Verwijzen naar de gynaecoloog

Inleiding

Veel vrouwen bezoeken hun huisarts met gynaecologische vragen en problemen: in 2017 was de incidentie van gynaecologische of obstetrische problemen in de huisartsenpraktijk 143,5 per 1000 vrouwen per jaar. Het aantal verwijzingen naar de polikliniek gynaecologie en obstetrie was 18,8 per 1000 vrouwen.12

De incidentie van gynaecologische of obstetrische problemen in de huisartsenpraktijk is 143,5 per 1000 vrouwen per jaar

De NHG-Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist (HASP) geeft praktische aanbevelingen voor de informatieoverdracht bij die verwijzing. Het verwijsbericht hoort zo opgesteld te zijn dat het de specialist in één oogopslag duidelijk is welk probleem de patiënt heeft en wat de vraag van de huisarts is, inclusief een beschrijving van wat er al aan diagnostiek en behandeling is gedaan zodat doublures worden voorkomen. Ook de overige rubrieken, zoals het medicatieoverzicht en de episodelijst, horen volledig, relevant en begrijpelijk te zijn ingevuld. Bij de herziening in 2017 zijn in de HASP ook aanbevelingen opgenomen voor de informatieoverdracht terug naar de huisarts.3

Sinds 1995 is er geen onderzoek meer gedaan naar de kwaliteit van verwijsberichten naar de polikliniek Gynaecologie.4 Wij onderzochten de kwaliteit van de verwijzingen met de volgende vraagstelling

• wat vindt de gynaecoloog van de kwaliteit van het verwijsbericht?

• wat vindt de huisarts van de kwaliteit van het verwijsbericht?

• hoeveel verwijzingen zijn conform de NHG-Standaarden?510

Methode

Opzet en inclusie

Dit observationele crosssectionele onderzoek vond plaats op de polikliniek Algemene gynaecologie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+). Geïncludeerd werden alle door de huisarts verwezen nieuwe patiënten in de periode september-december 2015 voor wie een verwijsbericht van de huisarts aanwezig was. Geëxcludeerd werden verwijzingen voor een second opinion.

De behandelend gynaecoloog werd gevraagd verwijsberichten van huisartsen te beoordelen aan de hand van een vragenlijst. De ingevulde vragenlijst ging met het gepseudonimiseerde verwijsbericht retour naar de onderzoekers. Vervolgens beoordeelden twee huisartsen onafhankelijk van elkaar dezelfde verwijsberichten volgens de criteria uit de HASP.

Omdat het onderzoek bestaande zorg evalueert, beoordeelde de medisch-ethische toetsingscommissie van het MUMC+ dat het niet valt onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.

Meetinstrumenten

De vragenlijst voor gynaecologen werd ontwikkeld door een gynaecoloog uit het MUMC+ samen met een huisarts. De meeste vragen werden afgeleid uit de HASP-criteria. [Tabel1] toont de items uit deze vragenlijst. Voorafgaand aan het onderzoek informeerden we alle gynaecologen en gynaecologen-in-opleiding die werkzaam waren op de poli Gynaecologie en verzochten we bij een nieuwe patiënt steeds het verwijsbericht van de huisarts te beoordelen aan de hand van de vragenlijst.

Twee huisartsen beoordeelden onafhankelijk van elkaar of de verwijsberichten voldeden aan de criteria uit de HASP [tabel2] en keken daarnaast of de verwijzingen terecht waren volgens de relevante NHG-Standaard [tabel3]. Nadat zij alle verwijsberichten hadden beoordeeld, bekeken zij gezamenlijk nogmaals de items waarover in eerste instantie geen overeenstemming bestond. Zo nodig werd er een derde huisarts gevraagd mee te kijken.

Resultaten

Tijdens de onderzoeksperiode werden 220 nieuwe patiënten verwezen naar de polikliniek. Bij 40 van hen bleek de verwijzing niet door de huisarts te zijn gedaan, 7 patiënten hadden geen verwijsbericht en bij 43 patiënten had de gynaecoloog de vragenlijst niet ingevuld. Uiteindelijk werden 130 verwijzingen van 90 verschillende huisartsen geïncludeerd. De betreffende patiënten waren tussen de 19 en 82 jaar oud.

De verwijsberichten werden beoordeeld door 21 gynaecologen en arts-assistenten gynaecologie (gemiddeld 6,2 verwijsberichten per persoon, uitersten 1-11), en door de beide huisartsen (130 verwijsberichten per persoon). De huisartsen kwamen in hun gezamenlijke bespreking van items waarover aanvankelijk geen overeenstemming bestond steeds tot een eensluidend oordeel, een derde huisarts hoefde niet geraadpleegd te worden.

Kwaliteit van de verwijsberichten volgens de gynaecologen

De gynaecologen gaven aan dat zij alle verwijsberichten hadden gelezen. Bij 87 verwijzingen (67%) waren de anamnese en de verstrekte achtergrondinformatie volledig [tabel1]. Waar verwijzingen onvolledig waren, had dit betrekking op een cyclusanamnese, soa-anamnese of seksuele anamnese, informatie over een anticonceptiewens c.q. anticonceptiegebruik, achtergrondinformatie over tromboserisico en gynaecologische operaties. In 120 verwijsberichten (92%) was de reden van verwijzing duidelijk omschreven.

In 51 verwijsberichten (39%) beschreef de verwijzend huisarts het lichamelijk onderzoek. Voor zover de verwijsberichten aanvullend onderzoek beschreven (uitstrijkje, echo, PCR, fluorkweek) achtte de gynaecoloog dit in 95% zinvol.

De gynaecologen gaven aan dat ze veel verwijsberichten onoverzichtelijk vonden: veelal moesten zij zelf de relevante informatie destilleren uit de werkbladregels, de episodelijst en de medicatielijst.

Kwaliteit van de verwijsberichten volgens de HASP

De beoordeling door de twee huisartsen op basis van de HASP-richtlijn en de NHG-Standaarden [tabel2] leverde op dat 114 verwijsberichten (88%) een duidelijke reden voor de verwijzing bevatten; in 10 verwijsberichten was de enige vraagstelling: ‘Graag onderzoek en advies’ of: ‘Volgens afspraak gynaecoloog’, zonder verdere informatie.

In 68 verwijsberichten (52%) was de anamnese volledig. In de overige ontbraken zowel in de verwijstekst als in eventueel meegestuurde werkbladregels een cyclusanamnese, soa-anamnese of seksuele anamnese, en informatie over het gebruik van anticonceptie terwijl dit wel relevant was.

In 77 verwijsberichten (59%) werden de resultaten van het lichamelijk onderzoek niet of onvolledig beschreven, zodat niet altijd duidelijk was of er überhaupt een lichamelijk onderzoek was uitgevoerd. Aanvullend onderzoek was niet altijd uitgevoerd wanneer dat geïndiceerd was. Bij 25 patiënten kon uit de brief worden opgemaakt dat een uitstrijkje of test op Chlamydia ontbrak, terwijl daar wel een indicatie voor was (bijvoorbeeld bij postmenopauzaal bloedverlies of contactbloedingen).

In 112 verwijsberichten (86%) stond relevante achtergrondinformatie vermeld over bijvoorbeeld gynaecologische operaties, chronische aandoeningen (zowel gynaecologisch als niet-gynaecologische), gebruikte anticonceptie, familieanamnese en medicatiegebruik.

In 22 (85%) van de 26 verwijsberichten die een diagnose bevatten waarvoor behandeling was ingezet, beschreef de huisarts ook welke behandeling dat was en wat het resultaat was.

De huisartsen beoordeelden de vormgeving en overzichtelijkheid van 32 verwijsberichten (25%) als ‘niet goed’: relevante informatie stond niet overzichtelijk in het verwijsbericht maar moest uit de werkblad- of journaalregels worden gehaald.

Hoeveel verwijzingen waren conform de NHG-Standaarden?

Volgens de NHG-Standaarden waren 30 patiënten (23%) ten onrechte naar de tweede lijn verwezen [tabel3]. De grootste groep (34%) betrof verwijzingen voor het plaatsen van een IUD. Een andere aanzienlijke groep (30%) betrof verwijsberichten die alleen de aanduiding bevatten: ‘Volgens afspraak met de gynaecoloog’. Die verwijzingen werden als onterecht beoordeeld omdat de reden voor verwijzing er niet uit kan worden opgemaakt.

Overigens werden niet alle verwijzingen voor het plaatsen van een IUD als onterecht beoordeeld: tien patiënten werden terecht verwezen, omdat plaatsing van een IUD eerder moeizaam was verlopen, omdat het sonderen niet lukte of omdat patiënte de expliciete wens had dit bij de gynaecoloog te laten doen.

Beschouwing

Zowel gynaecologen als huisartsen vonden dat de reden van verwijzing in meer dan 85% van de verwijsberichten afdoende beschreven was en in meer dan 85% van de berichten was achtergrondinformatie meegestuurd. Dit zijn belangrijke kwaliteitsaspecten.

Reden van verwijzing, achtergrond-informatie en medicatie worden veelal afdoende beschreven

Huisartsen en gynaecologen waren het er daarentegen ook over eens dat de anamnese vaak niet volledig was: een cyclusanamnese, seksuele en soa-anamnese ontbraken vaak wanneer dat wel relevant was, evenals informatie over het gebruik van anticonceptie.

Als we onze resultaten vergelijken met die van het onderzoek uit 1995, zijn de vormgeving, de leesbaarheid, de vraagstelling en het meesturen van achtergrondinformatie verbeterd. Dit heeft ook te maken met de digitalisering van verwijsberichten, waardoor deze bijvoorbeeld altijd goed leesbaar zijn en de NAW-gegevens van de patiënt bevatten. De auteurs pleitten in 1995 voor een richtlijn inzake verwijsberichten; de HASP werd enkele jaren later ontwikkeld.

Verwijzingen voor plaatsing van een IUD of pessarium zijn in dit kader een enigszins grijs gebied. Huisartsen kunnen zelf een IUD plaatsen of een etonogestrelstaafje implanteren als de patiënte daar geen bezwaar tegen heeft, of hiervoor verwijzen naar een collega-huisarts. Ook een pessarium kan door de huisarts geplaatst worden indien deze over voldoende expertise beschikt. Bovendien kunnen huisartsen met gynaecologische vragen terecht bij de kaderhuisarts urogynaecologie.11

Beperkingen van het onderzoek

Dat 21 verschillende gynaecologen de verwijsberichten hebben beoordeeld, kan hebben geleid tot interbeoordelaarsvariatie. Verder hebben we twee vragenlijsten gebruikt; de vragenlijst die de beoordelende huisartsen gebruikten, is klinimetrisch sterker omdat deze de HASP en de NHG-Standaarden nauwkeuriger volgt. Van de vragenlijst voor gynaecologen zijn slechts vier van de zeven items gelijk aan die van de vragenlijst voor huisartsen. Bovendien bevat deze vragenlijst een gecombineerde vraag naar zowel de anamnese als de verstrekte achtergrondinformatie, wat in de huisartsenvragenlijst twee afzonderlijke vragen zijn. Daardoor is de uitkomst van dit item niet goed te interpreteren.

Bij 4% van de verwijzingen ontbrak een verwijsbericht van de huisarts en bij 24% had de gynaecoloog de vragenlijst niet ingevuld. Dit kan hebben geleid tot vertekening en we hebben niet onderzocht wat de redenen waren. Verder is het discutabel dat verwijsberichten ‘volgens afspraak met de gynaecoloog’ als onterechte verwijzingen beoordeeld zijn. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de verwijzing alleen een controle betrof, maar ook dan had de huisarts, naar de mening van de onderzoekers, de reden van verwijzing op het verwijsbericht moeten vermelden.

Conclusie

De kwaliteit van verwijsberichten naar de polikliniek Gynaecologie komt uit ons onderzoek naar voren als goed, tenminste voor zover het de reden van verwijzing, de achtergrondinformatie en de medicatie betreft. Wel werden anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek vaak onvolledig genoteerd. Andere verbeterpunten zijn de vormgeving en de overzichtelijkheid.

Bijna een kwart van de verwijzingen was niet conform de NHG-Standaarden. Het ging daarbij vooral om het plaatsen van een IUD of een etonorgestrelstaafje, en om verwijzingen ‘volgens afspraak met de gynaecoloog’.

Alle getallen zijn n (%).* Bij 29 patiënten was aanvullend onderzoek niet geïndiceerd (n = 101).

Alle getallen zijn n (%).* Bij 29 patiënten was aanvullend onderzoek niet geïndiceerd (n = 101).† Bij 104 patiënten was behandeling door huisarts niet nodig of niet mogelijk (n = 26).