Wetenschap

CRP bij lageluchtweginfecties voldoet onvoldoende

0 reacties
Gepubliceerd
1 juni 2017
Dossier
In haar beschouwing over het gebruik van de CRP-sneltest bij lageluchtweginfecties door de huisarts beschrijft Marloes Minnaard de conclusies uit haar proefschrift. Voor de dagelijkse praktijk is een test beschikbaar om het C-reactief proteïne (CRP) direct te bepalen. Bij een acuut optredend infectieus ziektebeeld kan een CRP-waarde de huisarts in de diagnostische fase ondersteunen. Mede daarop is de behandeling te baseren. De test kan dan ondersteuning geven bij het beleid wanneer de huisarts vermoedt dat er sprake is van een ernstige (bacteriële) infectie, óf om die uit te sluiten. Enerzijds kan dit ertoe leiden dat huisartsen minder vaak een antibioticum voorschrijven bij een lage CRP-waarde, en anderzijds kan de test het besluit tot het voorschrijven van een antibioticum of het verwijzen van de patiënt bij een hoge CRP ondersteunen.
Ik herinner me veel enthousiaste reacties na de publicatie van de NHG-Standaard Acuut hoesten en na het beschikbaar komen van de testapparatuur. De CRP-test werd alom aanbevolen, ook voor het gebruik op huisartsenposten. Het beschikbaar stellen van de testapparatuur door derden en de vergoeding van het testmateriaal door de verzekeraar stimuleerden daarbij. De verwachting was dat het invoeren van een bereikbaar, snel inzetbaar instrument duidelijke gevolgen zou hebben voor onder andere het aantal antibioticumrecepten. Bij twijfel over de vraag of de klachten wel of niet ernstig zijn, of viraal of toch bacterieel van aard zijn, is een aanvulling op de diagnostiek heel waardevol.
De intermediaire ruimte tussen lage en hoge CRP blijkt vrij groot. Je hebt als huisarts in dit gebied, tussen de beide afkappunten, behoefte aan een ondersteunend diagnostisch hulpmiddel. Maar hier is de CRP-waarde nog te vaak intermediair. Die helpt je dan niet veel verder.
In haar onderzoek naar het aanvraaggedrag van huisartsen en hun behandelbeleid laat Marloes Minnaard zien of ze in de juiste situatie gebruikmaken van de CRP-sneltest en hun voorgenomen beleid na het bepalen van het CRP aanpassen. De verwachting was dat huisartsen graag gebruik zouden maken van deze test, dus vooral bij diagnostische twijfel. De onderzochte huisartsen testten (bij twijfel) in overeenstemming met de richtlijn (de NHG-Standaard), maar daarnaast in totaal bijna tweemaal vaker dan de richtlijn adviseert – bijvoorbeeld ook bij een zwak vermoeden van een ernstige bacteriële infectie. Ook pasten de huisartsen het voornemen een antibioticum voor te schrijven niet altijd aan wanneer de test op een laag risico wees.

Waarde CRP in huisartsenpraktijk

Huisartsen hebben behoefte aan ondubbelzinnige ondersteuning bij het diagnostisch en prognostisch denkproces. De CRP-test voldoet hier duidelijk niet aan. Bij lage en hoge verdenking voegt de test niets toe: geen antibioticum en wel een consequente follow-up. Bij een ernstiger beeld: wel een antibioticum of verwijzen. In de twijfelsituatie is er te vaak sprake van een intermediaire uitslag. Vooral voor die situaties waarvoor de test bedoeld is, voldoet hij dus niet. Huisartsen moeten dus vertrouwen op hun pluis/niet-pluisgevoel en klinische blik. Om deze reden hebben wij de CRP-sneltest in onze huisartsenpraktijk niet ingevoerd.
Wanneer en hoe kan de test ons dan wel ondersteunen? De waarde van de CRP-test is in 78 huisartsenpraktijken onder 3000 zieke kinderen onderzocht met behulp van een klinische beslisregel. De conclusie luidt dat huisartsen de CRP-test moeten beperken tot kinderen bij wie een sterk vermoeden is van ernstig ziek-zijn. Bij een CRP &lt 5 mg/L kan de huisarts een verwijzing achterwege laten.1
Wat nu? Kan scholing verbetering brengen in het juiste gebruik van de test? Ik kan Minnaard ondersteunen: ook ná implementatie moeten we blijven leren. Bijvoorbeeld laagdrempelige scholing in diagnostische begrippen als positief en negatief voorspellende waarde, diagnostische waarden van een testuitslag, om er een paar te noemen. Wellicht kan de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek van het NHG hierin een beslissingsondersteunende rol spelen.

Literatuur

  • 1.Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Shinkins B, et al. Should all acutely ill children in primary care be tested with point-of-care CRP: a cluster randomised trial. BMC Med 2016;14:131.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen