Samenvatting
Bruggink SC, Van Haalen FM, Gussekloo J, Assendelft WJ, Eekhof JA. Wratten bij basisschoolkinderen: prevalentie en de relatie met omgevingsfactoren. Huisarts Wet 2009;53(2):107-10. Doel Het bepalen van de prevalentie van wratten bij Nederlandse basisschoolkinderen en het onderzoeken van de relatie met omgevingsfactoren, om evidence-based richting te geven aan preventieadviezen. Methode In dit cross-sectionele onderzoek onderzochten we de handen en voeten van 1465 kinderen tussen 4 en 12 jaar op 4 Nederlandse basisscholen op de aanwezigheid van wratten. Daarnaast vulden hun ouders een vragenlijst in over potentiële risicofactoren voor wratten. Resultaten Drieëndertig procent van de basisschoolkinderen had wratten: 9% handwratten, 20% voetwratten en 4% zowel hand- als voetwratten. Omgevingsfactoren die betrekking hebben op activiteiten met blote voeten, gebruik van openbare douches of bezoek aan zwembaden waren niet gerelateerd aan de aanwezigheid van wratten. We vonden wel een verhoogd risico op wratten voor kinderen met een gezinslid met wratten (OR 1,9; 95%-BI 1,3-2,6) en kinderen met een hoge prevalentie van wratten in de klas (OR per 10% verhoging van prevalentie in de klas 1,6; 95%-BI 1,5-1,8). Conclusie Eenderde van alle basisschoolkinderen heeft wratten. We vonden geen onderbouwing voor de gangbare preventieadviezen, zoals het dragen van slippers in openbare douches en zwembaden. Preventieadviezen zouden zich moeten richten op het voorkomen van besmetting binnen gezinnen en schoolklassen.
Wat is bekend?
- Ondanks de hoge prevalentie van wratten bij basisschoolkinderen in de huisartsenpraktijk, is kennis over de epidemiologie van wratten beperkt.
- Huisartsen, GGD’s en dermatologen verstrekken preventieadviezen, zoals het dragen van slippers in openbare douches en zwembaden.
Wat is nieuw?
- Eenderde van alle basisschoolkinderen heeft wratten.
- Preventieadviezen zouden zich moeten richten op besmetting in gezinnen en klassen, en niet op besmetting via openbare plaatsen.
Inleiding
Hoewel wratten veel voorkomen bij basisschoolkinderen en vaak pijn of cosmetische klachten veroorzaken, is de kennis over de epidemiologie ervan beperkt. Bestaande onderzoeken naar de prevalentie bij schoolkinderen zijn verouderd, zijn van slechte kwaliteit of hebben onderzoekspopulaties die zich beperken tot patiënten uit de tweede lijn of specifieke etnische groepen. In deze onderzoeken variëren de prevalenties van 3 tot 22%.123456789 Het enige Nederlandse onderzoek dateert uit 1959 en toont een prevalentie van 7% op basisscholen.5 Recente cijfers uit de registratie van Nederlandse huisartsen laten een jaarprevalentie zien van 6% van door schoolkinderen aan de huisarts gepresenteerde wratten.10 Naast de behandeling van wratten spelen huisartsen een belangrijke rol bij de voorlichting over wratten. Huisartsen, maar ook GGD’s en dermatologen, verstrekken preventieadviezen, bijvoorbeeld om slippers te dragen in openbare douches en kleedruimten van zwembaden.111213 Deze adviezen zijn gebaseerd op de aanname dat het humaan papillomavirus (HPV) dat wratten veroorzaakt, zich verspreid door contact met de vloeren van openbare douches, gymzalen en zwembaden. Bewijzen voor deze aanname zijn echter beperkt en onderling tegenstrijdig.7, 14-19 Het doel van dit cross-sectionele onderzoek was om de prevalentie bij Nederlandse basisschoolkinderen te bepalen en de relatie te onderzoeken tussen de aanwezigheid van wratten en contact met een mogelijk besmette omgeving. We wilden daarmee richting geven aan evidence-based adviezen ten behoeve van de preventie van wratten.
Methode
In de zomer en de herfst van 2007 onderzocht een getrainde medische student (FvH) de handen en voeten van alle kinderen in groep 1 tot 8 (4 tot 12 jaar oud) van 4 basisscholen in Leiden en omgeving. Er waren geen exclusiecriteria. We vroegen alle ouders vooraf om toestemming en kinderen konden los van de toestemming van hun ouders het onderzoek zelf weigeren. De medisch ethische commissie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) keurde het onderzoeksprotocol goed. De onderzoeker registreerde de precieze locatie, de grootte en het aantal wratten op gestandaardiseerde formulieren met een schematische weergave van de handen en voeten. Daarnaast codeerde zij hun huidtype volgens Fitzpatrick en categoriseerde deze in een Kaukasische en een niet-Kaukasische subgroep.20 Ervaren huisartsen superviseerden meer dan 5% van alle onderzoeken met volledige overeenstemming met betrekking tot diagnose en huidtype. Voorafgaand aan het onderzoeken van handen en voeten vroegen we de ouders van alle kinderen een vragenlijst in te vullen over de aanwezigheid van potentiële risicofactoren voor wratten. Daartoe behoorden onder andere een gezinslid met wratten;1351617 het aantal kinderen in het gezin (een versus meer);3 thuis op blote voeten lopen; het (al dan niet blootsvoets) gebruik van openbare douches;718 op blote voeten gymmen of sporten5161719 en zwemmen in openbare zwembaden.5715161719 De onderzoeker was niet op de hoogte van de antwoorden op deze vragen. We vergeleken prevalenties met de chi-kwadraattoets en berekenden voor alle potentiële risicofactoren de oddsratio’s (OR’s) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) met logistische regressie, ongecorrigeerd en gecorrigeerd voor leeftijd. In de vooraf gedefinieerde subgroepanalyse berekenden we aparte OR’s voor kinderen met handwratten en kinderen met voetwratten. We voerden alle analyses uit met SPSS (Versie 12.1).
Resultaten
Van alle 1526 basisschoolkinderen op de 4 scholen nam 96% deel aan het onderzoek: 1% kreeg geen toestemming van hun ouders en 3% was tijdens de onderzoeksperiode niet op school aanwezig. Tabel 1 laat de belangrijkste kenmerken van de onderzoekspopulatie van 1465 kinderen zien. De prevalentie van alle wratten was 33% (95%-BI 31-35, tabel 2). De meeste kinderen met wratten hadden een of twee wratten. De prevalentie verschilde niet tussen jongens en meisjes (p = 0,88) of tussen scholen (p = 0,11). De prevalentie van wratten steeg met de leeftijd van 15% bij 4-jarigen naar 44% bij 11-jarigen (p < 0,001; figuur 1). Respons van de ouders op de vragenlijsten was 76%. Kinderen met een gezinslid met wratten hadden een verhoogd risico op wratten (OR 1,9; 95%-BI 1,3-2,6) en kinderen uit gezinnen met één kind hadden een lager risico op wratten (OR 0,67; 95%-BI 0,45-0,99; tabel 3). Kinderen met een Kaukasisch huidtype hadden vaker wratten dan kinderen met een niet-Kaukasisch huidtype (OR 1,6; 95%-BI 1,2-2,1). Geen van de omgevingsfactoren die betrekking hadden op activiteiten met blote voeten, het gebruik van openbare douches of zwembadbezoek lieten een verhoogd risico op wratten zien. De prevalentie van wratten varieerde van 3 tot 68% in de verschillende schoolklassen. Een oplopende prevalentie correleerde met een toenemend risico op wratten (per 10% prevalentiestijging in de klas een OR van 1,6; 95%-BI 1,5-1,8). De handwratten en voetwratten lieten vergelijkbare OR’s zien voor alle potentiële risicofactoren. Bij voetwratten waren de OR’s voor risicofactoren die betrekking hadden op activiteiten met blote voeten vergelijkbaar met de OR’s bij alle wratten. Correctie voor leeftijd veranderde onze resultaten niet. Volgens de door de ouders ingevulde vragenlijsten had maar 17% van alle kinderen hand- of voetwratten (in plaats van de geobserveerde 33%) en had 4% wratten elders op de huid. Bij de kinderen bij wie de onderzoeker handwratten had geconstateerd gaf 49% van de ouders in de vragenlijst aan dat hun kind geen wratten had. Van de ouders wier kinderen blijkens het onderzoek voetwratten hadden, gaf 62% aan dat hun kind geen wratten had. Daarnaast rapporteerden de ouders bij 2% van de kinderen die volgens de onderzoeker geen hand- of voetwratten hadden dat hun kinderen die wel hadden.
| n* | % | |
|---|---|---|
| Leeftijd (spreiding in jaren) | 4 tot 12 | |
| Geslacht | ||
| Jongen Meisje | 726 739 | 50 50 |
| Huidtype | ||
| Kaukasisch Niet-Kaukasisch | 1189 276 | 81 19 |
| School | ||
| School A, 30 klassen School B, 10 klassen School C, 8 klassen School D, 14 klassen | 747 243 137 338 | 51 17 9 23 |
| Aantal wratten | ||
| 0 1 2 3 of 4 5 tot 9 10 of meer | 980 270 97 64 42 12 | 67 18 7 4 3 1 |
| Prevalentie (%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Alle locaties | Locatie van de wratten | |||
| (n = 485) | Hand(n = 136) | Voet(n = 287) | Combinatie(n = 62) | |
| Totaal | 33 | 9 | 20 | 4 |
| Geslacht | ||||
| Jongen Meisje | 33 33 | 11 8 | 19 20 | 4 5 |
| Huidtype | ||||
| Kaukasisch Niet-Kaukasisch | 35
25 | 10 5 | 20 19 | 5 2 |
| School | ||||
| School A School B School C School D | 36 30 29 31 | 10 9 6 10 | 21 18 18 18 | 5 3 5 3 |
| Potentiële risicofactor | Aantal kinderen‡ | Prevalentie wratten(%) | Oddsratio† (95%-BI) |
|---|---|---|---|
| Gezinslid met wrat(ten) | |||
| Ja Nee | 237 524 | 42 28 | 1,9 (1,3-2,6) |
| Prevalentie in schoolklas | 1465 | 3 tot 68 | 1,6 (1,5-1,8) |
| Huidtype | |||
| Kaukasisch Niet-Kaukasisch | 1189 276 | 35 25 | 1,6 (1,2-2,1) |
| Thuis met blote voeten lopen | |||
| Ja Nee | 993 119 | 33 28 | 1,3 (0,82-1,9) |
| Gebruik van openbare douches | |||
| Ja Nee | 159 892 | 38 31 | 1,3 (0,94-1,9) |
| Gebruik van openbare douches | |||
| Op blote voeten Met slippers | 77 72 | 42 36 | 1,3 (0,65-2,4) |
| Gebruik van openbare zwembaden | |||
| Ja Nee | 895 217 | 33 29 | 1,2 (0,88-1,7) |
| Met blote voeten sporten | |||
| Ja Nee | 157 950 | 33 32 | 1,1 (0,74-1,5) |
| Met blote voeten gymmen | |||
| Ja Nee | 174 930 | 32 32 | 1,0 (0,72-1,4) |
| Geslacht | |||
| Jongen Meisje | 726 739 | 33 33 | 1,0 (0,82-1,3) |
| Enig kind in gezin | |||
| Ja Nee | 149 962 | 25 33 | 0,67 (0,45-0,99) |
Beschouwing
Dit cross-sectionele onderzoek naar de epidemiologie van wratten laat zien dat eenderde van de basisschoolkinderen wratten heeft op handen of voeten. We vonden geen onderbouwing voor algemeen geaccepteerde preventieadviezen, zoals het dragen van slippers in openbare douches of zwembaden. Kinderen met een gezinslid met wratten of veel klasgenoten met wratten lopen echter wel een hoger risico op wratten. Waarschijnlijk speelt besmetting binnen gezinnen en klassen een belangrijke rol. De door ons geobserveerde prevalentie is beduidend hoger dan prevalenties in eerder onderzoek (33% versus 3% tot 22%), wat vooral wordt veroorzaakt door een substantieel hogere prevalentie van voetwratten.123456789 Dit kan regionale verschillen in prevalentie weergeven, maar kan ook wijzen op een trend in de tijd of worden veroorzaakt door verschillen in onderzoeksopzet. Ons onderzoek toont namelijk aan dat verschillende observatiemethoden kunnen leiden tot verschillende prevalenties: de prevalentie van wratten was 17% als we de rapportage van de ouders volgden en 33% bij lichamelijk onderzoek door een getrainde onderzoeker. Deze niet door ouders opgemerkte wratten verklaren ook een deel van het verschil tussen onze geobserveerde prevalentie en het percentage kinderen dat bij de huisarts komt met hun wratten (ongeveer 6% per jaar9). Daarnaast zal een deel van de ouders en kinderen advies en behandeling van de huisarts niet nodig achten omdat zijzelf of personen in hun omgeving ervaring hebben met het natuurlijk beloop of de behandeling van wratten. We vonden een toenemende prevalentie met oplopende leeftijd, waarbij de toename stagneert tussen de negen en twaalf jaar. In overeenstemming met ander onderzoek vonden we een lagere prevalentie bij kinderen met een niet-Kaukasisch huidtype (kinderen uit Marokko, Turkije, China, de Nederlandse Antillen en Suriname).118 Kolonisatie van de huid door HPV vindt al op jonge leeftijd plaats. Vervolgens leidt blootstelling van het immuunsysteem aan andere subtypen HPV gedurende de rest van het leven tot het ontstaan van wratten.21 Deze blootstelling aan verschillende subtypen zou kunnen worden gefaciliteerd door activiteiten met blote voeten, zoals zwemmen, sporten of het gebruik van openbare douches. Eerder onderzoek gaf aan dat deze activiteiten met blote voeten gerelateerd zou kunnen zijn aan de besmetting met HPV tussen personen.7151819 Gebaseerd op deze veronderstelde associaties adviseren huisartsen bijvoorbeeld om in openbare douches slippers te dragen en wratten in zwembaden af te dekken.111213 Deze associaties konden wij echter niet vaststellen. Onze resultaten suggereren dat besmetting met HPV voornamelijk plaatsvindt in gezinnen en klassen. Het is aannemelijk dat er voor de ontwikkeling van wratten naast blootstelling aan de verschillende typen HPV ook een kritieke hoeveelheid virus op een plek aanwezig moet zijn. Deze hoeveelheid virus zou op een bepaald moment in gezinnen en (in mindere mate) in klassen aanwezig kunnen zijn, maar onvoldoende in openbare ruimten, zwembaden en gymzalen. Een genetische verklaring voor de hogere prevalentie binnen gezinnen is niet aannemelijk, aangezien een enig kind een verlaagde kans heeft op wratten en er ook een verhoogde kans is bij een hoge prevalentie in de klas. De cross-sectionele opzet van ons onderzoek laat ons echter alleen toe correlaties tussen risicofactoren en de aanwezigheid van wratten te onderzoeken. Prospectieve onderzoeken moeten mogelijke causale associaties bevestigen. Ons onderzoek is representatief voor alle huidige Nederlandse (en waarschijnlijk ook West-Europese) basisschoolkinderen. Onze onderzoekspopulatie met 96% participatie was namelijk groot en de prevalentie van wratten tussen de verschillende scholen was vergelijkbaar. We onderzochten alleen de handen en voeten van de kinderen, aangezien een eerder onderzoek liet zien dat slechts 4% van alle gewone wratten voorkomt op andere plekken van het lichaam dan handen en voeten.6 Het feit dat de ouders over de omgevingsfactoren rapporteerden kan invloed hebben gehad op onze uitkomsten, omdat zij zelf mogelijk een relatie met de aanwezigheid van wratten bij hun kinderen veronderstelden.7, 9 Deze eventuele beïnvloeding is echter beperkt, omdat meer dan de helft van alle ouders van kinderen met wratten niet wist dat hun kinderen wratten hadden.
Conclusie
De prevalentie van wratten bij basisschoolkinderen is hoog en preventieadviezen zouden zich moeten richten op het voorkomen van besmetting binnen gezinnen of schoolklassen. Prospectief of interventieonderzoek moet aantonen of preventieve maatregelen, zoals het bedekken van wratten in gezinnen en schoolklassen, effectief zijn om besmetting te voorkomen en een daling te realiseren van de huidige hoge prevalentie van wratten en de daaruit volgende ongemakken voor kinderen.
Literatuur
- 1.↲↲↲↲Kilkenny M, Marks R. The descriptive epidemiology of warts in the community. Australas J Dermatol 1996;37:80-6.
- 2.↲↲Popescu R, Popescu CM, Williams HC, Forsea D. The prevalence of skin conditions in Romanian school children. Br J Dermatol 1999;140:891-6.
- 3.↲↲↲↲Williams HC, Pottier A, Strachan D. The descriptive epidemiology of warts in British schoolchildren. Br J Dermatol 1993;128:504-11.
- 4.↲↲Massing AM, Epstein WL. Natural history of warts. A two-year study. Arch Dermatol 1963;87:306-10.
- 5.↲↲↲↲↲↲Van der Werf E. Een onderzoek naar het vóórkomen en het verloop van wratten bij schoolkinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1959;103:1204-8.
- 6.↲↲↲Larsson PA, Liden S. Prevalence of skin diseases among adolescents 12-16 years of age. Acta Derm Venereol 1980;60:415-23.
- 7.↲↲↲↲↲Rigo MV, Martínez-Campillo F, Verdú M, Cilleruelo S, Roda J. Factores de riesgo asociados a la transmission de papilomavirus en un ámbito escolar. Alicant, 1999. Aten Primaria 2003;31:415-20.
- 8.↲↲Mohammedamin RSA, Van der Wouden JC, Koning S, Van der Linden MW, Schellevis FG, Van Suijlekom-Smit LWA, et al. Self-reported prevalence of warts in children and GP consultation. Eur J Gen Pract 2008;14:34-9.
- 9.↲↲↲Kilkenny M, Merlin K, Young R, Marks R. The prevalence of common skin conditions in Australian school students: 1. Common, plane and plantar viral warts. Br J Dermatol 1998;138:840-5.
- 10.↲Van der Linden W, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
- 11.↲↲NHG-Patiëntenfolder Wratten. www.nhg.org. Geraadpleegd in september 2009.
- 12.↲↲Patiëntenfolder Wratten. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. www.huidarts.info/documents. Geraadpleegd in september 2009.
- 13.↲↲NHS choices on wart prevention. National Health Service, United Kingdom. www.nhs.uk/conditions/warts/pages/prevention. Geraadpleegd in september 2009.
- 14.Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts. Br J Dermatol 2001;144:4-11.
- 15.↲↲Gentles JC, Evans EGV. Foot infections in swimming baths. Br Med J 1973;3:260-2.
- 16.↲↲↲Doeglas HMG, Nater JP. Epidemiologisch onderzoek bij patiënten met wratten. Ned Tijdschr Geneeskd 1973;117:216-20.
- 17.↲↲↲Benz U, Gilliet F. Untersuchung über mögliche kausale Faktoren bei epidemischer Häufung von Plantarwarzen. Schweiz Med Wochenschr 1976;106:666-71.
- 18.↲↲↲Johnson LW. Communal showers and the risk of plantar warts. J Fam Pract 1995;40:136-8.
- 19.↲↲↲Barr A, Coles RB. Plantar warts. A statistical survey. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1966;52:226-38.
- 20.↲Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Med Esthet 1975;2:33-4.
- 21.↲Burkhart CG. The endogenous, exogenous, and latent infections with human papillomavirus. Int J Dermatol 2004;43:548-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
