Wetenschap

ADHD-medicatie, meer en langduriger gebruikt

0 reacties
Gepubliceerd
29 juni 2015

Samenvatting

Van den Ban EF. ADHD-medicatie: meer en langduriger gebruikt. Huisarts Wet 2015;58(7):362-4.
Tussen 2001 en 2006 is het jaarlijks aantal Nederlanders in de leeftijd 0-45 jaar dat een middel tegen ADHD gaat gebruiken met een factor 6,5 gegroeid. De toename was het grootst bij jongens van 6-11 jaar. Meer dan de helft van de gebruikers staakte het gebruik binnen een jaar. De nieuwe preparaten met gereguleerde afgifte zorgen ervoor dat een hoger percentage ADHD-patiënten de medicatie langere tijd blijft gebruiken. De prevalentie van ADHD is in alle etnische groepen in Nederland even hoog, maar patiënten van Marokkaanse en vooral Turkse herkomst beginnen minder vaak met medicatie en zijn ook eerder geneigd ermee op te houden. Mensen met ADHD hebben een tweemaal zo hoog risico op verwondingen waarvoor een ziekenhuisopname nodig is, en voor adolescenten met ADHD is het risico zelfs driemaal zo hoog. ADHD-medicatie kan dit risico mogelijk verminderen.

Abstract

Van den Ban EF. ADHD medication: increased and longer use. Huisarts Wet 2015;58(7):362-4.
In the period 2001–2006, the use of medication for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) increased 6.5-fold in the Netherlands, with the greatest increase being seen in boys aged 6–11 years. More than 50% of users stop taking medication within a year. Part of this increase is due to the availability of extended release preparations, which ensure that patients with ADHD continue to take their medications long term. While the prevalence of ADHD is similar in all ethnic groups in the Netherlands, individuals with a Moroccan and especially Turkish background take medication less often and tend to stop taking medication sooner. Individuals with ADHD have a 2-fold increased risk of injuries that result in hospitalization, and in adolescents with ADHD this risk is 3-fold higher. ADHD medication may help diminish this risk.

De kern

  • In veel landen stijgt het aantal kinderen dat een middel tegen ADHD krijgt voorgeschreven. Meestal beginnen ze met kortwerkend methylfenidaat.
  • De therapietrouw neemt toe wanneer kort- en langwerkende preparaten na of naast elkaar worden gebruikt.
  • Nederlandse jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst gebruiken minder vaak en minder lang ADHD-medicatie dan jongeren van Nederlandse afkomst.
  • ADHD-patiënten hebben een verhoogd risico op verwondingen. ADHD-medicatie zou dit risico kunnen verlagen.

Inleiding

De aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die beïnvloed wordt door psychosociale, genetische, biologische en omgevingsfactoren.1 De stoornis kan aan het licht treden op de peuter- of kleuterleeftijd, maar wordt soms ook pas zichtbaar tijdens de adolescentie of op volwassen leeftijd. ADHD is veelal een chronische aandoening die vaak vergezeld gaat van comorbide psychiatrische stoornissen.2345
De behandeling is in het algemeen afhankelijk van de problematiek en wordt afgestemd met de patiënt, de ouders en zo nodig met derden. Behalve medicatie is het ook mogelijk psycho-educatie, ouderbegeleiding, individuele of groepstherapie en zo nodig advisering aan de school aan te bieden. Medicatie is doorgaans effectief.6
Er bestaan verschillende richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van ADHD, veelal voor specifieke doelgroepen. Het Trimbos Instituut heeft in 2005 een Multidisciplinaire richtlijn ADHD gepubliceerd, die momenteel wordt geactualiseerd.7 Actuele informatie is te vinden op de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (zie www.kenniscentrum-kjp.nl). Eind 2014 is de NHG-Standaard ADHD bij kinderen uitgekomen,8 en begin 2015 de JGZ-richtlijn ADHD.9

Gebruikspatronen ADHD-medicatie

Onderzoek heeft uitgewezen dat in de afgelopen decennia ieder jaar meer mensen een doktersvoorschrift krijgen voor ADHD-medicatie. Die trend is zichtbaar in Nederland en daarbuiten, bij alle leeftijdsgroepen en bij beide geslachten, maar vooral bij jongens tussen 6 en 12 jaar.10
In 2003 kwam er in Nederland een nieuw preparaat op de markt met gereguleerde afgifte, methylfenidaat OROS (Concerta®), in 2005 gevolgd door atomoxetine (Strattera®). Tot dan toe was er weinig bekend over het effect van deze langwerkende preparaten op het voorschrijfgedrag. In Nederland nam de incidentie van eerste ADHD-medicatievoorschriften voor mannen en vrouwen tussen 2001 en 2006 toe van 47,5 tot 309,6 per 100.000, dat is een factor 6,5 [figuur 1]. Het grootste deel van alle recepten was voor jongens van 6-11 jaar. In de genoemde periode daalde het percentage patiënten dat startte met kortwerkend methylfenidaat van 98 naar 76% en steeg het percentage dat startte met gereguleerde afgifte van 0 naar 23% (methylfenidaat OROS 19%, atomoxetine 4%). De langwerkende preparaten worden lang niet altijd geheel of gedeeltelijk vergoed door de zorgverzekering, maar blijkbaar bestaat er behoefte aan. Vooral adolescenten startten met langwerkend methylfenidaat.
In een vervolgonderzoek keken we naar de duur van het eerste gebruik. In 2001 was ongeveer 33% van de gebruikers na drie maanden gestopt, iets minder dan 50% na zes maanden en iets minder dan 60% na twaalf maanden. In 2006, na de introductie van langwerkende preparaten, waren deze percentages respectievelijk ongeveer 25%, 35% en 45%. Degenen die stopten, waren in meerderheid vrouw of 18 jaar en ouder. Van degenen die de ADHD-medicatie langer dan een jaar gebruikten, was 16,5% overgestapt op een ander middel (meestal van kort- naar langwerkend methylfenidaat) en had 9% meerdere preparaten tegelijk gebruikt (meestal een kort- naast een langwerkend middel). Destijds waren zulke combinaties veel minder gebruikelijk dan tegenwoordig. De conclusie is dat het aantal mensen dat startte met ADHD-medicatie weliswaar sterk steeg tussen 2001 en 2006, maar dat een aanzienlijk percentage er binnen een jaar ook weer mee stopte. De publieke zorgen over het gestegen gebruik van ADHD-medicatie lijken daaraan voorbij te gaan.
Voordat men ADHD-medicatie kan voorschrijven moet er een diagnose zijn, en het voorschrijfgedrag kan beïnvloed worden door factoren die ook een rol spelen bij de diagnosestelling, maar ook voor verwijzing en keuze van behandeling. Men kan daarbij denken aan de snellere signalering van probleemgedrag door ouders en leerkrachten, het invoeren van richtlijnen voor zorgprofessionals, het labelen van gedrag als probleemgedrag om thuis of op school extra ondersteuning te krijgen, een lagere drempel voor ouders om psychische hulp te zoeken, de marktwerking in de ggz, de inhaalslag van diagnostiek bij meisjes, de druk die leerkrachten op ouders uitoefenen om diagnostiek te laten doen, het goede en snelle effect van ADHD-medicatie en de toegenomen kennis en tolerantie van ouders inzake het gebruik van de medicatie door hun kind.

Etniciteit

In de prevalentie van psychiatrische aandoeningen zijn geen verschillen gevonden tussen Nederlandse jongeren met verschillende etnische achtergronden.1112 Toch veronderstelden we dat er verschillen zouden bestaan in het gebruik van ADHD-medicatie, want jongeren met een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond vinden minder vaak de weg naar de ggz en beginnen minder vaak aan een psychologische of medicamenteuze behandeling.1113 We onderzochten 817 patiënten van 18 jaar en jonger die tussen 1999 en 2010 bij Altrecht Jeugd (een ggz-instelling) gediagnosticeerd waren met ADHD. Een significant groter deel van de patiënten met een Marokkaanse (32%) of Turkse (42%) achtergrond dan van de autochtone patiënten (21%) gebruikte nooit ADHD-medicatie. Van de autochtone en de Turkse patiënten was eenvijfde al met de ADHD-medicatie begonnen voordat bij Altrecht Jeugd de diagnose gesteld was [figuur 2]. Dit kan wijzen op een verschil in toegang tot de ggz of op een verschil in verwijzingspatroon, bijvoorbeeld omdat de kinderarts of huisarts de behandeling al gestart had. Bij 22% van degenen die al ADHD-medicatie gebruikten, was het eerste recept uitgeschreven door de huisarts, bij 74% door een medisch specialist (kinder- en jeugdpsychiater en kinderarts).
Uit onze verschillende onderzoeken komt naar voren dat bij voorkeur werd gestart met kortwerkend methylfenidaat, hoewel er vanuit het oogpunt van effectiviteit geen reden is om niet meteen te starten met een langwerkend preparaat. In 2007 zijn nog twee langwerkende methylfenidaatpreparaten beschikbaar gekomen in Nederland (Medikinet® en Equasym®); deze zijn niet meegenomen in de hier genoemde onderzoeken.
Langwerkende preparaten hebben voordelen, waaronder minder kans op rebound, betere therapietrouw omdat ze maar eenmaal per dag hoeven te worden ingenomen, minder stigmatisatie op school omdat de medicatie thuis bij het ontbijt wordt genomen, minder kans op misbruik en een langer effect over de dag.6 Redenen om toch te kiezen voor kortwerkend methylfenidaat kunnen zijn de volledige vergoeding daarvan en de kortere duur van eventuele bijwerkingen, die soms onplezierig kunnen zijn.
Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de benodigde duur van farmacotherapie voor ADHD, en de uitkomsten zijn inconsistent. De beslissing om een behandeling te starten, te stoppen of te onderbreken moet altijd op individuele basis en in overleg met patiënt en ouders genomen worden. Het is dan ook zinvol ooit een ‘medicatievakantie’ in te lassen, een medicatievrije periode van bijvoorbeeld enkele weken, zodat het kind zowel thuis als op school geobserveerd kan worden met en zonder medicatie.14

Verwondingen

Onderzoek heeft uitgewezen dat jongeren met ADHD of die ADHD-medicatie gebruiken (wat in deze onderzoeken gebruikt wordt als indicator voor ADHD) een verhoogd risico lopen op (verkeers)ongelukken, sportblessures, fracturen en gebitstrauma’s en daarvoor ook vaker bij de huisarts, op de EHBO-post of in het ziekenhuis belanden.1516 Er was echter nog weinig bekend over het effect van ADHD-medicatie op dit verhoogde risico. Daarom hebben wij een cohort jongeren ≤ 18 jaar die ADHD-medicatie gebruikten, vergeleken met een controlecohort dat geen medicatie gebruikte. De incidentie van ziekenhuisopnames voor verwondingen was in het medicatiecohort tweemaal zo hoog (11,5 versus 5,3 per 1000 persoonsjaren), en het allerhoogst onder adolescenten (16,3 per 1000 persoonsjaren). Gelijktijdig gebruik van ADHD-medicatie met een ander psychofarmacon (antipsychoticum, antidepressivum, benzodiazepine, promethazine, anti-epilepticum) verhoogde het risico op verwondingen zelfs vijf maal. Mogelijk hadden deze patiënten naast ADHD een comorbide stoornis, was hun ADHD ernstiger of zorgde het andere psychofarmacon voor het verhoogde risico. In het medicatiecohort was de incidentie van verwondingen in de periode met medicatie lager dan in de periode zonder medicatie die daaraan voorafging (7,8 versus 11,0 per 1000 persoonsjaren), maar dit verschil was niet significant. Wellicht kan ADHD-medicatie bij jongeren met ADHD het risico op letsel verkleinen. Van volwassenen is bekend dat ADHD de rijvaardigheid vermindert en het risico op verkeersongelukken verhoogt. Een recent NVvP-advies doet de aanbeveling ADHD medicamenteus te behandelen omdat is aangetoond dat farmacotherapie de rijvaardigheid verbetert en het risico op ongelukken verkleint.17

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties