Praktijk

Benigne paroxismale positieduizeligheid

0 reacties
Gepubliceerd
7 september 2011

Inleiding

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) is een van de meest voorkomende oorzaken van acute draaiduizeligheid. De duizeligheid duurt enige seconden tot enkele minuten. Bij het merendeel van de patiënten gaan de klachten binnen vier weken vanzelf over. De incidentie van BPPD in de open populatie is ongeveer 64 per 100.000 inwoners per jaar.1 Op het spreekuur van de huisarts is de incidentie 2 tot 3 patiënten per 1000 patiënten per jaar.2 Hun gemiddelde leeftijd is 54 jaar met een leeftijdspreiding van 11 tot 84 jaar.3

Achtergrond

Definitie

BPPD kenmerkt zich door aanvallen van draaiduizeligheid die worden uitgelokt door veranderingen van de stand van het hoofd (zoals draaien in bed, vooroverbuigen, omhoog kijken). Bij het herhalen van de beweging die de duizeligheid uitlokt, vermindert de duizeligheidsreactie. Het klachtenpatroon bij BPPD is vrij specifiek, waardoor BPPD goed van andere vormen van duizeligheid is te onderscheiden. De meeste patiënten worden ’s morgens bij het draaien in bed volkomen onverwacht heftig draaiduizelig. Ze hebben de neiging stokstijf te blijven liggen.

Etiologie

Het evenwichtsorgaan bestaat uit drie halfcirkelvormige kanalen, de utriculus en de sacculus, die zijn gevuld met endolymfe. In de halfcirkelvormige kanalen zit de cupula (gehoorcelreceptoren) die bij bewegingen van het hoofd wordt verbogen door de traagheid van de stroming van de endolymfe. Bij paroxismale positieduizeligheid bevindt zich materiaal in het posterieure halfcirkelvormige kanaal. Dit materiaal, dat zwaarder is dan de endolymfe, leidt tot een versterkte prikkeling van de cupula bij bepaalde hoofdbewegingen en daardoor tot een asymmetrisch signaal uit de evenwichtszintuigen. De patiënt neemt dit waar als duizeligheid. Het gaat waarschijnlijk om de kristallen die zijn losgeraakt uit de utriculus.45 Bij de meeste patiënten verdwijnen de klachten binnen vier weken spontaan. Differentiaal diagnostisch moet de huisarts een aantal aandoeningen overwegen. Bij de ziekte van Menière worden de duizeligheidsaanvallen niet opgewekt door de bewegingen van het hoofd en duren de duizeligheidsaanvallen langer (30 minuten). Ook gaat Menière vaak gepaard met gehoorverlies en oorsuizen. Verder zou duizeligheid kunnen optreden bij tumoren in de fossa posterior, maar daarbij is het zeer onwaarschijnlijk dat de Dix Hallpike-proef (zie hieronder) positief is.6

Diagnostiek

Het typische klachtenpatroon van BDDP helpt bij het stellen van de diagnose. Bij het lichamelijk onderzoek vindt de huisarts over het algemeen geen afwijkingen. Ook de tests die eventuele evenwichtsstoornissen opsporen (zoals Romberg en Unterberger) geven geen afwijkingen. Het gehoor is in orde en er is geen sprake van een nystagmus in rust. De huisarts kan BPPD vaststellen met de proef van Dix Hallpike in combinatie met een duidelijk positieve anamnese [figuur 1]. De meerwaarde van deze test is tweeledig. Deze kan worden gebruikt om de diagnose BPPD aannemelijker te maken door een nystagmus op te wekken; de sensitiviteit van de test is 79% (95%-BI 65-94) en de specificiteit is 75% (95%-BI 33-100).7 Echter, bij een negatieve test is BPPD niet uitgesloten. De test kan ook worden ingezet als voorlichtingsinstrument bij patiënten die erg angstig zijn door de symptomen. De huisarts kan de patiënt dan laten ervaren dat de duizeligheid optreedt bij snelle positieveranderingen.

In principe is het herstel spontaan. In het algemeen nemen de klachten in de loop van een maand geleidelijk af. Om het herstel te bespoedigen kan de huisarts ook enkele oefeningen/manoeuvres adviseren. De effectiviteit van de Epley-manoeuvre en de Liberatory-manoeuvre (Semont) als behandeling van BPPD is in verschillende onderzoeken vastgesteld [figuur 2-5].8 De NHG-Standaard Duizeligheid beveelt de oefeningen volgens Brandt-Daroff aan (door de patiënt zelf uit te voeren) op grond van effectiviteit en uitvoerbaarheid.9 De standaard beveelt de Epley-manoeuvre vanwege het beperkte bewijs voor de effectiviteit alleen aan huisartsen aan die daarvoor extra belangstelling hebben en ervaring met deze test hebben opgedaan.

Methode

We zochten in november 2010 in MEDLINE en in de Cochrane Library naar gecontroleerd onderzoek en systematische literatuuronderzoeken. De zoektermen waren ‘benign positional paroxysmal vertigo’ OR (‘Vertigo’[MeSH] AND ‘Therapy’) gecombineerd met Randomized Controlled Trial [ptyp] OR Review [ptyp]). We vonden 1 Cochrane-review uit 2010 over manoeuvres bij BPPD8, 2 andere systematische literatuuronderzoeken1011 en 2 meta-analyses.1213 Ook vonden we 2 RCT’s over medicamenteuze behandeling van BPPD1415 en 5 clinical trials over door de patiënt zelf uit te voeren oefeningen bij BPPD.1617181920

Klinische vragen

Gunstig effect. In één onderzoek (n = 25) werd bij de behandeling van BPPD geen verschil gevonden tussen lorazepam (driemaal daags 1 mg), diazepam (driemaal daags 5 mg) of placebo in een periode van 4 weken.14 In een ander onderzoek (n = 156) was flunarizine effectiever om BPPD te verminderen dan geen behandeling maar minder effectief dan de Semont-manoeuvre. Na 6 maanden follow-up bleken de groepen patiënten die klachtenvrij waren met een negatieve Dix Hallpike-test respectievelijk 58%, 94% en 34% (p &lt 0,01).35 Ongunstig effect. Bij de patiënten die flunarizine kregen, rapporteerden de onderzoekers bij 8 van de 52 slaperigheid en somberheid.15

Gunstig effect. In de Cochrane-review (mei 2010) werden 22 trials bestudeerd waarvan 17 werden geëxcludeerd vanwege grote kans op bias. Vijf RCT’s bleven uiteindelijk over (n = 292) met een relatief korte follow-up. In vier trials vergeleken de onderzoekers de Epley-manoeuvre met schijnbewegingen (placebo) en in 1 trial vergeleken ze de Epley-test met een groep onbehandelde patiënten. Het eindpunt was het verdwijnen van de nystagmus die kon worden opgewekt door de Dix Hallpike-test; de periode dat het eindpunt werd gemeten varieerde van een dag tot een maand na het begin van de behandeling. Alle trials lieten een significant effect zien in het voordeel van de Epley-manoeuvre (OR 6,40; 95%-BI 3,63-11,28). De Cochrane-review concludeert dat voor het effect op de lange termijn geen goed bewijs is omdat de follow-up varieerde van een dag tot een maand en dat er geen resultaten zijn voor BBPD die langer dan een maand aanhoudt.8 Naast de Cochrane-review vonden wij nog twee andere systematische literatuuronderzoeken en twee meta-analyses; alle met een andere selectie RCT’s.12131415 In alle gevallen vonden de onderzoekers een positief effect van de Epley- (of Semont-) manoeuvre in dezelfde orde van grootte als in de Cochrane-review. Deze reviews maken geen onderscheid tussen korte of langere termijn [tabel]. Ongunstig effect. De onderzoekers meldden in beperkte mate bijwerkingen van de manoeuvres. Deze kunnen problemen geven bij patiënten met cervicale problemen en lokken soms braken uit.8

Gunstig effect. In 1980 beschreven Brandt & Daroff oefeningen (BD-oefeniningen) tegen klachten bij BPPD. Deze oefeningen bleken na 2 weken bij 66 van de 67 patiënten effectief.16 Er was echter geen controlegroep. Wij vonden geen onderzoek waarin BD werd vergeleken met schijnbewegingen (placebo). Onderzoeken waarin BD werd vergeleken met andere oefeningen laten wisselende uitkomsten zien. In sommige onderzoeken is BD minder effectief dan de door een arts uitgevoerde manoeuvres1718 maar in andere onderzoeken is er geen verschil.1820 Ongunstig effect. De onderzoekers meldden geen verschillen in bijwerkingen tussen BD en door arts uitgevoerde manoeuvres. In één onderzoek wordt wel opgemerkt dat de kans groter is dat zelf uitgevoerde oefeningen effectiever zijn als de patiënt deze zorgvuldig krijgt uitgelegd, in bijzijn van de arts oefent en vervolgens de uitleg op schrift meekrijgt.19

Wat is het effect van operatie bij BPPD?

Gunstig effect. In een overzichtsartikel worden 5 niet-gecontroleerde, niet-geblindeerde onderzoeken (n = 86) beschreven van de chirurgische behandeling van BPPD.21 De operatieve behandeling bestaat uit het afsluiten van het posterieure semicirculaire kanaal. Bij 85 van de 86 patiënten beschreef de behandelend chirurg ‘totale genezing’ van de symptomen. Ongunstig effect. Bij alle patiënten was er een ‘mild’ gehoorverlies of een ‘milde’ duizeligheid gedurende 4 weken en bij 6 patiënten een perceptief hogetonenverlies.21

Conclusie

BPPD is een vorm van acute draaiduizeligheid die bij het merendeel van de patiënten binnen vier weken vanzelf overgaat. Wanneer de patiënt ernstige klachten ondervindt en het natuurlijk beloop niet kan afwachten, zijn er twee mogelijke behandelingen. Wanneer de huisarts ervaring heeft in het uitvoeren van de Epley-test is dit een eenvoudige en aangetoond effectieve methode om de duizeligheidsklachten bij BPPD te verminderen. De andere mogelijkheid is de patiënt thuis zelf oefeningen te laten doen. De huisarts moet deze oefeningen dan niet alleen op schrift meegeven maar ook toelichten en samen met de patiënt oefenen (http://www.vumc.nl/afdelingen/patientenfolders-brochures/zoeken-alfabet/H/houdingsoef_duizeligheid.pdf). Van medicamenten is geen effect bij BPPD aangetoond. In zeer ernstige gevallen zou een operatie een gunstig effect kunnen hebben.

Deze bijdrage in de serie ‘Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk’ wordt gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en W. Opstelten, 6e druk. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg. Publicatie in Huisarts en Wetenschap gebeurt met toestemming van de uitgever.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen