Nieuws

Veiligheid van DOAC’s en VKA’s

3 reacties
Gepubliceerd
21 november 2018
De direct werkende orale anticoagulantia (DOAC) apixaban geeft een lager risico op grote bloedingen dan vitamine K-antagonisten (VKA’s). Dat is de conclusie van een groot prospectief cohortonderzoek bij patiënten mét en zonder atriumfibrilleren. De DOAC rivaroxaban geeft echter een groter risico op totale mortaliteit. De NHG-Standaard Atriumfibrilleren beschouwt DOAC’s en VKA’s als gelijkwaardige opties.

In een prospectief cohortonderzoek naar de risico’s en voordelen van DOAC’s versus VKA’s werden in het Verenigd Koninkrijk 13.2231 patiënten gevolgd die VKA’s gebruikten, 7744 patiënten kregen dabigatran, 37.863 patiënten kregen rivaroxaban en 18.223 patiënten kregen apixaban. De patiënten waren nieuwe anticoagulantiagebruikers en de onderzoekers selecteerden hen via twee landelijke, eerstelijns onderzoekdatabases in de periode van 2011 tot 2016. Zij volgden alle patiënten tot een van de volgende complicaties optrad: bloeding, trombo-embolische complicatie of overlijden. Zij berekenden hazardratio’s (HR) en corrigeerden voor diverse confounders zoals voorschrijfindicatie, comorbiditeit en risicofactoren.

Bij 53% van de patiënten was atriumfibrilleren de indicatie voor anticoagulantia. Deze patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 75,4 jaar, patiënten met een andere indicatie waren gemiddeld 70 jaar oud. Apixaban gaf ten opzichte van VKA’s een lager risico op een grote bloeding (gecorrigeerde HR bij atriumfibrilleren 0,66; 95%-BI 0,54 tot 0,79 en gecorrigeerde HR bij andere indicaties 0,60; 95%-BI 0,46 tot 0,79). Dabigatran en rivaroxaban gaven voor beide indicatiegroepen geen verschil in bloedingen tegenover VKA’s. Rivaroxaban bleek wel geassocieerd met een hogere totale mortaliteit (gecorrigeerde HR atriumfibrilleren 1,19; 95%-BI 1,09 tot 1,29 en gecorrigeerde HR andere indicaties 1,51; 95%-BI 1,38 tot 1,66).

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren geeft aan dat DOAC’s en VKA’s gelijkwaardige opties zijn en die aanbeveling is gebaseerd op een aantal RCT’s. In een recent ander cohortonderzoek, waarin 94,9% van de patiënten rivaroxaban gebruikte, werd evenmin verschil in veiligheid aangetoond tussen DOAC’s en VKA’s. De discussie over de effectiviteit en veiligheid zal vermoedelijk nog wel even doorgaan.

 

Literatuur

  • Vinogradova Y, et al. Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care. BMJ juli 2018. DOI: 10.1136/bmj.k2505.
  • Jun M, et al. Comparative safety of direct oral anticoagulants and warfarin in venous thromboembolism: multicentre, population based, observational study. BMJ 2017;359:j4323.

Reacties (3)

Florien van Heest 27 november 2018

Groot voordeel van DOAC's in verzorgingshuizen is dat rivaroxaban in een baxter gegeven kan worden (dabigatran niet) Er is dan geen extra controle nodig en het is geen afwijkende deeltijd. Het is dus heel prettig voor verzorging en daarmee voor de patient als het eenvoudiger is.

En er hoeft niet meer geprikt te worden en het is niet in de war bij elk griepje dat voorbij komt. 

 

Ralf Harskamp 27 november 2018

Beste collega Wouters,

Dank voor uw uiteenzetting van de bevindingen van het artikel van Vinogradova et al die onlangs is verschenen in de British Medical Journal over (N)OAC gebruik en klinische uitkomsten bij een grote en sterk uiteenlopende groep patiënten met boezemfibrilleren (53%) of een andere indicatie. 

Graag zou ik hierbij nog een aantal aanvullende opmerkingen maken. Allereerst wil ik nogmaals benadrukken dat het in het artikel om observationele data gaat waarbij er inherent sprake is van vertekening/confounding op meerderen niveau's. De belangrijkste confounder is dat het niet goed te achterhalen is (en dus ook niet voor te corrigeren is) waarom de voorschrijvende arts kiest voor middel A versus middel B of C. Dus causaliteit kan niet worden aangetoond met deze studie. Daarom is voorzichtigheid geboden met de interpretatie van de conclusie van Vinogradova "Apixaban was found to be the safest drug". Zoals collega Wouters ook aangeeft zijn er andere (overigens ook observationele) onderzoeken die dit niet laten zien. Dit maakt ook dat ik op basis van deze data niet meteen anders tegen rivaroxaban aan zou kijken dan andere NOACs. 

Een andere mijns inziens belangrijke observatie is dat het artikel goed laat zien dat NOACs in korte tijd ongekend populair zijn geworden. Zo kreeg in 2011 <5% een NOAC voorgeschreven bij een nieuwe antistollingsmiddelen-gebruikers en steeg dit aandeel naar ruim 70% in 2016. De NHG schrijft in haar richtlijn danwel dat het gelijkwaardige opties zijn, in de praktijk kiezen veel artsen/patiënten toch liever voor een NOAC wanneer dit kan.

Interessant zou zijn om te zien of de monitoring van NOAC gebruik (denk aan therapietrouw en laboratorium-controles) in deze groter wordende groep in de eerste lijn goed kan worden gewaarborgd. Deze informatie is helaas niet uit dit artikel te destilleren.  

 

Met vriendelijke groet,

Ralf Harskamp

(postdoctoraal onderzoeker in opleiding tot huisarts, AMC)

Loes Wouters 10 december 2018

Beste Florien van Heest en Ralf Harskamp,

 

Hartelijk dank voor jullie reacties. De NHG heeft het standpunt dat DOAC’s en VKA’s gelijkwaardige alternatieven zijn: https://www.nhg.org/standpunten/nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederivaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig.

Het gebruikersgemak van DOAC’s kan dan o.a. meespelen in de overweging welk medicijn te kiezen.

Zoals collega Harskamp aangeeft, geeft deze studie geen antwoord op welk middel echt veiliger is omdat confounding een rol speelt. Zeker voor de groep kwetsbare ouderen is er vrijwel geen onderzoek gedaan. Onderzoek in de vorm van een RCT, zal hopelijk in de toekomst antwoord kunnen geven. Zoals het lopende FRAIL-AF onderzoek dat zich specifiek op kwetsbare ouderen richt: https://frail-af.nl/het-onderzoek.

 

Groeten,

 

Loes Wouters

 

 

Verder lezen