Context Het eerste symptoom van obstructief arterieel vaatlijden in de benen is claudicatio intermittens. Patiënten die hieraan lijden lopen groot risico op andere cardio- of cerebrovasculaire aandoeningen, zoals een hartaanval of beroerte. Daarom komen zij behalve voor looptraining en eventueel stoppen met roken in aanmerking voor cardiovasculair risicomanagement, inclusief medicamenteuze preventie.
Klinische vraag Zijn trombocytenaggregatieremmers effectief voor reductie van cardio- en cerebrovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met (stabiele) claudicatio intermittens?
Conclusie auteurs Vergeleken met placebo reduceren trombocytenaggregatieremmers de mortaliteit (RR 0,76, 95%-BI 0,60-0,98) en de cardiovasculaire mortaliteit (RR 0,54, 95%-BI 0,32-0,93). De reductie van het aantal niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen was wat kleiner en net niet statistisch significant (RR 0,88, 95%-BI 0,63-1,01). Deze review bevat 12 artikelen met in totaal 12.168 patiënten met stabiele claudicatio intermittens.
Beperkingen Bijwerkingen die stopzetten van de behandeling noodzakelijk maakten, waren in de behandelde groep vaker aanwezig dan in de placebogroep (RR 2,05, 95%-BI 1,53-2,75). Het overgrote deel van de middelen die in deze studies onderzocht zijn betreft trombocytenaggregatieremmers die in Nederland niet op de markt zijn. Studies waarin acetylsalicylzuur vergeleken wordt met placebo ontbreken en er is slechts één onderzoek waarin acetylsalicylzuur vergeleken wordt met clopidogrel. Cijfers over absolute risicoreductie en ‘number needed to treat’ ontbreken, maar zijn te berekenen aan de hand van de forestplots. Voor all-cause mortaliteit bedraagt het ‘number needed to treat’ 70 en voor cardiovasculaire mortaliteit 50.
Commentaar
Bij de titel van deze Cochrane-review denk je: dat weten we toch? Dat doen we toch al? Dat is niet nieuw! Van de 12 studies die in de huidige review aan de orde komen, is er één uit 2004 (over een niet in Nederland verkrijgbaar middel), de andere dateren uit 1982 tot 1996. De (oude) NHG-Standaard (2003) maakt geen onderscheid naar stadium van perifeer arterieel vaatlijden en adviseert het voorschrijven van acetylsalicylzuur (of clopidogrel). De nieuwe NHG-Standaard (in voorbereiding) handhaaft dit advies. Bij nadere inspectie van de bronnen (meta-analyse uit 2002, reviews uit 2001) blijkt het advies een extrapolatie te zijn van de bevinding dat trombocytenaggregatieremmers als groep het cardiovasculaire risico effectief verminderen bij claudicatiopatiënten. Het bewijs hiervoor komt grotendeels op rekening van in Nederland niet verkrijgbare plaatjesremmers (ticlopidine en picotamide). Nog verder terug in de tijd, in een review uit 1994, worden – onder meer – vijf trials beschreven onder claudicatiopatiënten, waaruit blijkt dat acetylsalicylzuur (990-1500 microg) superieur is aan placebo als het gaat om vermindering van het aantal cardiovasculaire events (door ondergetekende berekend RR 0,78). Later bleek 75-150 microg acetylsalicylzuur, over alle cardiovasculaire patiëntengroepen samen, effectief en veilig. Zo is de redenering achter de uit die tijd daterende richtlijnen wel te reconstrueren en te begrijpen.
Wat voegt deze nieuwe review dan toe? De auteurs beperken hun review tot een patiëntengroep die voor de huisarts relevant is: de vaatpatiënt die klachten heeft, maar geen specialistische interventie behoeft. Eigenlijk hadden de auteurs hun review nog verder moeten beperken tot die patiënten met claudicatio intermittens die nog niet bekend zijn met een andere hart- of vaatziekte, wat in de praktijk vooral neerkomt op afwezigheid van coronarialijden. Dat is de patiëntencategorie waarbij wellicht nog twijfel bestaat over al dan niet starten met acetylsalicylzuur. Daarover geeft de review geen uitsluitsel. Het advies dat de auteurs geven − ‘geef een plaatjesremmer, maar wees alert op bijwerkingen’ – slaat strikt genomen op middelen die in Nederland niet verkrijgbaar zijn. Onder de 12 trials was er geen enkele die acetylsalicylzuur met placebo vergeleek, en slechts één die clopidogrel met acetylsalicylzuur vergeleek.
Samenvattend deel ik de conclusie van de auteurs van de huidige Cochrane-review (‘geef een claudicatio-patiënt een plaatjesremmer, maar wees alert op bijwerkingen’). Hoewel direct bewijs voor de risicoverlagend effectiviteit van in Nederland verkrijgbare plaatjesremmers voor patiënten met claudicatio intermittens pover is, denk ik dat niemand deze categorie cardiovasculaire patiënten acetylsalicylzuur zal willen onthouden.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, UMC St Radboud Nijmegen. • Correspondentie: f.vandelaar@elg.umcn.nl.
Literatuur
- 1.Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Issue 11. Art. No.: CD001272.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
