Wetenschap

Van richtlijnen, de dingen die niet voorbijgaan

Gepubliceerd
10 januari 2009

Samenvatting

Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Dijkstra R. Van richtlijnen, de dingen die niet voorbijgaan. Huisarts Wet 2010;53(1):51-4. De NHG-Standaarden vormen inmiddels een stevig wetenschappelijk fundament onder de huisartsgeneeskunde en zijn als normstellende documenten een belangrijk hulpmiddel voor het interne kwaliteits- en accrediteringsbeleid van de beroepsgroep. Met de introductie van meer marktwerking in de zorg staat de onafhankelijkheid van de richtlijnontwikkeling echter onder druk, omdat overheid, patiënten en zorgverzekeraars richtlijnen willen gaan gebruiken voor externe verantwoording. Een NHG-Standaard bevat concrete aanbevelingen voor de behandeling van een bepaalde aandoening of klacht. Een systeem van eindnoten verantwoordt de aanbevelingen door een inzichtelijke weergave van de onderliggende literatuur, aangevuld met de overwegingen van de werkgroep. Het NHG overweegt hierbij de invoering van gradering van niveaus van bewijs. Alle standaarden zijn inmiddels geïntegreerd in de huisartsinformatiesystemen, waardoor de huisarts ze desgewenst bij ieder patiëntcontact kan raadplegen. In ontwikkeling is een veelbelovende uitbreiding van deze toepassing met een expertsysteem, dat proactief de patiëntgegevens toetst aan de aanbevelingen in de standaard. Andere uitdagingen voor de toekomst zijn het zo actueel mogelijk houden van de bestaande richtlijnen en een snelle(re) implementatie in de dagelijkse praktijk.

De Kern

  • De NHG-Standaarden hebben in twintig jaar tijd een stevige wetenschappelijke basis gelegd voor een doelmatig en effectief medisch handelen van huisartsen.
  • NHG-Standaarden komen tot stand volgens de principes van evidence-based richtlijnontwikkeling, waarbij het NHG hoge eisen stelt aan de wetenschappelijke verantwoording en aan de onafhankelijke totstandkoming van de aanbevelingen.
  • Huisartsen zullen de standaarden vaker toepassen als we deze integreren in het elektronisch medisch dossier, onder andere in de vorm van een expertsysteem dat ondersteuning biedt aan het toetsen van individuele patiëntgegevens aan de aanbevelingen in de richtlijn.
  • Uitdagingen bij de ontwikkeling van richtlijnen liggen in het verkorten van de revisietijd, waardoor de standaarden actueel blijven, en in een implementatie die een snelle invoering in de praktijk bevordert.

Inleiding

Tijdens het Rode Hoed Symposium ‘Medisch Specialist 2009’ in Amsterdam hield Inspecteur-Generaal Van der Wal een toespraak, waarin hij onder meer het volgende zei: ‘De Nederlandse gezondheidszorg kent zo’n vierhonderd richtlijnen. Elk jaar komen er zo’n twintig nieuwe bij en de oude worden goed up-to-date gehouden. Hoewel we er nog een aantal missen op het terrein van de patiëntveiligheid, is dat een enorme vooruitgang. Zulke evidence-based richtlijnen bieden een uitstekend uitgangspunt voor goede zorg.’ Uit deze uitspraak blijkt duidelijk dat richtlijnen inmiddels een normaal verschijnsel zijn in onze gezondheidszorg. Dat is niet altijd zo geweest. Van een schoorvoetende en zoekende activiteit van enkele pioniers,1 is het fenomeen in nog geen twee decennia uitgegroeid tot een volwassen ‘industrie’. Met regels en belangen, aanzienlijke budgetten, honderden betrokken professionals en af en toe een echt conflict.2 De vraag is echter hoe in het licht van dit voorspoedige verleden de toekomst van de richtlijnontwikkeling eruitziet. Is het eind in zicht? Waar liggen de kansen en bedreigingen? Hoe zit het met de financiering? Moeten richtlijnenmakers meer gaan samenwerken? Hoe zorgen we ervoor dat de gebruikers de richtlijnen in de praktijk blijven toepassen? In deze bijdrage zullen wij op deze vragen ingaan.

NHG-richtlijnen: verleden, heden en toekomst

Al in de jaren zeventig waren huisartsen doende met het opstellen van consensusprotocollen voor hoge bloeddruk en suikerziekte – NHG-Standaarden ‘avant la lettre’.3 In 1989 verscheen de eerste NHG-Standaard, als logisch gevolg van een op gang gekomen emancipatie van de huisarts en de daarmee gepaard gaande behoefte om het vak te professionaliseren, ook in wetenschappelijke zin. En passant kon men hiermee de als storend ervaren interdoktervariatie beteugelen.4 Twintig jaar later ligt er een stevig fundament onder de huisartsgeneeskunde: ruim negentig standaarden, vijftig richtlijnen over farmacotherapeutische onderwerpen, twee boeken die ‘kleine kwalen’ behandelen en een handboek over therapeutische verrichtingen. Hiermee lijkt de problematiek in de huisartsenpraktijk voor een groot deel gedekt. Het onderhoud van al dit materiaal vraagt op dit moment de meeste aandacht. Het overgrote deel van de standaarden is inmiddels een of meer keren geactualiseerd. Bij een algemeen geaccepteerde revisietijd van gemiddeld vijf jaar komt dit in theorie neer op bijna twintig herziene standaarden per jaar. In de praktijk halen we dat aantal niet, niet alleen omdat een herziening nogal eens meer tijd vergt dan verwacht, maar ook omdat daarvoor de menskracht ontbreekt: goede richtlijnontwikkelaars zijn schaars. Voor veel richtlijnen is een langere revisietijd dan vijf jaar echter geen bezwaar, want nieuwe evidence ontbreekt vaak.

Basisfilosofie van richtlijnen: toekomstbestendig?

Een NHG-Standaard bevat concrete adviezen voor de huisarts aan de hand waarvan deze kan bepalen hoe hij moet handelen bij een patiënt met een bepaalde aandoening of klacht. Hoewel de inhoud van de aanbevelingen is gebaseerd op de principes van evidence-based medicine, zijn standaarden veel meer dan een droge opsomming van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. De standaard volgt in zijn opbouw als het ware de gang van de patiënt door de spreekkamer van de huisarts en ontrafelt stap voor stap het bijbehorend geneeskundig proces.5 Uit onderzoek blijkt dat de NHG-Standaarden in het algemeen goed aansluiten bij de dagelijkse praktijkvoering.6 Dat wil niet zeggen dat een standaard alle aspecten van het huisartsgeneeskundig consult bestrijkt. Vaardigheden als bejegening, (non-)verbale communicatie, vraagverheldering en conflicthantering behoren tot de basisuitrusting van de huisarts en komen daarom in de standaard niet expliciet aan de orde. Behalve op evidence-based medicine zijn standaarden gebaseerd op een aantal karakteristieken van het huisartsgeneeskundig domein. Bijvoorbeeld de kenmerkende epidemiologie van klachten en aandoeningen in de eerste lijn, en een rationeel en daardoor terughoudend voorschrijf- en verwijsbeleid.7 De standaarden lijken in dit opzicht een effectief instrument om op het macroniveau van de gezondheidszorg relevante verwijs- en voorschrijfcijfers in een gewenste richting te beïnvloeden.8 Anders gezegd: NHG-Standaarden zijn bewezen effectief. Na de invoering van de nieuwe zorgwet in 2006 is het speelveld veranderd. Vóór 2006 dankten de standaarden een deel van hun succes zonder twijfel aan de manier waarop de Nederlandse gezondheidszorg was ingericht: de huisarts als poortwachter, honorering via een abonnement en inschrijving op naam. Van de standaarden afgeleide indicatoren waren tot die tijd vooral bedoeld om de kwaliteit van het medisch handelen te toetsen en te verbeteren. In het nieuwe stelsel is de positie van de huisartsenpraktijk en daarmee die van de richtlijnen niet meer vanzelfsprekend. Verzekeraars, overheid, patiëntenorganisaties en inspectie tonen een snel toenemende behoefte aan indicatoren die inzicht geven in ‘zorgprestaties’ en die de basis gaan vormen van de ‘inkoop’ van zorg(ketens). In dit krachtenveld kan de toepassing van richtlijnen gaan schuiven: van bewezen zinvol vanuit het oogpunt van kwaliteitsverbetering naar normstellend in een landschap waarin ‘transparantie’, ‘prestaties’ en ‘afrekening’ de dienst uitmaken. De autonomie van richtlijnmakers staat hiermee onder druk. Zo heeft het Ministerie van VWS een Regieraad Kwaliteit van Zorg ingesteld, die onder andere als taak heeft te zorgen voor meer structuur en aansturing bij de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen.9 De toekomst van richtlijnen louter als bundeling van actuele kennis en als kwaliteitsverbeterend instrument voor professionals is hiermee allerminst zeker.

Vorm, ICT en implementatie

Gezien de hedendaagse eisen waaraan evidence-based richtlijnen moeten voldoen lijken de vrijheidsgraden bij de ontwikkeling en publicatie beperkt. Zo zijn er diverse ‘verplichte’ onderdelen, zoals een samenvatting, inleiding, (zoek)methodiek en een wetenschappelijke verantwoording. Vooral aan de wetenschappelijke verantwoording en de onafhankelijkheid waarmee de aanbevelingen tot stand komen stelt men in vergelijking met ‘vroeger’ hoge(re) eisen. Deze trend wordt versterkt door een gestage toename van de hoeveelheid literatuur en door een groeiend inzicht in de betrokkenheid of belangen van deskundigen bij onderzoek en onderwijs met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn. Het NHG volgt de veranderende inzichten op de voet en draagt er ook zelf aan bij.10 Het totale proces van totstandkoming van NHG-Standaarden is overigens openbaar en integraal te raadplegen op de NHG-website.11 Zoals we hierboven hebben beschreven hanteert het NHG voor de standaarden sinds jaar en dag een min of meer vast stramien, wat bijdraagt aan de herkenbaarheid en de implementatie in de dagelijkse praktijk. Kenmerkend is het gebruik van een systeem van eindnoten, waarin de samenstellers de belangrijkste aanbevelingen (in het bijzonder die over diagnostiek en therapie) verantwoorden aan de hand van een vast sjabloon: samenvatting van de literatuur, ‘weging’ van de resultaten van de relevante onderzoeken, weergave van bijkomende overwegingen en discussie in de werkgroep, en tot slot een conclusie. De zoek- en selectiestrategie met betrekking tot de literatuur bij de standaard zijn op de NHG-website te vinden, zodat de gebruiker kan nagaan met welke trefwoorden naar literatuur is gezocht en welke in- en exclusiecriteria de werkgroep voor onderzoeken hanteerde. Internationaal is inmiddels een beweging ontstaan die pleit voor een gradering van onderzoek en onderzoeksresultaten in uniforme niveaus van bewijs.12 Daarmee poogt men de transparantie, communicatie en onderlinge vergelijkbaarheid van aanbevelingen in richtlijnen te bevorderen.13 Hoewel er kritiek mogelijk is op dit systeem, overweegt het NHG invoering ervan en test het op dit moment de bruikbaarheid van deze methodiek bij de ontwikkeling van de standaarden.14 Onmisbaar onderdeel zijn ook de bij vrijwel alle huisartsen bekende samenvattingskaartjes, die in de meeste spreekkamers binnen handbereik zijn. Standaarden vormen daarnaast een veel gelezen en gewaardeerd onderdeel van dit tijdschrift, maar inmiddels raadpleegt ongeveer de helft van de huisartsen de standaarden ook via de NHG-website. Een onderzoek uit 2000 liet zien dat huisartsen vooral behoefte hebben aan een goede integratie van de standaarden en formularia in het elektronisch medisch dossier (EMD).15 Welnu, dat is inmiddels realiteit: alle standaarden (en andere NHG-producten) zijn elektronisch beschikbaar. Hierdoor kan de huisarts de richtlijnen tijdens ieder consult met behulp van een klacht- of diagnosecode oproepen. Driekwart van de huisartsen doet dat ook.16 De op deze wijze verkregen verspreiding en elektronische ontsluiting van standaarden komen de navolging van de aanbevelingen ongetwijfeld ten goede. Om hierin nog verdere verbetering aan te brengen experimenteert het NHG op dit moment met onderzoek in huisartsenpraktijken voorafgaand aan de herziening van een standaard. Zo krijgen we meer inzicht in eventuele discrepanties tussen de aanbevelingen en het medisch handelen in de praktijk. Dit kan leiden tot aanpassingen van de standaard en de ontwikkeling van toegepaste implementatiematerialen. Ook van recente datum is de ontwikkeling van het expertsysteem ‘NHG-Doc’. Dit toetst bij het openen van een patiëntendossier ‘onder water’ de gegevens van de patiënt aan de aanbevelingen in de standaard. Als er relevante gegevens ontbreken of er bijvoorbeeld een verschil is tussen een meetwaarde en de aanbevolen streefwaarde, verschijnt daarvan direct een melding op het scherm die aangeeft hoe de huisarts of praktijkondersteuner de behandeling kan aanpassen. Een aanvullende consultatieservice waarbij de huisarts via internet een vraag kan voorleggen aan een ‘expert’ (bijvoorbeeld een kaderhuisarts of een klinisch specialist) completeert dit systeem. Inmiddels zijn drie NHG-Standaarden opgenomen in NHG-Doc: CVRM, Diabetes mellitus type 2 en Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Op dit moment lopen er pilots die zullen moeten uitwijzen of en hoe dit systeem geschikt is voor brede invoering.

Alternatieve richtlijnontwikkeling: kan het efficiënter?

Richtlijnontwikkeling is geen star en statisch proces, en net als de richtlijnen zelf behoeven ook de procedures aan de hand waarvan de ontwikkelaars richtlijnen maken onderhoud en revisie. Daarom ontwikkelt en test het NHG bij tijd en wijle nieuwe methodieken, die het – mits succesvol – in de procedure opneemt. Drijfveer hierachter is het idee dat het wellicht sneller en efficiënter (lees: goedkoper) kan. Snellere procedures kunnen leiden tot ‘levende’ richtlijnen, waarbij de afdeling richtlijnontwikkeling de richtlijn min of meer permanent bijstelt. Deze werkwijze bevordert mogelijk de acceptatie, omdat aanbevelingen daardoor minder snel gedateerd zijn. Tegen dergelijke procedures bestaat geen bezwaar, mits die niet ten koste gaan van twee belangrijke uitgangspunten. Ten eerste is dat het adagium ‘voor en door professionals’. We moeten voorkomen dat richtlijnen vanuit ivoren torens top down over de beroepsgroepen worden uitgestort, omdat daarmee het zorgvuldig opgebouwde draagvlak wel eens zou kunnen verdwijnen. Dat geldt zeker voor de NHG-Standaarden. Ten tweede mogen ook afgeslankte en snellere procedures niet ten koste gaan van de kwaliteit van de richtlijnen. Een concrete mogelijkheid voor een meer gestroomlijnde procedure is die waarbij we het aantal vergaderingen van de richtlijnwerkgroep terugbrengen tot hooguit drie of vier, in plaats van het nu gebruikelijke aantal van gemiddeld acht tot tien. De werkgroep, die doorgaans bestaat uit een aantal geselecteerde en ter zake kundige ‘vrijwilligers’, gaat dan meer fungeren als een klankbordgroep. Het eigenlijke werk aan de richtlijn, zoals het opstellen van een projectplan en de uitgangsvragen, het verrichten van de literatuuronderzoeken, het samenvatten van de literatuur en het opstellen van conceptteksten, wordt op bureauniveau door een staf van epidemiologisch en methodologisch geschoolde professionals voorbereid. Wel leggen we iedere volgende stap in de procedure voor commentaar aan de werkgroep voor, deels via e-mail of op een besloten internetsite. In deze formule opereert de werkgroep op enige afstand, waardoor ze meer reactief bij de richtlijn betrokken is. Dit heeft als voordeel dat vertragingen, die bijvoorbeeld kunnen ontstaan doordat werkgroepleden de deadline voor aanlevering van teksten overschrijden, minder zullen voorkomen. Deze gang van zaken stelt echter wel hoge(re) eisen aan de vaardigheden van de wetenschappelijke staf die het richtlijnproces ondersteunt. Een speciale opleiding in het vak van richtlijnontwikkeling zou hier in kunnen voorzien en kansen kunnen bieden voor professionals die zich in dit specialisme willen bekwamen. Het NHG heeft met deze methode bij de revisie van een aantal standaarden inmiddels goede ervaringen opgedaan. Het bleek mogelijk de doorlooptijd met een derde tot de helft te bekorten. Het is echter twijfelachtig of iets dergelijks ook mogelijk is bij het meer complexe proces van multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, waarbij vaak een groot aantal beroepsgroepen (waaronder het NHG) betrokken is. Uit een tussentijdse evaluatie van het ZonMw richtlijnenprogramma KKCZ bleek dat deze gewenste bekorting van de ontwikkeltijd bij de eerste projecten niet was gerealiseerd.17 Hoe het ook zij, alternatieve en efficiëntere vormen van richtlijnontwikkeling verdienen een serieuze bestudering, waarbij we zeker ook de ervaringen in het buitenland, bijvoorbeeld in Nieuw-Zeeland, moeten meenemen.18

Accreditering of certificering: de sluitsteen in het kwaliteitsbeleid

Hoe succesvol ook, het maken van richtlijnen alleen blijkt niet voldoende om een goede kwaliteit van de praktijkvoering te garanderen. En ook nascholing alleen is niet effectief genoeg. Al in 1994 pleitte Thomas voor een systeem van toetsing en certificering als noodzakelijk onderdeel van een kwaliteitsbeleid, waarvan richtlijnen slechts een eerste schakel zijn.19 Het zou nog ruim tien jaar duren voordat de eerste huisartsenpraktijken in Nederland een officiële NHG-Praktijkaccreditering (NPA) kregen uitgereikt.20 Inmiddels neemt ongeveer 20% van de huisartsenpraktijken deel aan de NPA – de huisartsinstituten stimuleren en faciliteren de accreditering van opleiderspraktijken. De NPA licht de praktijk door op drie gebieden: praktijkorganisatie, patiëntbeleving en medisch handelen. Vooral bij dit laatste onderdeel spelen de standaarden een rol. Een nog onopgelost knelpunt is dat het niet goed mogelijk is om alle relevante gegevens op eenvoudige wijze uit het EMD te extraheren ondanks intensieve stimulering vanuit NHG en LHV. De acceptatie van dit accrediteringssysteem door de beroepsgroep verloopt op dezelfde manier als de acceptatie van de NHG-Standaarden twintig jaar geleden: schoorvoetend en met horten en stoten. Een beroepsorganisatie die zichzelf (en de patiëntenzorg!) serieus neemt moet echter op gezette tijden voor de troepen uit durven lopen, zeker als het om kwaliteit gaat. Het huidige succes van de standaarden bewijst de juistheid van dit uitgangspunt.

Besluit

De toekomst voor richtlijnen ziet er rooskleurig uit, mits professionals en verantwoordelijke instanties het belang ervan blijven inzien en de richtlijnontwikkeling financieel (blijven) ondersteunen. Er bestaat immers nauwelijks twijfel over de waarde van de bijdrage die richtlijnen leveren aan een verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De komende jaren staan we voor de uitdaging om de procedures van richtlijnontwikkeling verder te stroomlijnen, de samenwerking tussen richtlijnorganisaties te verbeteren en last but not least om ons in te spannen om richtlijnen nog beter te implementeren. Zorgelijk is de verdere ontwikkeling van het zorgstelsel en de betrokkenheid van de professionals bij die ontwikkeling. Kwalitatief goede zorg is gebaat bij positieve prikkels op basis van betrouwbare indicatoren die zijn afgeleid van evidence-based richtlijnen, maar zal wat betreft financiering lijden onder de concurrentie tussen huisartsenpraktijken, (thuiszorg)zorginstellingen en ziekenhuizen.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen