In hun commentaar stellen Luman en De Zeeuw dat de NHG-Standaard ADHD bij kinderen de richtlijnen inzake diagnostiek en behandeling scherper zou moeten formuleren.1 Ter staving van deze mening refereren zij diverse malen aan het rapport van de Gezondheidsraad over ADHD. Uit het feit dat in dit rapport beschreven staat dat het percentage jeugdige methylfenidaatgebruikers ongeveer net zo hoog is als de prevalentie van ADHD, menen zij te kunnen afleiden dat behandelaars voorbijgaan aan het advies in de standaard bij ADHD eerst gedragstherapie te proberen. De zorgen die dezelfde Raad heeft over gebrek aan aandacht voor onderliggende factoren, zoals problematische pedagogische of sociale omstandigheden, voeren zij aan om te suggereren dat de huisarts daar ook met de standaard onvoldoende oog voor heeft. Met de zinsnede ‘Met de Gezondheidsraad vragen we ons af of de NHG-Standaard genoeg aandacht aan dit criterium (dat er sprake moet zijn van ernstige beperking in het functioneren) besteedt,’ gaan Luman en De Zeeuw het meest opzichtig in de fout. Het rapport van de Gezondheidsraad verscheen namelijk vóór de standaard en kan dus geen kritiek op de standaard bevatten.
Integendeel: door aandacht te vragen voor alternatieve verklaringen voor probleemgedrag, de mate van verstoring van het functioneren en de mogelijkheden van gedragstherapie heeft de standaard juist de intentie de zorgen en knelpunten te ondervangen die de Gezondheidsraad rondom ADHD signaleert. Of dat afdoende gelukt is, kan alleen de toekomst uitwijzen.
Ook de zorg van Luman en De Zeeuw over availability bias die de differentiaaldiagnostiek zou kunnen doen ondersneeuwen, delen wij niet. Huisartsen en POH-ggz zien veel meer gedragsproblemen dan ADHD, zodat we de kans gering achten dat ze zich blindstaren op een enkele diagnose. De suggestie van een dubbelblinde, placebogecontroleerde proefbehandeling is wat ons betreft een interessante optie, zodra onderzoek heeft uitgewezen dat dit inderdaad resulteert in minder voorschriften methylfenidaat of een lagere gemiddelde dosis.
Tjerk Wiersma, Freek Stijntjes, Marielle van Avendonk, allen lid van de NHG-Werkgroep ADHD bij kinderen
Antwoord
Het Gezondheidsraad rapport uit 2014 is inderdaad eerder verschenen dan de NHG-Standaard. Wij hebben echter gemeend dat de strekking van dit rapport relevant is voor onze bespreking van de NHG-Standaard. Bovendien zijn de cijfers over de verviervoudiging van het gebruik van methylfenidaat al in 2011 gepubliceerd door de Stichting Farmaceutische Kengetallen.
De NHG-Standaard reageert zeer adequaat op de zorgen van de Gezondheidsraad door bij kinderen met druk en ongeconcentreerd gedrag en bij kinderen met ADHD te starten met gedragstherapie die geïndiceerd kan worden door de huisarts en POH-ggz. Onze zorg is echter dat er op dit moment weinig effectief bewezen gedragstherapeutische behandelingen voor ADHD beschikbaar zijn, die voldoende geprotocolleerd zijn voor individueel gebruik in de eerste lijn buiten de generalistische ggz. Zo is er nog geen effectief bewezen gedragstherapeutische behandeling voor ADHD-problemen in de klas, en de meeste effectief bewezen oudertrainingen zijn niet laagdrempelig, maar vergen meer dan 10 sessies van een professionele, gedragstherapeutisch geschoolde behandelaar.
Verder vraagt de Gezondheidsraad zich in brede zin af of het criterium ‘beperkingen in functioneren’ voldoende wordt meegewogen in het diagnostisch proces. De NHG-Standaard maakt duidelijk onderscheid tussen probleemgedrag zonder functionele beperkingen en ADHD, al dan niet met functionele beperkingen. Wat echter over het algemeen scherper in huidige richtlijnen geformuleerd mag worden, dus ook in de NHG-Standaard, zijn gevalideerde methodes voor het in kaart brengen van de ernst van de functionele beperkingen en besliscriteria waarop de individuele clinicus zich kan baseren.
Wij zijn ons ervan bewust dat huisartsen vele gedragsproblemen zien en op de hoogte zijn van alternatieve verklaringen voor druk en ongeconcentreerd gedrag. Dat wil echter nog niet zeggen dat het kennis- en ervaringsniveau dusdanig zijn dat de psychosociale differentiaaldiagnostiek adequate onderkenning van soms complexe gezinssysteemproblematiek mogelijk maakt. Wij menen dat er explicietere criteria mogen worden gesteld aan het kennis- en bekwaamheidsniveau van de betrokken medewerker, waarbij dit kennisniveau zich niet specifiek en louter richt op ADHD, zoals de NHG-Standaard nu suggereert (‘met ADHD als aandachtsgebied’), maar op psychodiagnostiek in de brede zin, en specifiek op differentiaaldiagnostiek.
Marjolein Luman, Patrick de Zeeuw
Literatuur
- 1.↲Luman L, De Zeeuw P. Meer aandacht voor diagnostiek en medicatie bij ADHD. Huisarts Wet 2015;58:366-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
