Wetenschap

Compressiekousen kunnen zonder voet

0 reacties

Samenvatting

Rademaker ACHJ, Van den Brugge F, Willems PLGM, Van Herwerden PR. Compressiekousen kunnen zonder voet. Huisarts Wet 2017;60(12):626-9.
De therapeutisch-elastische compressiekous (TEK) is het meest toegepaste hulpmiddel bij chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Het aantrekken vereist echter nogal wat kracht en veel ouderen hebben er thuishulp bij nodig. Wij onderzochten of een voetloze compressiekous, de pressure sleeve (PS), het volume van kuit en voet even goed reguleert en makkelijker zelfstandig aan- en uitgetrokken kan worden, zodat de patiënt autonomie kan behouden.
In Breda maten we bij 58 CVI-patiënten van gemiddeld 79 jaar tweemaal het kuit- en voetvolume terwijl ze een TEK droegen, met een tussenpoos van een week. Aansluitend droegen de deelnemers drie weken lang een PS en voerden we zes volumemetingen uit. Het voetvolume bepaalden we op basis van waterverplaatsing, het kuitvolume op basis van omtrekmetingen.
Het voetvolume was met een TEK gemiddeld 31 ml kleiner dan met een PS. Het verschil (3,2%) was klinisch niet relevant, want kleiner dan de dag-tot-dagvariatie bij een TEK (3,7%). Het lukte acht deelnemers (14%) de TEK zelfstandig aan- en uit te trekken, bij de PS lukte dat 19 deelnemers (33%).
Een voetloze kous in combinatie met gerichte beweeginstructie is niet contra-effectief en kan een groep CVI-patiënten helpen hun autonomie te behouden.

Abstract

Rademaker ACHJ, van den Brugge F, Willems PLGM, van Herwerden PR. Compression sleeves do not need a foot. Huisarts Wet 2017;60(12):626-9.
Medical compression stockings are the main aid used for chronic venous insufficiency (CVI). However, they are difficult to put on, and many elderly patients are not strong enough to do so without assistance. We investigated whether footless compression stockings, so-called compression sleeves, are as effective in regulating the volume of the calf and foot and easier for elderly patients to put on without assistance, which would improve patient autonomy.
Calf and foot volumes were measured twice, at a 1-week interval, in 58 patients with CVI (79±13 years) when they were wearing a compression stocking and again after they had worn the compression sleeve for 3 weeks (6 measurements). Foot volume was measured with the water displacement method and calf volume with the disc model method.
Foot volume was 31±52 ml smaller with the compression stocking than with the compression sleeve. The difference (3.2%) was not clinically relevant and was smaller than the daily variation (3.7%) seen with compression stockings. Eight patients (14%) could put on/take off the compression stocking without assistance and 19 patients (33%) the compression sleeve.
A footless compression stocking in combination with advice about mobility and physical activity is not less effective than a compression stocking and may help patients with CVI to retain their autonomy.

Wat is bekend?

  • De therapeutisch-elastische compressiekous is effectief bij oedeem, maar veel patiënten kunnen hem niet zelfstandig aan- en uittrekken.
  • De voet aan de kous vormt een belemmering bij het aantrekken en heeft waarschijnlijk weinig effect op de vochtafvoer.
  • Een voetloze compressiekous (pressure sleeve) is gemakkelijker aan en uit te trekken.

Wat is nieuw?

  • Het voetvolume varieert van dag tot dag met 3 à 4%.
  • Het verschil in voetvolume bij een compressiekous versus een voetloze compressiekous is klinisch niet relevant.
  • Een op de drie patiënten kon de voetloze kous zonder hulp aan- en uittrekken; bij de compressiekous lukte dat slechts een op de zeven.

Inleiding

De therapeutisch-elastische compressiekous (TEK) is het meest toegepaste hulpmiddel tegen oedeemvorming bij chronische veneuze insufficiëntie (CVI).12 Een belangrijk probleem is dat veel patiënten, vooral ouderen, de kous niet zelfstandig kunnen aan- en uittrekken maar daar dagelijks hulp bij nodig hebben.3 Kostbare thuishulp is dan de enige manier om de therapietrouw te verzekeren, de mobiliteit te behouden en het risico op een ulcus cruris laag te houden.4 In Nederland wordt de TEK gebruikt door 365.000 patiënten, van wie 166.000 ouder dan 65 jaar, dus het is geen gering probleem.5
De voet die aan de kous zit, lijkt de belangrijkste hindernis bij het aan- en uittrekken. Het idee achter de TEK is simpel: de kous ondersteunt de actieve spierpomp door van distaal naar proximaal afnemende druk te leveren. Maar verrassend genoeg is bij bestaande TEK’s de compressie bij de kuit juist hoger dan bij de voet,6 en in weerwil van het originele idee blijkt deze progressieve drukopbouw de werking juist te verbeteren.78 Bovendien houdt men bij het aanmeten van een TEK geen rekening met de voetomvang voor het bepalen van de compressie. Kortom, het is nog maar de vraag of compressie van de voet überhaupt noodzakelijk is.
Het is bekend dat het volume van het onderbeen per dag varieert,9 maar variaties in het voetvolume zijn nooit onderzocht. Wij onderzochten wat er met het voetvolume gebeurt bij een kous zonder voet, de zogeheten pressure sleeve (PS), en hoe dit zich verhoudt tot de natuurlijke variatie in het voetvolume. Ook wilden we weten of een PS gemakkelijker aan te trekken is dan een TEK, zodat gebruikers langer hun autonomie kunnen behouden.

Methode

Deelnemers

Via verschillende patiëntenorganisaties, huisartsen en verzorgingshuizen benaderden we in Breda zelfstandig of semizelfstandig wonende patiënten met CVI. Inclusiecriteria waren ouder dan 18 jaar, oedeem in de onderbenen (C3 in de CEAP-classificatie), minstens drie maanden dagelijks een TEK drukklasse II dragen en in staat zijn zelfstandig te lopen, eventueel met loophulpmiddel. Exclusiecriteria waren alle contra-indicaties voor een TEK, immobiliteit, levensverwachting korter dan zes maanden, huidproblemen aan de te meten benen en cognitieve beperkingen. de deelnemers gaven informed consent nadat we de onderzoeksdoelen hadden duidelijk gemaakt. De deelnemers kregen geen instructies over minimale fysieke activiteit of het gebruik van de kousen.

Interventies

Dit cross-overonderzoek met vaste interventievolgorde werd uitgevoerd tussen april 2015 en september 2016. We deden metingen in twee condities: wanneer de deelnemers hun eigen TEK droegen en wanneer ze een nieuw aangemeten PS droegen. De PS is een vlakbreikous van drukklasse II met uitsparingen ter hoogte van het bovenste spronggewricht, zodat er geen rimpels ontstaan en er meer beweging mogelijk is in het enkelgewricht. De PS heeft geen voet, een hielbandje houdt de kous op zijn plaats. De kous heeft inhaakvoorzieningen zodat ook mensen met minder handknijpkracht hem kunnen aan- en uittrekken.

Metingen

Op de eerste dag maten we het volume van de kuit en de voet tijdens het dragen van de TEK, exact een week later maten we die nogmaals. De gemiddelden van deze twee metingen dienden als referentiewaarde voor de PS; de eerste meting van de kuit gebruikten we ook om de confectiemaat van de PS te bepalen. Meteen na de tweede meting wisselden we de TEK voor de PS, die de deelnemers vervolgens drie weken achtereen droegen. Omdat niet bekend was hoe het voetvolume zou reageren op de drukvermindering, maten we het voetvolume in deze periode zesmaal op dezelfde tijdstippen als de TEK-metingen; op de laatste dag maten we omvang van de kuit. Alle metingen werden uitgevoerd aan het begin van de avond, direct na het uittrekken van TEK of PS. Tijdens iedere meting werd de draagtijd van TEK en PS genoteerd en werd het onderbeen geïnspecteerd op duidelijke volumetoename, pijn, stuwing, roodheid en blauw- of bleekheid van de huid. Als een van deze kenmerken zich voordeed, stopte de deelname en werd de patiënt doorverwezen naar de huisarts. Bij de laatste meting vroegen we de deelnemers de PS zelfstandig aan en uit te trekken.
Het volume van de voet bepaalden we met de waterverplaatsingsmethode.1011 Deze methode wordt gezien als de gouden standaard, maar omdat het gebruik van een kniehoge waterbak voor de deelnemers niet haalbaar was, bepaalden we het kuitvolume via disc modeling. Bij deze modelberekening meet men de omtrek van het been om de 4 cm vanaf de basis van de malleolus lateralis tot aan de fibulakop. Het kuitvolume is de som van de inhoud van deze schijven (π × (C2/4π2) × h, met C als de omtrek en h als de hoogte). De uitkomsten komen goed overeen met die van de waterverplaatsingsmethode.12
Door middel van een gepaarde t-toets vergeleken we de dagelijkse variatie van het voetvolume tijdens het dragen van de PS met de variatie tijdens het dragen van de TEK, die als referentiewaarde gold. Voor de berekeningen gebruikten we Microsoft Excel 2013.

Resultaten

Deelnemers

Van de 72 gerekruteerde patiënten voltooiden er 58 het onderzoeksprotocol. Twee deelnemers droegen een TEK aan één been, dus in totaal maten we 114 benen. De 14 patiënten vielen uit om uiteenlopende redenen: overlijden, ziekte, huidinfectie, diuretica vergeten, tijdgebrek, te vaak niet gekomen, geen zin, het protocol was te intensief of het resultaat bleef achter bij de verwachtingen. De 58 deelnemers waren gemiddeld 79 jaar oud (standaarddeviatie (SD) 13 jaar). De therapietrouw was 100%; ze droegen zowel de TEK als de PS 8,5 tot 10,5 uur per dag met een gemiddelde van 9,5 uur, gedurende alle dagen van het onderzoek. Veruit de meeste patiënten hadden een zittende levensstijl en gebruikten een rollator. Hun actieradius varieerde van kleine afstanden binnenshuis tot een paar honderd meter buitenshuis. Slechts zes patiënten (10%) leidden een actief bestaan en deden aan fysieke activiteiten zoals fietsen en wandelen gedurende langere periodes van de dag. Deze zes waren gemiddeld 47 jaar (SD 9).

Volumes

De [figuur] toont de gemiddelde gemeten volumes van voet en kuit bij beide interventies. Bij voeten met de TEK aan vonden we volumeverschillen van gemiddeld 3,7% (SD 3,6%) tussen beide metingen, maar de volumeverschillen tussen de linker en de rechter voet bleken gemiddeld 3,8% (SD 3,4%). Met de PS nam het voetvolume toe met gemiddeld 30 ml (SD 52; p &lt 0,001). Deze toename van 3,2% was kleiner dan de gevonden variatie met de TEK. Bij tien patiënten nam het volume van de ene voet af en dat van de andere voet toe. Bij 14 patiënten was het voetvolume met de PS gemiddeld 2,2% kleiner dan met de TEK.
Het kuitvolume was met de PS gemiddeld 39 ml (SD 111; p &lt 0,001) kleiner dan met de TEK, een verschil van 1,6%.

Autonomie

Een grote meerderheid van de deelnemers (80%) vond het belangrijk niet afhankelijk te zijn van thuiszorg, maar slechts acht van de 58 deelnemers (14%) waren in staat de TEK zelfstandig aan- en uit te trekken. Met de PS lukte dat 19 deelnemers (33%). Als voornaamste reden dat het niet lukte, noemden 31 deelnemers een tekort aan handknijpkracht en 12 deelnemers een te geringe mobiliteit van de heup. De gebruikers vonden de PS comfortabel, minder warm en gemakkelijker te dragen in schoenen.

Beschouwing

Het was tot nu toe niet bekend hoeveel compressie noodzakelijk is bij de behandeling van CVI, waar de druk precies gegeven moet worden en of compressie van de voet ook noodzakelijk is. Onze gegevens lijken erop te wijzen dat dat laatste niet het geval is; een voet aan een steunkous is niet noodzakelijk om het kuit- en voetvolume binnen de marges te houden. De toename van het voetvolume bij gebruik van een PS was kleiner dan de variatie die optrad bij gebruik van een TEK en lijkt klinisch dus niet relevant; het kuitvolume is gemiddeld zelfs kleiner bij een PS.
De variatie in het voetvolume was nog nooit gemeten en lijkt behoorlijk groot (> 3%). Opmerkelijk was dat de PS een verschillend effect kon hebben op het linker en het rechter been van dezelfde patiënt, maar waarschijnlijk waren dit toevalsbevindingen. We mogen concluderen dat zowel een TEK als een PS ervoor zorgen dat het voetvolume binnen een redelijke marge stabiel blijft.
Onze onderzoekspopulatie was een groep over het algemeen oudere steunkousgebruikers. Bij de wervingsprocedure stond haalbaarheid voorop, maar naar onze waarneming is de groep redelijk representatief voor de hele groep gebruikers van steunkousen. De deelnemers leidden een voornamelijk zittend bestaan en hadden daardoor een verhoogd risico op oedeem. Dat de PS toch weinig extra oedeem geeft, kan te maken hebben met het feit dat de vochtafvoer eerder samenhangt met kleine bewegingen van knie en enkelgewricht dan met een grote actieradius.13
Onze bevinding dat compressie op de voet niet noodzakelijk is bij oedeem, wordt gestaafd door twee onderzoeken.1415 Ook de anatomie en fysiologie van het veneuze systeem in de voet wijst in die richting.16 Zelfs dorsale flexie en beweging van het MT1-gewricht, ook al is het passief, leidt tot meer vochtafvoer dan compressie op de voet.17 Verder zijn er aanwijzingen dat de effectiviteit van de spierpomp afneemt bij gebruik van een TEK door de verminderde flexibiliteit van het enkelgewricht; ook dat pleit voor een voetloze kous.18
Na het aanmeten van een PS nam het aantal deelnemers dat zelf de kous kon aan- en uittrekken toe van 14 tot 33%. De voetloze kous kan dus aanzienlijk bijdragen aan de autonomie, een aspect dat de deelnemers belangrijk noemen. Ook wordt de behandeling logischerwijs effectiever als het aantrekprobleem afneemt: dat de therapietrouw bij TEK’s te wensen overlaat, is bekend.19 Daarbij moet worden aangetekend dat de PS voorzien was van inhaakvoorzieningen en de TEK niet.
Een vraag blijft wel of de verschillen tussen de condities minder groot zouden zijn geweest in een actievere populatie. Bij onze actieve subgroep waren de links-rechtsverschillen en de dag-tot-dagvariatie in beide condities even groot, maar was het voetvolume van alle deelnemers kleiner bij de PS dan bij de TEK. Dit kan een toevalsbevinding zijn, want de subgroep telde slechts zes deelnemers en de waarneming berust op slechts twee metingen binnen één week met de TEK en zes metingen binnen drie weken met de de PS. Er zijn geen aanwijzingen dat het voetvolume met de PS mettertijd zal toenemen.
Onze aanname dat de gevonden volumevariatie bij TEK-metingen de normale marges weergeeft is discutabel, omdat we de metingen uitvoerden met de TEK die de patiënt al gebruikte. De PS werd nieuw aangemeten en een ander compressiepatroon en betere pasvorm kunnen dus voor vertekening hebben gezorgd.20 De kleine afname in het kuitvolume kan het gevolg daarvan zijn.

Conclusie

Een voetloze kous met de juiste kuitdruk is niet contra-effectief en geeft een deel van de steunkousgebruikers hun autonomie terug. De dag-tot-dagvariatie in voetvolume, die wij voor het eerst hebben vastgelegd, bedraagt 3,7%. Ons onderzoek bevestigt dat een voet aan de steunkous niet per se noodzakelijk is.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen