Nieuws

De dokter als medicijn (1)

Gepubliceerd
10 juni 2005

Titus van Os et al. beschrijven een exploratief project naar het verband tussen ‘communicatieve vaardigheden van de huisarts bij depressie’ en de prognose.1 De auteurs vinden dat hun bevindingen laten zien dat de herziene NHG-Standaard Depressie onvoldoende rept over het belang van communicatieve vaardigheden bij de begeleiding van depressieve mensen. Waarop baseren ze hun aanbeveling? Hun onderzoekscohort bestond uit mensen die in een interview depressief bleken. De mate waarin patiënt en huisarts samen tot het oordeel ‘depressie’ waren gekomen, wordt niet vermeld. Waarschijnlijk bestond er meestal geen behandelcontract. Toch achten de auteurs, onder wie een hoogleraar huisartsgeneeskunde, de huisarts blijkbaar (mede)verantwoordelijk. Om ‘communicatieve vaardigheden van de huisarts bij het behandelen van meestal-dus-niet-aangekaarte depressie’ te meten, vulde de ‘patiënt’ bij het indexconsult wat vragen in over ervaren empathie (4) en steun van de huisarts (5) bij het omgaan met problemen. Deze negen vragen werden later voor deze analyse samengevoegd. Over de validiteit en betrouwbaarheid melden de auteurs niets. De laatste twee vragen waren: ‘liet uw dokter zijn waardering blijken over hoe u probeerde met uw problemen om te gaan’ en ‘liet uw dokter zijn waardering blijken over uw inzet om met uw problemen om te gaan?’ Het verschil tussen beide vragen zie ik niet en het is ook niet duidelijk of de huisarts wist dat er problemen waren. Communicatieve vaardigheden zijn bij uitstek procesvaardigheden. Waarom maar een enkele keer meten? Ik begrijp dat de vragenlijstscores worden geïnterpreteerd als huisartskenmerken. ‘De persoon van de dokter bepaalt het effect van de interventie,’ stelt Van Os. Zijn er persoonkenmerken van dokters gemeten dan? In dit naar mijn idee dus op discutabele uitgangspunten gebaseerde en niet-gecontroleerde project vinden de auteurs in tweede instantie belangwekkende verbanden. De analyses zijn verder weinig transparant door het gebruik van de buiten de psychiatrie nauwelijks gebruikte effect sizes. De bevindingen staan dus wat mij betreft nog lang geen extrapolatie toe naar richtlijnen. De toon is in het oorspronkelijke Engelstalige stuk overigens een stuk zakelijker.2 Betere communicatieve vaardigheden zijn overigens nooit weg. Ik teken ervoor. Of dat nou in een richtlijn hoort, is ook nog een discussiepunt. Harm van Marwijk 1 Van Os TWDP, Van de Brink RHS, Van der Meer K, Ormel J. Behandeling van depressie in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2005;48:95-101. 2 Van Os TW, Van den Brink RH, Tiemens BG, Jenner JA, Van der Meer K, Ormel J. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guideline-based depression treatment. J Affect Disord 2005;84:43-51.

Antwoord

Harm van Marwijk, de eerste auteur van de depressie richtlijn, geeft duidelijk aan hoe belangrijk hij communicatieve vaardigheden vindt in het proces van zorg. Toch maakt hij naar aanleiding van ons artikel enkele kantekeningen. Zo mist hij de beschrijving van de mate waarin patiënt en huisarts samen tot het oordeel depressie waren gekomen. Hij stelt dat er waarschijnlijk meestal geen behandelcontract aanwezig was en suggereert dat bij afwezigheid daarvan de huisarts dan ook niet verantwoordelijk zou zijn om volgens de richtlijnen te werken. Wij gaan ervan uit dat je met zo’n behandelcontract al een eind op weg bent in het proces van zorg en dat de richtlijn aangeeft hoe je zover komt. In ons onderzoek blijkt namelijk dat patiënt en huisarts heel vaak niet tot zo’n contract komen omdat bijvoorbeeld de patiënt de depressie niet wil zien of dat de huisarts bij de diagnose depressie bang is om de doos van Pandora open te trekken.1 Verder vraagt Van Marwijk zich af hoe het met de validiteit en betrouwbaarheid staat van de maat van communicatieve vaardigheden. In het artikel wordt de alpha-coëfficient en inter-itemcorrelatie beschreven: aspecten van de betrouwbaarheid. Overigens heeft Van Marwijk gelijk dat de twee vragen erg veel op elkaar lijken. Het gaat om verwante aspecten, de inzet om met de problemen om te gaan enerzijds, en de manier waarop iemand zich inzet anderzijds. Van Marwijk stelt terecht dat communicatieve vaardigheden bij uitstek procesvaardigheden zijn en vraagt waarom we niet vaker gemeten hebben. We hebben de vaardigheden als voorspeller voor het beloop gebruikt en niet gekeken of deze veranderbaar waren. De maat van de communicatieve vaardigheden was de gemiddelde waardering van de patiënten van hun arts. Een dergelijke maat wordt toenemend gebruikt om de kwaliteit van zorg vast te stellen. Misschien is de communicatieve vaardigheid niet direct een persoonsgegeven van de huisarts maar wel een belangrijke indicatie van de zorg door de huisarts. Wij hebben laten zien dat deze vaardigheid van de huisarts samenhangt met het beloop van de depressie. Tot slot merkt Van Marwijk op dat effect sizes buiten de psychiatrie nauwelijks gebruikt worden. Dit is echter onjuist. Het handboek van de Cochrane-review voor het maken van systematische reviews beveelt juist deze maat aan om resultaten van verschillende effectstudies onderling te kunnen vergelijken. Dit is de kern van de evidence-based benadering voor de gehele geneeskunde en zeker niet alleen voor de psychiatrie. Titus van Os 1 Van Os TWDP. Pandora’s box. How to improve treatment and outcomes of depression in primary care [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2003.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen