Voorspellende waarde van screenen

Voorspellende waarde is iets anders dan betrouwbaarheid

Nielen et al. spreken in hun artikel over fout-positieve testresultaten.1 De auteurs verstaan daaronder: de zelftest op albuminurie is afwijkend maar de zelftester heeft (nog) geen nierfalen. Het probleem lijkt (mede) door een leesfout van de zelftester te zijn veroorzaakt, een fout die de huisarts hopelijk niet maakt. Het is een voorbeeld van hoe een test minder betrouwbaar kan zijn. Maar in de Niercheck-campagne ging nog een paar dingen fout, of in elk geval niet zoals dokters het graag zien. Zo gingen de nodige mensen met een afwijkende testuitslag niet of pas veel later naar de huisarts en werden anderen mogelijk ten onrechte gerustgesteld door een niet-afwijkende testuitslag bij een controlebezoek (hoewel het laatste niet kon worden onderzocht). Deze problemen gaan niet over de betrouwbaarheid maar over de voorspellende waarde van de test en het gedrag van de zelftester.2 Het is duidelijk dat een test eerst betrouwbaar moet zijn voordat zijn voorspellende waarde interessant wordt. Nielen et al. maken geen onderscheid tussen deze begrippen. Pas nadat alle onbetrouwbare testuitslagen zijn verwijderd, is het toegestaan om in de resterende groep met betrouwbare testuitslagen uit te rekenen wat de voorspellende waarde van de test is. Hieronder geef ik van het laatste een rekenvoorbeeld, gericht op de huisarts die een deel van zijn praktijkpopulatie wil screenen.

Zin en onzin van screenen door de huisarts

In de dagelijkse praktijk gebruikt de huisarts een test meestal om een ziekte aan te tonen of uit te sluiten. Een rekenvoorbeeld laat het verschil daartussen zien. Nielen et al. beschrijven dat ongeveer 1% van de algemene populatie chronisch nierfalen heeft. Omgerekend naar een normpraktijk met bijvoorbeeld 2000 volwassenen staan bij deze huisarts dus 20 patiënten met nierfalen ingeschreven. Laten we aannemen dat de huisarts de helft van deze patiënten als zodanig kent, bijvoorbeeld omdat ze ook diabetes of een hart- en vaatziekte hebben en dus onder controle staan. Er blijven dan 10 nog niet ontdekte patiënten met nierfalen over. Als deze 10 patiënten verder gezond zijn, kan de huisarts ze niet op het spoor komen door ze uit zijn bestand te selecteren op basis van anamnestische of andere (risico)gegevens. Dus resteert hem niets anders dan 1990 patiënten (2000 volwassenen min 10 patiënten met een bekend nierfalen) een test op bijvoorbeeld albuminurie aan te bieden. De huisarts beschikt waarschijnlijk over een test waarmee hij (anders dan in de Niercheck-campagne) een goed onderscheid tussen micro- en macroalbuminurie kan maken. Laten we verder aannemen dat deze test het erg goed doet en 9 van de 10 patiënten met nierfalen vindt (dit is de sensitiviteit van de test), hetgeen betekent dat de test per standaardpraktijk 1 patiënt met nierfalen mist. Als ook het omgekeerde geldt, namelijk dat de test bij 9 van de 10 mensen zonder nierfalen niet afwijkend is (dit is de specificiteit van de test), dan is de test bij 90% van de 1980 patiënten (= 1782 patiënten) die geen nierfalen hebben terecht niet afwijkend. Dus is de test bij 10% van de patiënten zonder nierfalen (= 198 patiënten) ten onrechte wel afwijkend. Anders gezegd, 198 gezonde patiënten worden ineens ten onrechte verdacht van nierfalen. In een vierveldentabel ziet bovenstaande er als volgt uit.

Uit de tabel wordt duidelijk dat om 1 patiënt met nierfalen te vinden er 221 (1990/9) moeten worden getest. De number needed to screen is dus 221. Met het vinden van 1 patiënt met nierfalen worden echter minstens 22 gezonde patiënten (198/9) ten onrechte ongerust gemaakt. Om die ene zieke van de minstens 22 gezonde patiënten te onderscheiden, is mogelijk een internist of nefroloog nodig en hij zal fijntjes vaststellen dat van de 22 naar hem verwezen patiënten er 21 ten onrechte werden verwezen. Het is al met al de vraag of deze vorm van screenen op praktijkniveau niet beter achterwege kan blijven.

Zin en onzin van screenen buiten de huisarts om

In dit voorbeeld is de positief voorspellende waarde van een afwijkende testuitslag (9/207 = 4%) veel kleiner dan de negatief voorspellende waarde van een niet-afwijkende uitslag (1782/1783 = 99%). Het betekent dat de test beter is in het uitsluiten dan in het aantonen van nierfalen. Maar is dat echt zo? Voordat de test werd ingezet wisten we toch al dat 99% (1980/1900) van deze groep volwassenen geen nierfalen heeft. Dus voegt een niet-afwijkende testuitslag niets toe aan het beleid van de huisarts. Andersom vindt de zeer geringe positief voorspellende waarde (4%) zijn weerslag in een hoog percentage fout-positieve testuitslagen (198/207 = 96%). Het wordt zodoende duidelijk dat het op praktijkniveau screenen van de volwassen populatie met deze test geen zin heeft. De volgende vraag is of het laatste ook geldt vanuit het perspectief van het ziekenhuis. Stel dat een nefroloog werkt in een regio waarin hij verwijzingen krijgt van bijvoorbeeld 100 huisartsen. Indien deze 100 huisartsen hadden gescreend, had deze specialist plotseling de zorg voor 900 (100 x 9) nieuwe patiënten met nierfalen. Het is duidelijk dat dit getal indruk maakt op de directie van zijn ziekenhuis en op beleidsmakers buiten het ziekenhuis. Een gemeente of provincie, maar ook een patiëntenorganisatie, zou op grond daarvan kunnen besluiten om de volwassen bevolking van haar regio te gaan screenen, zonder rekening te houden met de hierboven beschreven kanttekeningen, en dat is precies wat er met de Niercheck is gebeurd.