‘Binnen de genetica is ongeveer alles mogelijk’

Brunner: ‘Gebruik je gezond verstand. Alles kan erfelijk zijn. Het is altijd lastig om dat eruit te vissen. Een belangrijk signaal is een aandoening die veel in de familie voorkomt. Een ander signaal is op een verkeerde leeftijd een bepaalde aandoening krijgen, dus bijvoorbeeld iemand die op 25-jarige leeftijd borstkanker krijgt. Dat is bijna altijd iets genetisch. Ook wanneer een aandoening een afwijkend of ernstiger beloop heeft kan dat wijzen op een genetische oorzaak. In de klinische genetica komen we er steeds meer achter hoe belangrijk het is om juist die aparte gevallen te signaleren en eruit te pikken voor verder onderzoek.

Bij veel aandoeningen speelt bij slechts een paar procent van de patiënten een genetische oorzaak, denk bijvoorbeeld aan kanker. Maar bij (bijna) acute hartdood is er juist vaak een genetische oorzaak en dat wordt nog niet altijd onderkend. Ik herinner me een jongen van 16 die opeens onwel werd na een avondje uit. In het ziekenhuis vragen ze of hij cocaïne heeft gebruikt. Hij ontkent heftig, en daar wordt het bij gelaten. Twee jaar later overlijdt hij plotseling. Ergens onderweg moet dan iemand zijn vinger opsteken en zeggen: “wacht even!”. Bij bijna-acute hartdood en ook cardiomyopathie spelen vaak aandoeningen die onder de radar blijven. De huisarts kan daar een rol in spelen, maar het is niet alleen iets van de huisarts. Het gaat om het systeem, dus de combinatie van huisarts, eerste hulp, ziekenhuis en misschien cardioloog op de eerste hulp.

‘Ik denk dat huisartsen in Nederland heel adequaat en goed toegerust zijn. De verwijzingen die wij krijgen zijn over het algemeen buitengewoon correct. In de samenwerking valt wat mij betreft niet zo heel veel te verbeteren. In Nederland heb je geografisch gezien altijd een ziekenhuis in de buurt. Dus de stap om dingen aan een specialist voor te leggen is vrij makkelijk te maken. En waar de huisarts de evidentie heeft om aan erfelijkheid te denken en gelijk naar de geneticus stapt zie ik ook het probleem niet.

Waar huisartsen wel een actievere rol in kunnen spelen is in de opsporing van hypercholesterolemie. Dat is echt erfelijk. We hadden in Nederland een stichting die actief erfelijke hypercholesterolemie opspoorde met familieonderzoek. Dat bevolkingsonderzoek is gestopt, en dat is erg jammer. Wanneer een huisarts verhoogd cholesterol vindt, passend bij erfelijke hypercholesterolemie, zou hij de patiënt kunnen helpen om de familie te benaderen voor testen.

‘De huisarts hoeft niet de techniek van de genetica te begrijpen. We hoeven immers ook geen computerprogramma’s te kunnen schrijven om computers te gebruiken. Wat de huisarts wel moet weten is wat er allemaal kan. Op dit moment kan ongeveer bijna alles. Vroeger was genetisch onderzoek duur en moeilijk; dat is het niet altijd meer. De technologie is voortgeschreden.

We hebben nu een test die in Nederland per jaar ongeveer 10.000 keer toegepast wordt: exome sequencing. Daarmee test je in één beweging alle genen. Deze test is zo generiek dat je je kunt afvragen of je die niet gewoon door iedereen zou laten doen. In principe zie ik daar ook geen probleem. Dat gebeurt nu nog niet omdat het een nogal dure test is waar je dus spaarzaam mee om moet gaan. Als genetica op nummer vijf staat in de differentiaaldiagnose ga je niet meteen deze dure test doen. Bovendien geeft de test zoveel informatie dat de beoordeling van de uitkomst enige vaardigheid vereist. Soms vind je iets heel anders dan waar je naar aan het zoeken was. En dat roept allerlei vragen op. Willen de mensen die test wel? Heb je dat wel goed uitgelegd? Dat is een moeilijk proces. Dan is het goed dat iemand met kennis van zaken uitlegt aan patiënten wat zo’n testuitslag nou precies allemaal te betekenen heeft.

De exome sequencing test is een grote en belangrijke verandering binnen mijn vak. Genetica bestaat traditioneel uit veel puzzelen en fijnmazig differentiaaldiagnostiek doen. Dus je begint met een rijtje aandoeningen waar ook altijd een paar niet-genetische dingen in zitten. Op basis van de precieze verschijnselen doe je dan de test die je het meest waarschijnlijk vindt. Als die het niet is ga je het tweede meest waarschijnlijke gen proberen. Dat duurt per test vaak een week of vier. Je bent dus stapsgewijs aan het aanvragen en dan nog heb je maar één procent van de genen getest. Het exome sequencen is vernieuwend omdat het in keer alle 22.000 genen test. Het is voor de geneticus zoiets als de hersenscan voor de neuroloog. Hiermee is het vermogen van de genetica om vragen op te lossen grofweg verdrievoudigd.

Een andere belangrijke ontwikkeling is de niet-invasieve prenatale diagnostiek die nu voor de deur staat en waarmee we trisomieën kunnen opsporen. Deze gaat in 2017 starten. Een spannende ontwikkeling. Niet in de zin van de technologie zelf en ook niet in de zin van het vinden van trisomie 21, 18 en 13. Dat konden we ook al met de invasieve prenatale vlokkentest. Boeiend is vooral hoeveel zwangeren er straks gebruik van zullen maken. Voor ons is dat professioneel gezien spannend. Er zijn twee scenario’s. Het ene scenario is dat pakweg een kwart van de vrouwen van deze test gebruik gaat maken. De andere mogelijkheid is dat het percentage vrouwen dat ervoor kiest veel hoger kan zijn. Hier gaat het niet zozeer om de genetica, maar vooral hoe je als zwangere persoonlijk aankijkt tegen handicap en de aanvaardbaarheid daarvan, tegen prenatale diagnostiek, tegen het afbreken van zwangerschappen en de aanvaardbaarheid daarvan. Elke zwangere is gemotiveerd om goed voor het kind te zorgen. En dat kan beide kanten uit zijn. Het kan mensen stimuleren om de test te doen en het kan mensen stimuleren om de test juist niet te doen. Dat weten we niet. We hebben mensen gevraagd of ze die test zouden willen doen en dan zeggen heel veel mensen van wel. We weten eigenlijk niet of dat het beeld gaat veranderen in Nederland.’

‘Niet in de nabije toekomst. Niet ieders genoom. Want dan zit je op een punt waar we in Nederland altijd voorzichtig mee zijn. Dan heb je het namelijk over bevolkingsonderzoek. Dat is een heel ander fenomeen. Ik denk niet dat dat gaat gebeuren omdat het volksgezondheidsargument niet sterk genoeg is. De overheid heeft te weinig reden om te zeggen: dit moeten wij doen want zo kan het niet langer. Wat ik wel denk, en wat ik ook zie, is dat het laten doen van een genetische test elk jaar beter wordt, gewoner. En dat betekent dat je er uiteindelijk stapsgewijs wel komt. Er worden al veel genetische testen gedaan. We doen in Nederland op dit moment per jaar ongeveer 10.000 van die exome testen. Als je dat afzet tegen de 170.000 kinderen die jaarlijks in Nederland geboren worden, dan wordt nu al 6% van de bevolking jaarlijks getest. Het zou heel goed kunnen dat de tussenstap is dat iedereen onderzocht wordt op een paar geselecteerde aandoeningen. In Nederland hebben we enkele jaren geleden bijvoorbeeld de neonatale screening uitgebreid, onder andere voor cystic fibrosis. Dat is een DNA-test die in de hielprik zit. Naarmate er meer ziektes in de hielprik komen, testen we ook meer DNA. In Groningen en in Amsterdam lopen programma’s waarbij stellen hun DNA kunnen laten testen op dragerschap voor een ernstige erfelijke ziekte. Genetica wordt echt steeds gewoner.

Een belangrijke ontwikkeling is de farmacogenetica. Er zijn een aantal geneesmiddel-gencombinaties die sterk voorspellend zijn voor de bijwerkingen van een geneesmiddel ofwel het succes of gebrek aan succes. Dat is de personalized medicine. Voordat je een geneesmiddel voorschrijft of toedient, check je eerst of deze persoon wel geschikt is. Daar is allerlei kennis voor beschikbaar, en er zijn ook richtlijnen voor. Toch is dit wereldwijd nog nergens systematisch ingevoerd. Hierbij moet je goed schiften in de geneesmiddel-gencombinaties die maar een beetje voorspellend zijn en de combinaties die sterk voorspellend zijn. En je moet ook onderscheid maken in combinaties die tot geringe problemen leiden en de combinaties die tot ernstige problemen leiden. De groep geneesmiddelen die een sterke genetische voorspeller kent van ernstige problemen is het meest relevant. Dat moet je niet van kennis en inzicht van individuele behandelaren laten afhangen. Ik zie het als een landsbelang dat deze testen voor iedereen beschikbaar komen, omdat je niet weet wie die enkeling is die daar straks baat heeft. Ik denk dat een farmacogenetisch paspoort er gaat komen. Net als dat we nu allemaal in principe onze bloedgroep ergens zouden moeten hebben staan.’

Susan Umans