Wetenschap

Cervixscreening is wel zinvol

0 reacties
Gepubliceerd
10 januari 2001

Inleiding

Van de Werf en Lagro-Jansen bekritiseren het gebrek aan een wetenschappelijke verantwoording van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker in de NHG-Standaard en stellen daarmee tegelijkertijd het nut van het bevolkingsonderzoek ter discussie. Daarnaast plaatsen zij kanttekeningen bij de sensitiviteit van het uitstrijkje.

Heeft bevolkingsonderzoek zin?

Het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker is in het verleden geïnitieerd en in 1993 geherstructureerd door een commissie van de Ziekenfondsraad -het huidige College voor Zorgverzekeringen- in samenspraak met de betrokken beroepsgroepen. De NHG-Standaard Cervix uitstrijken heeft als uitgangspunt het rapport van de Ziekenfondsraad. Zoals de auteurs terecht opmerken, beschrijft de standaard de praktijk van het uitstrijken en blijft het nut van de screening grotendeels onbesproken. Over het nut van het bevolkingsonderzoek en het ontbreken van gerandomiseerde studies met kankersterfte als eindpunt bestaat al vanaf het begin van de invoering discussie, vooral in de UK waar het bevolkingsonderzoek wegens onvoldoende effect een tijd lang werd stop gezet. In 1987 werd het bevolkingsonderzoek in de UK opnieuw gestart, deze keer met veel aandacht voor de organisatie van het programma. Post aut propter daalde de incidentie van invasief cervixcarcinoom van 15 naar 10 per 100.000 vrouwen en de sterfte aan cervicarcinoom van 6.1 naar 3.7; de sterkste afname van de sterfte (met 60%) vond plaats in de leeftijdscategorie van 40 tot 54 jaar. 123 Ook in de Scandinavische landen en Schotland daalde na introductie van de screening in 965 de incidentie van cervixcarcinoom met 30 tot 50%; in Denemarken bijvoorbeeld daalde de incidentie van 25 naar 15 per 100.000 vrouwen, in Zweden van 18 naar 10 en in Finland van 15 naar 5. 45 Hetzelfde patroon is beschreven na de introductie van cervixscreening in Australië en in de VS. 67 Ook in Nederland is de incidentie van cervixcarcinoom gehalveerd sinds de jaren zestig met een verdere daling met 2% per jaar sinds 1989. 8 Alleen in Noorwegen waar slechts 5% van de bevolking met het bevolkingsonderzoek bereikt wordt, bleef de incidentie vrijwel gelijk. 4 Sinds de introductie in 1995 van een breed screeningsprogramma in Noorwegen zijn ook daar recent de eerste gunstige effecten beschreven. 9 In landen waar geen georganiseerde screening plaatsvindt is de incidentie hoog gebleven (30-50 gevallen van cervixcarcinoom per 100.000 vrouwen). 10 Deze gegevens wijzen erop dat baarmoederhalskanker nog steeds een belangrijk gezondheidsprobleem is in de ongescreende populatie. Over de opbrengst van het bevolkingsonderzoek in termen van het aantal voorkomen gevallen van cervixcarcinoom bestaat geen gerandomiseerd onderzoek. Een dergelijk onderzoek is in de landen waar screening plaatsvindt op ethische gronden niet meer mogelijk. In een recent commentaar wordt aangegeven dat er zeer veel observational evidence bestaat dat cervix-screening effectief is. 6 Bij de ruim 755.000 uitstrijkjes die in 1996 en 1997 in Nederland in het kader van het bevolkingsonderzoek gemaakt werden, werd in ruim 0,5% van de gevallen een betekenisvolle afwijking (P5 of hoger) gevonden. 11Dit betekent dat er 200 uitstrijkjes gemaakt moesten worden om een betekenisvolle afwijking op te sporen. Na de aanpassing van het bevolkingsonderzoek in 1996 is het percentage secundaire uitstrijkjes wegens ‘Pap 2’ door het toepassen van aangescherpte classificatie criteria van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie gedaald van 10,0% in 1994 tot 3,9% in 1997 terwijl tegelijkertijd het percentage uitslagen dat noodzaakt tot verwijzen gelijk is gebleven (circa 0,5%). 11 Helaas bieden andere diagnostische tests (HPV-screening) of een andere wijze van (computer gestuurde) beoordeling van de uitstrijkjes nog weinig soulaas. 812

Is het uitstrijkje een betrouwbare test?

Een ander punt van kritiek van Van der Werf en Lagro betreft de sensitiviteit van het uitstrijkje. De standaard stelt het volgende: ‘…de kans op cervixcarcinoom of een voorstadium daarvan bij een lege artis gemaakt uitstrijkje met een niet-afwijkende uitslag bij afwezigheid van macroscopische afwijkingen (of andere symptomen) is zeer klein’. Van de Werf en Lagro-Jansen melden omineus dat de opstellers van de standaard ‘beter hadden kunnen weten’ en vervolgen ‘in een Schots onderzoek was de fout-negatiefkans bij symptomatische gevallen van baarmoederhalskanker 15% en bij asymptomatische gevallen tot 65%‘. Zij baseren zich op een citaat van Giard die letterlijk schrijft: ‘de fout-negatiefkans (100 % minus de sensitiviteit) bij symptomatische gevallen van baarmoederhalskanker is gemiddeld 15% maar bij screening kan dat oplopen tot 65%. 13 Waarschijnlijk bedoelde Giard dat de kans op een fout-negatieve uitslag ongeveer 15% is bij een uitstrijkje op indicatie (bijvoorbeeld vanwege contactbloedingen) en tot 65% kan oplopen bij een screeningsuitstrijkje bij een vrouw met symptomen van een mogelijk cervixcarcinoom. Dit laatste percentage baseert Giard op het Schotse onderzoek waarbij retrospectief gekeken werd naar de screeningsstatus van de 282 gevallen van cervixcarcinoom na de invoering van de screening. 5 In dit onderzoek wordt het percentage van 65% nergens genoemd; het valt ook niet uit de gepresenteerde gegevens te destilleren. 44% (125/282) bleek nooit gescreend te zijn voordat symptomen optraden, bij 33% (94/282) waren één of meer negatieve uitstrijkjes bekend vóór het optreden van symptomen (‘fout-negatieven’) en 22% (63/282) werd opgespoord door middel van een screenings-uitstrijk bij vrouwen zonder symptomen (‘terecht positieven’). In het slechtst denkbare scenario -gesteld dat alle 94 vrouwen met één of meer negatieve uitstrijkjes regulier gescreend waren- is de sensitiviteit 43% en de fout-negatiefkans dus 57%. Kortom de hier geschetste verwarring over de sensitiviteit c.q. fout-negatiefkans van het uitstrijkje vindt zijn oorsprong in niet helder gepresenteerde gegevens van een Schots onderzoek dat vervolgens verkeerd geciteerd worden. 513 Een en ander betekent vanzelfsprekend niet dat bij een willekeurig niet-afwijkend uitstrijkje de fout-negatiefkans 15% is. De fout-negatiefkans bij een screeningsuitstrijkje bij een vrouw zonder gynaecologische symptomen is zeer klein (13 De crux van het betoog van Giard is dat de huisarts bij een vrouw met gynaecologische symptomen niet blind moet varen op een normaal uitstrijkje (op indicatie of vanwege het bevolkingsonderzoek) vanwege de grote fout-negatiefkans. 14 Tenslotte moet vermeld worden dat het juist de groep non-respondenten is die extra aandacht nodig heeft. Uit meerdere bronnen blijkt dat helft van de gevallen van cervixcarcinoom zich voordoet bij vrouwen die niet of onvoldoende gescreend zijn. 515

Conclusie

De incidentie van cervixcarcinoom is in de landen met screening met 30 tot 50 procent gedaald terwijl de incidentie in de landen waar niet gescreend wordt vrijwel gelijk is gebleven. Van de Werf en Lagro-Jansen stellen terecht dat over de doelmatigheid en effectiviteit van het bevolkingsonderzoek geen harde gegevens bekend zijn: de exacte opbrengst (het aantal uitstrijkjes en vervolgbehandelingen dat nodig is om 1 geval van sterfte aan cervixcarcinoom te voorkomen) en de kosten per gewonnen levensjaar zijn niet bekend. Om één geval van carcinoma in situ op te sporen waren in 1992 700 uitstrijkjes nodig. 14 Vanwege het indirecte bewijs voor het nut van het bevolkingsonderzoek, het vooralsnog ontbreken van sensitievere en specifiekere tests en de onbekende gevolgen van het stoppen van het bevolkingsonderzoek, is voortzetting van het bevolkingsonderzoek voorlopig de beste keuze. Na evaluatie van de effecten van een totale eerste ronde van het herziene bevolkingsonderzoek zullen de betrokken beroepsgroepen en de overheid zich opnieuw moeten uitspreken over de wenselijkheid en de vorm van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen