Wetenschap

Urineweginfecties bij ouderen in het verzorgingshuis

0 reacties

Samenvatting

Van Buul LW, Veenhuizen RB, Stobberingh EE, Hertogh CMPM. Urineweginfecties bij ouderen in het verzorgingshuis: Huisarts Wet 2016;59(10):430-3.
Onderzoeken in hoeverre het antibioticabeleid van de NHG-Standaard Urineweginfecties, dat uitgaat van verwekkers en resistentiepatronen in een gemiddelde praktijkpopulatie, ook van toepassing is op de bewoners van verzorgingshuizen.
Screening van de medisch dossiers van 289 bewoners van vier verzorgingshuizen op het platteland van Noord-Brabant en Zuid- en Noord-Holland, over de periode tussen januari 2010 en september 2013.
De onderzoekers registreerden de uitslagen van 143 urinekweken van 66 bewoners. Bij 67% van de kweken werd een verwekker geïsoleerd, bij 20% trad groei van mengflora op en bij 13% trad geen groei op. De meest voorkomende verwekkers waren Escherichia coli (41%), Proteus mirabilis (17%) en Klebsiella pneumoniae (15%). In 81% van de kweken was de verwekker resistent tegen minstens een antibioticum. E. coli was relatief vaak resistent tegen amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine, trimethoprim en norfloxacine, P. mirabilis tegen trimethoprim en K. pneumoniae tegen nitrofurantoïne, fosfomycine, norfloxacine en trimethoprim.
Het behandelbeleid van de NHG-Standaard Urineweginfecties is niet goed toepasbaar bij ouderen in verzorgingshuizen omdat de frequentie- en resistentiepatronen van de betrokken micro-organismen afwijken van die in de reguliere (oudere) praktijkpopulatie. Idealiter wacht de huisarts bij een urineweginfectie in het verzorgingshuis de kweekuitslag af alvorens gericht te behandelen. Als het klachtenpatroon van de patiënt dat onwenselijk maakt, is fosfomycine als empirische behandeling een goede optie. Bij uitblijvend effect of bij tekenen van weefselinvasie kan desnoods gestart worden met cotrimoxazol of ciprofloxacine.

Abstract

Van Buul LW, Veenhuizen RB, Stobberingh EE, Hertogh CMPM. Urinary tract infections in elderly residents of residential care facilities. Huisarts Wet 2016;59(10):430-3.
To investigate whether the treatment policy recommended by the Dutch College of General Practitioners’ guideline ‘Urinary tract infections’, which is based on causative agents and resistance patterns in an average general practice population, is appropriate for people living in residential care facilities.
The medical files of 289 residents of four residential care facilities in rural areas of North Brabant and South and North Holland, the Netherlands, were screened for the period January 2010 until September 2013.
The results of 143 urine cultures from 66 residents were available. The causative agents was identified in 67% of the cultures, in 20% there was mixed growth, and in 13% there was no growth. The most common bacteria were Escherichia coli (41%), Proteus mirabilis (17%), and Klebsiella pneumoniae (15%). Bacteria were resistant to at least one antibiotic in 81% of the cultures. E. coli was relatively often resistant to amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, ciprofloxacin, trimethoprim, and norfloxacin. P. mirabilis was resistant to trimethoprim, and K. pneumoniae was resistant to nitrofurantoin, fosfomycin, norfloxacin, and trimethoprim.
The treatment policy recommended in the Dutch College of General Practitioners’ guideline ‘Urinary tract infections’ is not appropriate for elderly residents of residential care facilities because the causative microorganisms and their patterns of antibiotic resistance are different from those in the average (elderly) general practice patient population. Ideally, general practitioners should await urine culture results before treating urinary tract infections in people living in residential care facilities. If the patient’s symptoms do not allow this, empirical treatment with fosfomycin is a good choice, with the option of starting cotrimoxazole or ciprofloxacin if treatment fails or if there are signs of tissue invasion.

Wat is bekend?

  • Ouderen in verzorgingshuizen zijn in de huisartsenpraktijk een aparte groep patiënten, die relatief vaak last heeft van urineweginfecties.

Wat is nieuw?

  • De frequentie- en resistentiepatronen van de verwekkers van urineweginfecties in verzorgingshuizen wijken af van die in de reguliere (oudere) praktijkpopulatie.
  • Het antibioticabeleid dat geadviseerd wordt in de NHG-Standaard Urineweginfecties lijkt daardoor niet goed toepasbaar op deze groep patiënten.
  • Het kan zinvol zijn om in deze setting de Richtlijn urineweginfecties van Verenso te volgen.
  • Het verdient de voorkeur gericht antibiotica voor te schrijven op geleide van de urinekweek.
  • Als de kweekuitslag niet kan worden afgewacht en empirische behandeling gewenst is, is fosfomycine een goede keuze; bij uitblijvend effect of bij tekenen van weefselinvasie kan desnoods gestart worden met cotrimoxazol of ciprofloxacine.

Inleiding

Ouderen in verzorgingshuizen zijn voor de huisartsen een aparte groep patiënten, waarbinnen urineweginfecties relatief vaak voorkomen.1 Wij onderzochten of het behandelbeleid inzake antibiotica van de NHG-Standaard Urineweginfecties, dat uitgaat van de verwekkers en resistentiepatronen in een gemiddelde praktijkpopulatie, ook op deze ouderen van toepassing is.2 Daartoe bestudeerden we de verwekkers en resistentiepatronen in urinekweken van deze specifieke populatie.

Methode

Ons onderzoek maakte deel uit van IMPACT, een onderzoek naar de diagnose en behandeling van infectieziekten in verpleeg- en verzorgingshuizen.3 Aan IMPACT namen vier verzorgingshuizen deel, twee in Zuid-Holland, één in Noord-Brabant en één in Noord-Holland. Zij waren alle gelegen in landelijk gebied en hadden ten tijde van ons onderzoek in totaal 289 bedden (gemiddeld 72 per verzorgingshuis, uiteenlopend van 60 tot 87). Een klein aantal huisartsen – één tot drie praktijken voor ieder verzorgingshuis – verleende de medische zorg in deze populatie. Wij vroegen alle 328 bewoners die tussen het voorjaar van 2012 en het voorjaar van 2013 in deze verzorgingshuizen woonden, toestemming hun medisch dossier bij de huisarts te mogen inzien. Eén onderzoeker (LB) verzamelde uit de dossiers van de bewoners die toestemming gaven alle uitslagen van urinekweken die geregistreerd waren tussen januari 2010 of opnamedatum en september 2013 of verhuizing dan wel overlijden.

Resultaten

Van de 328 bewoners gaf 72% toestemming het dossier in te zien (uiteenlopend van 56 tot 90% per verzorgingshuis). Deze bewoners waren gemiddeld 87 jaar en 81% was vrouw. Wij analyseerden 236 dossiers (uiteenlopend van 46 tot 66 per verzorgingshuis).
Wij vonden in de dossiers in totaal 143 kweekuitslagen uit de onderzoeksperiode: 24 uit 2010, 27 uit 2011, 52 uit 2012 en 40 uit 2013. Deze kweekuitslagen waren afkomstig van 66 bewoners; bij 30 bewoners was meer dan één kweek afgenomen (zie [tabel 1]). [Tabel 2] geeft een overzicht van de kweekuitslagen. In 19 kweken (13%) werd geen groei van een micro-organisme waargenomen, in 28 kweken (20%) groeide een mengflora en was geen gevoeligheidsbepaling uitgevoerd, in 96 kweken (67%) groeide een specifieke verwekker en werd een gevoeligheidsbepaling uitgevoerd. In 78 van die 96 kweken (81%) werd een verwekker gevonden die resistent was tegen ten minste een type antibiotica.
De meest voorkomende verwekkers waren Escherichia coli (41%; n = 39), Proteus mirabilis (17%; n = 16) en Klebsiella pneumoniae (15%; n = 14). [Tabel 3] geeft voor deze drie micro-organismen aan welk percentage resistent was tegen welke in de huisartsenpraktijk gangbare antibiotica. E. coli bleek relatief vaak resistent tegen amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine, trimethoprim en norfloxacine. P. mirabilis bleek relatief vaak resistent tegen trimethoprim. K. pneumoniae was het vaakst resistent tegen nitrofurantoïne, fosfomycine, norfloxacine en trimethoprim.
Tabel1Uitkomsten van 143 urinekweken bij 66 bewoners van vier verzorgingshuizen in de periode van januari 2010 tot en met september 2
Bewoners met deze uitkomstBewoners met daarnaast ook een of meer kweken zonder gevoeligheidsbepaling (‘geen groei’ of ‘mengflora’)
Eenmaal een micro-organisme gekweekt366
Meer dan eens een micro-organisme gekweekt, hetzelfde type13
Meer dan eens een micro-organisme gekweekt, verschillende types76
Meer dan eens hetzelfde type micro-organisme gekweekt, maar ook éénmaal of vaker een ander type25
Tabel2Uitkomsten van 143 urinekweken in vier verzorgingshuizen in de periode januari 2010-september 2013
InstellingMicro-organisme en gevoeligheidsbepalingMengflora, geen gevoeligheidsbepalingGeen groei
A60,0%30,0%10,0%
B60,4%20,8%18,8%
C74,5%13,7%11,8%
D78,6%14,3%7,1%
Totaal67,1%19,6%13,3%
Tabel3Resistentiepercentages van de drie meest gekweekte micro-organismen tegen de meest gangbare antibiotica
MiddelEscherichia coli (n = 39)Proteus mirabilis (n = 16)Klebsiella pneumoniae (n = 14)
Amoxicilline51,3%12,5%n.v.t.*
Amoxicilline/clavulaanzuur41,0%0,0%0,0%
Ciprofloxacine23,1%0,0%7,1%
Cotrimoxazol15,4%18,8%7,1%
Fosfomycine7,7%12,5%42,9%
Nitrofurantoïne0,0%n.v.t.*42,9%
Norfloxacine20,5%0,0%28,6%
Trimethoprim23,1%37,5%28,6%
* Niet van toepassing vanwege intrinsieke resistentie van dit micro-organisme tegen dit antibioticum.

Beschouwing

Bevindingen

Onze resultaten geven aan dat het antibioticabeleid zoals de NHG-Standaard Urineweginfecties dat adviseert niet onverkort toepasbaar is op bewoners van verzorgingshuizen. De verwekkers van urineweginfecties komen in deze populatie voor met een andere frequentie en ze hebben ook andere resistentiepatronen dan in de gemiddelde praktijkpopulatie. Het antibioticabeleid van de NHG-Standaard is gebaseerd op het resistentiepatroon van E. coli, in de algemene huisartsenpraktijk verreweg de meest aangetroffen verwekker van urineweginfecties.4 Uit ons onderzoek blijkt echter dat P. mirabilis (17%) en K. pneumoniae (15%) in verzorgingshuizen veel vaker worden aangetroffen dan in de algemene huisartsenpraktijk (3-6%), en ook veel vaker dan bij thuiswonende 70-plussers (6-8%).456 In verzorgingshuizen benadert de gezamenlijke frequentie van deze twee verwekkers (32%) zelfs die van E. coli (41%). Ook de resistentiepercentages van E. coli tegen amoxicilline/clavulaanzuur en tegen fluorochinolonen waren in ons onderzoek hoger dan in twee eerdere Nederlandse onderzoeken, gehouden onder vrouwelijke huisartspatiënten boven de 70 jaar.67

Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van ons onderzoek is de hoge respons, waardoor we een groot aantal kweekuitslagen konden analyseren. Zwakker is dat ons onderzoek – in tegenstelling tot de twee zojuist aangehaalde onderzoeken – is uitgevoerd in een geselecteerde populatie binnen het verzorgingshuis, namelijk alleen die bewoners voor wie een kweek is ingestuurd. Daardoor zijn kweken van patiënten die onvoldoende reageerden op de initiële behandeling waarschijnlijk oververtegenwoordigd in onze analyse en zijn onze resistentiepercentages dus relatief hoog.4 Bovendien hebben we slechts een klein aantal verzorgingshuizen onderzocht, die bovendien alle vier in landelijk gebied lagen. Onze resultaten zijn derhalve mogelijk niet representatief voor alle Nederlandse verzorgingshuizen. Het is echter de vraag in hoeverre resistentiepatronen in instellingen voor langdurige zorg überhaupt te generaliseren zijn: gebleken is dat de resistentiepercentages tussen verpleeghuizen sterk verschillen.8

Consequenties en aanbevelingen

Uit [tabel 3] blijkt dat in verzorgingshuizen eigenlijk geen enkel antibioticum empirisch goed ingezet kan worden zolang men niet weet welk van de drie meest voorkomende bacteriën de verwekker is. Idealiter wacht de huisarts daarom bij een urineweginfectie in een verzorgingshuis eerst de kweekuitslag af alvorens te starten met antibiotica. In de praktijk is dit echter niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld als er tekenen zijn van weefselinvasie zoals koorts. In dat geval zouden cotrimoxazol of ciprofloxacine geschikte middelen zijn voor een empirische behandeling. Bij andere klachten die dermate hinderlijk zijn dat behandeling gewenst is, zou fosfomycine een geschikte keuze zijn omdat zowel E. coli als P. mirabilis lage resistentiepercentages hebben tegen dit middel. Treedt met fosfomycine geen verbetering op, dan kan men – afhankelijk van de kliniek – het best de uitslag van de kweek afwachten óf starten met cotrimoxazol of ciprofloxacine. Een nadeel van cotrimoxazol is dat dit middel bij oudere patiënten een onaantrekkelijk bijwerkingen- en interactieprofiel heeft, en al te frequent gebruik van ciprofloxacine is niet wenselijk omdat fluorochinolonen behoren tot de ‘reserve antibiotica’.9
Opvallend is het hoge percentage kweken met mengflora – bijna een kwart van alle kweken met groei – en de grote verschillen daarin tussen de verzorgingshuizen (zie [tabel 2]). Omdat mengflora mogelijk duidt op contaminatie van het urinemonster, kan dit erop wijzen dat het afnemen van materiaal voor de urinekweek niet in alle verzorgingshuizen even nauwgezet verloopt.10 Wellicht is het zinvol aandacht te besteden aan de kweekafname in verzorgingshuizen en deze procedure waar mogelijk te optimaliseren.
Urineweginfecties bij bewoners van verzorgingshuizen verdienen bijzondere aandacht, omdat verwekkers en resistentiepatronen in deze groep afwijken van die in de gemiddelde praktijkpopulatie, en in veel opzichten gelijkenis vertonen met die in verpleeghuizen. In beide settings gaat het om kwetsbare ouderen met veel gezondheidsproblemen en functionele beperkingen, die in nauw contact met elkaar leven en daardoor extra vatbaar zijn voor infecties. Illustratief daarvoor is dat het frequentie- en resistentiepatroon van E. coli in ons onderzoek overeenkomt met dat in verpleeghuizen.11121314 Het kan daarom ook voor de huisarts zinvol zijn om in deze settings niet uit te gaan van de NHG-Standaard Urineweginfecties maar van de Richtlijn urineweginfecties van de beroepsvereniging van specialisten Ouderengeneeskunde Verenso (voorheen NVVA).15 De Verenso-richtlijn, waarvan binnenkort een herziening verschijnt, besteedt ook aandacht aan unieke kenmerken van de diagnostiek bij kwetsbare ouderen. Zo is aangetoond dat bij een kwart tot de helft van de vrouwelijke verpleeghuisbewoners asymptomatische bacteriurie kan worden vastgesteld: bacteriën in de urine zonder relevante klachten.16 Huisartsen die zorg verlenen in verzorgingshuizen moeten terdege beseffen dat men bij deze groep patiënten terughoudend moet zijn in het toeschrijven van bepaalde aspecifieke klachten, zoals onrust of verwardheid, aan een urineweginfectie en in het daarbij voorschrijven van antibiotica.17

Conclusie

Het behandelbeleid van de NHG-Standaard Urineweginfecties is niet goed toepasbaar bij ouderen in verzorgingshuizen omdat de frequentie- en resistentiepatronen van de betrokken micro-organismen afwijken van die in de reguliere (oudere) praktijkpopulatie. Idealiter wacht men bij een bewoner van een verzorgingshuis de kweekuitslag van de urine af, zodat men gericht antibiotica kan inzetten. Als het klachtenpatroon van de patiënt dit onwenselijk maakt, is empirische behandeling met fosfomycine een goede optie. Bij uitblijvend effect of bij tekenen van weefselinvasie kan zo nodig gestart worden met cotrimoxazol of ciprofloxacine.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties