studies laten zien dat bij benzodiazepineafbouw cognitief-gedragstherapie in een homogene groep gericht op specifieke aandoeningen wel van significante meerwaarde kan zijn.3536373839

Aanbevelingen voor de huisarts

Het versturen van een stopbrief aan langdurig benzodiazepinegebruikers is een relatief eenvoudige maar effectieve interventie die weinig tijd en inspanning vergt. Een kwart van de langdurig gebruikers kan hiermee op eigen kracht stoppen. Aansluitend kan een begeleide dosisafbouw worden aangeboden. Deze is weliswaar intensiever, maar ook effectiever: hierbij stoppen 2 van de 3 patiënten. Dit stapsgewijze programma leidt niet tot een toename van medische consumptie, het is kosteneffectief en goed uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk. De huisarts kan hier in principe dus zo mee aan de slag. Alleen al het in kaart brengen van de langdurig gebruikers is verhelderend en verhoogt de motivatie om het probleem aan te pakken. Hiervoor kan een query in het HIS nodig zijn, maar de huisarts kan ook de apotheker vragen zo’n overzicht aan te leveren. Het afbouwschema is niet ingewikkeld (tabel 2). Alhoewel vergelijkende onderzoeken ontbreken, wordt ervan uitgegaan dat het omzetten naar diazepam als begin van het afbouwschema de voorkeur heeft. Door de lange halfwaardetijd van diazepam geeft dit middel bij afbouw minder ontwenningsklachten. Bovendien is diazepam beschikbaar in een lage tabletdosering, zodat tot op 1 mg nauwkeurig kan worden afgebouwd. Een nadeel kan zijn dat juist door de lange eliminatiehalfwaardetijd van diazepam de patiënt in het begin overdag meer klachten van sufheid krijgt. Het is goed patiënten daarvoor te waarschuwen en voorzichtigheid te betrachten bij mensen met een gestoorde nier- of leverfunctie en ouderen. Het is ook van belang de patiënt voor te lichten over het (mogelijk) optreden van ontwenningssymptomen.40 Een periode van minstens twee weken abstinentie wordt aangehouden om ontwenningsklachten van nieuwe klachten te onderscheiden. Toevoegen van andere medicatie tijdens de afbouw is niet zinvol.40 Als de patiënt weinig klachten heeft, kan het afbouwschema worden aangepast. Bijvoorbeeld door telefonische consultatie in plaats van consulten op de praktijk of door een snellere vermindering van de dosering als de patiënt dat aankan. Heeft de patiënt moeite met de afbouw, dan kan deze minder snel worden uitgevoerd. Toevoeging van groepspsychotherapie tijdens de dosisafbouw kan op basis van de resultaten van ons onderzoek niet worden aanbevolen. Cognitief-gedragstherapie kan mogelijk wel van waarde zijn in de terugvalpreventie. Patiënten die deze ondersteuning wensen na de dosisafbouw zouden hiervoor verwezen kunnen worden. In het Benzoredux-onderzoek werd de stapsgewijze aanpak onderzocht. De huisarts kan er echter ook voor kiezen patiënten direct een dosisafbouwschema aan te bieden. Bij patiënten die meer dan 1,5 ddd per dag gebruiken, is de stopbrief niet effectief gebleken. Als de huisarts sterk gemotiveerd is het benzodiazepinegebruik terug te dringen, kan hij ook de werkwijze volgen van enkele Deense huisartsen.41 Die behaalden bijna 50% reductie door 3 eenvoudige regels toe te passen: 1) geen telefonische herhalingsrecepten, maar voor elk recept een consult, 2) tijdens dit consult de noodzaak van verlenging bespreken, 3) voorschrijven voor maximaal één maand. De interventies kunnen het best in hagro-verband worden georganiseerd. Ter facilitering daarvan biedt het DGV een programma aan dat in fto-verband kan worden uitgevoerd (www.medicijngebruik.nl). Ter ontlasting van de huisarts kan ook een deel van de taken en patiëntencontacten gedelegeerd worden aan bijvoorbeeld een POH-GGZ. Gezien de huidige stand van zaken zou iedere praktijk een beleid moeten voeren om er geen nieuwe langdurig gebruikers bij te krijgen. De NHG-Standaarden Angststoornissen en Slapeloosheid en slaapmiddelen wijzen wat dat betreft de weg.1242

Tabel1Omrekeningsfactoren naar een equivalente dosering diazepam van benzodiazepinena
Benzodiazepine ORFb Benzodiazepine ORF
alprazolam10lorazepam5
bromazepam1lormetazepam10
brotizolam40medazepam0,5
chloordiazepoxide0,5midazolam1,33
clobazam0,5nitrazepam1
clonazepam1,25nordazepam1
clorazepinezuur0,75oxazepam0,3
diazepam1prazepam0,5
flunitrazepam10temazepam0,5
flurazepam0,33triazolam80
ketazolam0,16zolpidem 1
loprazolam10zopiclon 1,33
a Ontleend aan Oude Voshaar et al.40 b ORF = Omrekenfactor. Een equivalente dosering diazepam is te berekenen door de dosis van het benzodiazepine te vermenigvuldigen met de omrekenfactor. Bijvoorbeeld: 10 mg temazepam is equivalent aan 10 x 0,5 = 5 mg diazepam. Een hoeveelheid equivalent aan 10 mg diazepam is 1 gestandaardiseerde dagdosering (ddd). c Zolpidem en zopiclon zijn geen benzodiazepinen. Ze werken echter wel via beïnvloeding van de benzodiazepinereceptor.
Tabel2Dosisafbouwschemaa
VoorbereidingBereken aan de hand van de hoeveelheid gebruikte benzodiazepine de equivalente dosering diazepam met behulp van tabel 1. Reken bij meerdere benzodiazepinen ieder middel apart om en tel de equivalente doseringen op. Vraag de patiënt een afspraak te maken voor de start van de afbouw en daarbij zijn huisvoorraad benzodiazepinen in te leveren.
Consult 1Geef uitleg over het afbouwschema en leg alle vervolgconsulten vast. Vervang de gebruikte middelen door de equivalente dosering diazepam. Geef een afgepast recept mee voor 2 weken in tabletten diazepam van 2 mg.
Consulten 2-4Verminder wekelijks met 25% van de uitgangsdosis en schenk tijdens het consult aandacht aan ontwenningsklachten. Geef afgepaste recepten voor een week mee.
Consult 5Geef een recept voor 4 dagen met een dosering van 12,5% van de uitgangsdosis om de stap naar nul te vergemakkelijken.
Consult 6Rond het afbouwschema af en bespreek met de patiënt dat eventuele ontwenningsklachten nog 2 tot 3 weken kunnen aanhouden.
a Ontleend aan Oude Voshaar et al.40 b Door in tabletten van 2 mg voor te schrijven wordt de patiënt zich bewust van de hoeveelheid die hij gebruikt. De dagelijkse hoeveelheid mag over de dag verdeeld of ’s avonds ingenomen worden. Waarschuw patiënten die een hypnoticum afbouwen dat in de eerste weken sufheid overdag kan optreden door de langere halfwaardetijd van diazepam. Geef daarbij advies over verkeersdeelname. c Stel een afbouwstap een week uit als een patiënt deze niet aankan. Besef wel dat hierdoor de periode met klachten ook verlengd wordt.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen