Wees alert bij septische artritis en handel snel

Hij duidde de acuut gezwollen en pijnlijke knie als een reactieve artritis als reactie op de onlangs doorgemaakte griep. Als aanvulling hierop had hij nog naar eventuele klachten van een urogenitale- of gastro-intestinale infectie als oorzaak van de artritis moeten vragen. Verder bevat de differentiële diagnose een eerste episode van jicht en een bursitis van de knie.1 Jicht is minder waarschijnlijk vanwege de blanco voorgeschiedenis, de atypische locatie (de knie en niet MTP-1) en de afwezigheid van een acuut begin. Bursitis is minder aannemelijk, omdat er anamnestisch geen sprake was van irritatie door lokale druk en er geen trauma was.

In navolging van de NHG-Standaard Artritis startte de huisarts met een hoge dosering NSAID.2 Een septische artritis achtte hij op dat moment minder waarschijnlijk, omdat de patiënt geen koorts of een port d’entrée had, en klinisch niet acuut ziek was. Hij sprak een telefonische controle af na 5 dagen en adviseerde de patiënt in overeenstemming met de standaard om direct contact op te nemen bij verslechtering van de klachten, koorts of algehele malaise.2 Dit advies heeft de patiënt goed opgevolgd. De huisarts achtte septische artritis bij het volgende consult waarschijnlijker: de knie van patiënt was pijnlijker en hij kon er niet goed op staan. Hierop besloot hij om de patiënt naar de SEH te sturen.

Septische artritis is een ontsteking van een gewricht, veroorzaakt door een infectie met een bacterie of in uitzonderlijke gevallen een virus of schimmel. Het micro-organisme kan het gewricht bij een systemische infectie bereiken via de bloedbaan of via een port d’entrée na een trauma of injectie.³ De incidentie van een septische artritis is volgens schattingen 2-6 per 100.000 patiënten per jaar.⁴ In een gemiddelde praktijk van 2000 patiënten komt dit neer op 1 geval in 10 tot 25 jaar.5

Een klassieke presentatie van een septische artritis is een acuut ontstaan warm, gezwollen en pijnlijk gewricht. In de helft van de gevallen betreft dit de knie, gevolgd door de heup, schouder en enkel. Bij lichamelijk onderzoek heeft de patiënt vaak een beperkte range of motion en pijn bij palpatie. Naast de gewrichtsklachten is er ook vaak sprake van koorts (40-60%), koude rillingen, algehele malaise en misselijkheid.3^,6 De meest voorkomende micro-organismen zijn Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae. De gonokok Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) komt veel minder vaak voor en zien we vooral bij patiënten met risicovolle seksuele contacten.7

Septische artritis is een ernstige en destructieve gewrichtsaandoening, die snel en adequaat gediagnosticeerd en behandeld moet worden. Complicaties van septische artritis zijn onder andere osteomyelitis en osteonecrose, chronische pijn, sepsis en dood. Een septische artritis leidt bij 25-50% van de patiënten tot irreversibel verlies van de gewrichtsfunctie en kent, ondanks het gebruik van antibiotica, een mortaliteit van 7-15%.6 Een septische artritis met N. gonorrhoeae leidt bijna nooit tot sterfte.3

Bij een vermoeden van een septische artritis is een spoedverwijzing naar de reumatoloog of orthopeed aangewezen. Die zal een gewrichtspunctie uitvoeren om te beoordelen of het gewricht pus bevat en om het verkregen synoviaal vocht te kweken en microscopisch te beoordelen.2

N. gonorrhoeae-artritis

Naar schatting is de incidentie van gonorroe in de huisartsenpraktijk 0,7 per 1000 patiënten per jaar.8 Er is sprake van een toename van gonorroe: in 2022 meldde het RIVM een stijging van 33% (10.600 diagnoses ten opzichte van 7.964 gevallen in 2021).9 Klachten betreffen urethritis met vaak geelgroene afscheiding en bij oraal of anaal contact een faryngitis of proctitis. De infectie kan ook asymptomatisch verlopen (bij 10% van de mannen en 30-60% van de vrouwen), waardoor er vertraging zit in het starten van de juiste antibiotische therapie.10^,11

Onbehandelde gonorroe leidt in 0,5-3% van de gevallen tot een gedissemineerde gonokokkeninfectie.12 Meestal komt deze voor bij jongvolwassenen, maar ze kan op elke leeftijd ontstaan en komt 3 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen omdat de menstruatie de grootste risicofactor voor disseminatie is. Bij ongeveer de helft van de aangedane vrouwen beginnen de symptomen binnen een week na de eerste dag van de menstruatie.13 Een gedissemineerde gonokokkeninfectie uit zich in 42-48% van de gevallen als monoartritis. Vaak betreft het dan de knie, enkel of pols.12 Test synoviale vloeistof zo mogelijk op N. gonorrhoeae. De gedissemineerde infectie is ook aan te tonen met huid- of bloedkweken.11

De behandeling van een gedissemineerde gonokokkeninfectie bestaat uit intraveneuze toediening van ceftriaxon 1 gram per 24 uur. Ga bij artritis door tot er een goede klinische respons is, vaak ten minste 7-14 dagen. Dikwijls is hierbij ook drainage van het gewricht noodzakelijk, bijvoorbeeld met naaldaspiratie of artroscopisch. Neem contact op met sekspartners tot 60 dagen voor de diagnose, test ze en behandel ze met eenmalig ceftriaxon i.m.11 In tegenstelling tot de septische artritis door de Staphylococcus aureus heeft een gedissemineerde gonokokkeninfectie bij een adequate behandeling vaak een gunstig beloop.2

Leerpunten

Deze casus illustreert duidelijk het belang van het advies uit de NHG-Standaard om contact met de huisarts op te nemen bij onvoldoende verbetering van een gezwollen en pijnlijk gewricht na 7 dagen, of bij koorts en algehele malaise.2 Omdat de patiënt het advies goed heeft opgevolgd, is de initiële werkdiagnose verworpen en begint de huisarts aan een septische artritis te denken. Hij heeft een CRP geprikt, dat fors verhoogd bleek. De diagnostische waarde hiervan is echter discutabel. Een infectie elders in het lichaam geeft immers ook een verhoogd CRP en deze is dus niet specifiek voor septische artritis.⁷ Bovendien dient een patiënt ook bij een laag CRP een spoedverwijzing naar de orthopeed of reumatoloog te krijgen voor een gewrichtspunctie, omdat dit septische artritis niet uitsluit.2

De huisarts heeft verzuimd naar een soa te vragen, waardoor de patiënt niet meteen met de juiste therapie is gestart. De vraag is hoe de patiënt hierop had geantwoord, aangezien hij samen met zijn vaste partner naar het spreekuur was gekomen. In zo’n geval kun je de partner beter naar buiten sturen of de vraag stellen wanneer je de patiënt privé spreekt. Wellicht ging de huisarts er automatisch van uit dat een soa onwaarschijnlijk was omdat de patiënt getrouwd is en kinderen heeft.

Conclusie

In deze casus werd de artritis veroorzaakt door een gonorroe-infectie. Deze diagnose kwam aan het licht doordat het beloop niet was zoals verwacht en de patiënt de terugbelinstructie goed heeft opgevolgd. Deze casus laat zien hoe belangrijk het is om patiënten goed te instrueren en dat het nuttig is om een volledige anamnese af te nemen en dan in het bijzonder naar soa te vragen. Wanneer deze in het eerste consult niet aan het licht komen, is het belangrijk om in het volgende consult kritisch te blijven en zo nodig de initiële hypothese te verwerpen.