Wetenschap

De dokter gevloerd

Stress is onverbrekelijk verbonden met het vak, maar huisartsen werken tegenwoordig wel onder hoogspanning en het aantal burn-outs neemt toe. Dat huisartsen gemotiveerd, gezond, vakbekwaam en productief blijven is hun eigen verantwoordelijkheid, maar ook die van de organisatie waarbinnen ze werken. Tijdig onderkennen van de eerste symptomen en een veilig werkklimaat verkleinen de kans op burn-out.
2 reacties
Burn-out
Autonomie, competentie en verbondenheid maken een dokter gelukkig, bevlogenheid beschermt tegen burn-out.
© Shutterstock

De kern

  • Het aantal huisartsen met burn-out stijgt onder invloed van werkdruk, administratiedruk, de emotionele zwaarte en de toenemende complexiteit van het vak.

  • Zowel huisartsen zelf als hun collega’s, werkgevers en leidinggevenden dragen verantwoordelijkheid voor een werkklimaat waarin iedereen duurzaam inzetbaar is.

  • Vroege signalen van burn-out, zoals vermoeidheid, concentratieproblemen, piekeren, kort lontje en een gevoel van tekortschieten, worden vaak te lang genegeerd.

  • Probeer inzicht te krijgen in de eigen waarden en drijfveren, misken schuldgevoel en schaamte niet, accepteer dat stress bij het vak hoort en leer daarmee om te gaan.

  • Er zijn diverse gespreksinstrumenten, waaronder Positieve Gezondheid en de gesprekskaart van de LHV, die waardevolle ondersteuning bieden ter voorkoming van burn-out.

In de maatschappij anno 2020 vragen mensen veel van zichzelf en van elkaar. In 2018 hadden maar liefst 1,3 van de ruim 7,4 miljoen Nederlandse werknemers burn-outklachten en ruim 17% kampte met ernstige klachten.12 Ook artsen blijven niet gevrijwaard: in een recent onderzoek onder 42.000 Amerikaanse artsen bleek de prevalentie van burn-outklachten zelfs hoger dan in andere beroepsgroepen.3 Dit bevestigt de trend van de laatste jaren.46 Vooral de mentale fitheid van zorgverleners tot 35 jaar staat onder druk: tussen 2017 en 2019 steeg de prevalentie van burn-outklachten in deze groep van 13 naar 20%.7

In een onderzoek onder Nederlandse huisartsen uit 2012 bleek dat 15% wel eens een burn-out had gehad en 70% wel eens signalen van overspannenheid.45 In 2018 ervoer twee derde van de huisartsen een grote werklast en werkdruk en vond een kwart de situatie zorgelijk.6 Artsen, ook huisartsen, gaan over hun grenzen. In deze beschouwing onderzoeken we wat daaraan ten grondslag zou kunnen liggen en beschrijven we een aanpak die burn-out kan helpen voorkomen. Maar eerst plaatsen we een kanttekening bij de definitie van burn-out. In de literatuur worden verschillende definities door elkaar gebruikt.811 Wij volgen de definitie van de NHG-Standaard Overspanning en burn-out: overspanningsklachten die langer dan zes maanden bestaan en waarbij gevoelens van moeheid en uitputting op de voorgrond staan.9

Oorzaken

Als belangrijkste stressfactoren noemen huisartsen achtereenvolgens praktijkadministratie, diensten en de emotionele zwaarte van het vak, het managen van personeel en praktijk, en de omgang met overheid en verzekeraars.6810 Voor velen is het een uitdaging dat de zorgvraag complexer wordt, maar de consulttijd niet meegroeit: ze hebben te weinig tijd per patiënt.6 Met name vrouwelijke huisartsen noemen ook de combinatie van werk en privéleven een bron van stress.56 Veel huisartsen werken structureel over. Kortom, huisartsen hebben hun grenzen al behoorlijk opgerekt.

Een meerderheid van de huisartsen vindt zowel de werklast (de hoeveelheid werk) als de werkdruk (de beschikbare tijd voor die hoeveelheid werk) te hoog.6 Er zijn oplossingen bedacht om de werklast zo te organiseren dat de kwaliteit goed blijft en de patiënt centraal blijft staan, maar huisartsen vinden daarbij vaak het productdenken op hun weg. Actiecomité ‘Het roer moet om’ bracht dit in 2015 onder de aandacht en pleit sindsdien voor verlaging van de administratiedruk en meer tijd voor de patiënt.612 Ook dan blijft de druk op de eerste lijn echter toenemen door vergrijzing, een toenemend aantal chronische patiënten en substitutie van zorg.

Momenteel is naar schatting een kwart van de Nederlandse huisartsen bijna gevloerd. De risico’s, zowel voor henzelf als voor hun patiënten, zijn zorgwekkend.6 Het eerdergenoemde Amerikaanse onderzoek laat zien dat het aantal patiëntveiligheidsincidenten verdubbelde: door de burn-out had de dokter minder aandacht voor de patiënt zelf, én minder tijd voor scholing en een efficiënte organisatie.3

Ook professioneel-organisatorische factoren dragen bij aan burn-outs bij artsen.13 De prestatiecultuur in opleidingen en het daarmee gepaard gaande perfectionisme onder aios botsen met het keurslijf van protocollen, regelgeving en bemoeienis van zorgverzekeraars waarin de arts na zijn opleiding gehesen wordt. Resultaatgericht en geprotocolleerd werken staat soms haaks op het empathisch en persoonsgericht werken dat centraal staat in de beroepsethiek en de kernwaarden van de huisartsenzorg.

Signalen

In het boek Nog niet gevloerd zijn de signalen van een naderende burn-out geïnventariseerd.14 Meestal pikken mensen die signalen onvoldoende op. Degenen die het overkomen is, herkennen ze achteraf wél: prikkelbaar gedrag, kort lontje, cynische opmerkingen, naar binnen gekeerd zijn, zich terugtrekken, uit contact treden, veeleisend en kritisch zijn, verharden in gedrag, zelf willen oplossen, geen hulp aanvaarden, lagere productiviteit. Op het moment zelf ervaart men het als een vorm van tekortschieten en ziet men maar één uitweg, namelijk doorgaan. Dit negeren van signalen, zelfs als de omgeving ervoor waarschuwt, vindt zijn oorzaak in hoe we tegen kwetsbaarheid aankijken.15 Het is in feite een copingstrategie die voortvloeit uit angst, onzekerheid en schaamte. Bevangen door de gedachte ‘ik ben niet goed genoeg, dus ik moet harder mijn best doen’, gaat men door tot het écht niet meer gaat.16

Oplossingen

Bewustwording

Pas na de genadeklap van de burn-out ontstaat er ruimte om na te denken: wat wil ik echt, waar liggen mijn eigen grenzen? Het zou natuurlijk beter zijn daar in een eerder stadium achter te komen. Uit gesprekken met mensen die een burn-out hebben gehad, blijkt dat hun belangrijkste zorg was te overleven. Een belangrijke factor in het voorkomen van een burn-out is helder hebben wat echt belangrijk is in het leven en de moed vinden hiernaar te handelen. Uit onderzoek is gebleken dat lange tijd veel moeten en niet zelf kunnen bepalen wat je wilt burn-outklachten kan veroorzaken.17 Als je je bewust wordt van je waarden, je balans en je gezondheid in breed perspectief, en daarnaar leeft, geeft dat je een eigenaarsgevoel en meer autonomie. Dit is een belangrijke voorwaarde om niet ten prooi te vallen aan saboterende mechanismen zoals perfectionisme.18 Dit besef zou vanzelfsprekend moeten zijn in de opleiding en nascholing van artsen.

Positieve Gezondheid

Een van de gespreksinstrumenten om mensen met een (dreigende) burn-out te begeleiden is Positieve Gezondheid [kader]. In Nederlandse huisartsenpraktijken is dit model voor reflectie al toegepast bij patiënten, en uit onderzoek blijkt dat deze een hogere kwaliteit van zorg ervoeren terwijl het werkplezier van de praktijkmedewerkers toenam.2326 Patiënten voelden zich gehoord en werden minder naar de tweede lijn verwezen, dus de methode was ook nog eens kostenbesparend.23

Ook bij huisartsen zelf kan Positieve Gezondheid helpen inzicht en overzicht te krijgen in hun eigen gezondheidssituatie. Het instrument wordt inmiddels in verschillende (zorg)-organisaties gebruikt om te reflecteren op de werksituatie.27

Kader | Positieve Gezondheid

Positieve Gezondheid is de uitwerking van een nieuwe definitie van gezondheid: het vermogen om je aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.1924 De definitie kwam voort uit kwalitatief en kwantitatief onderzoek waarin bleek dat patiënten het begrip ‘gezondheid’ breed opvatten. Positieve Gezondheid onderscheidt zes dimensies aan gezondheid: fysiek functioneren, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, meedoen en dagelijks functioneren. Deze dimensies worden gevisualiseerd als een spinnenweb [figuur].

Figuur | Positieve gezondheid: het spinnenweb als gespreksinstrument

 

 Positieve Gezondheid: het spinnenweb als gespreksinstrument
Positieve Gezondheid: het spinnenweb als gespreksinstrument

Het spinnenweb biedt een insteek om met mensen in gesprek te gaan over hun gezondheid en over wat zij waardevol vinden. Zo’n gesprek kan mensen helpen hun intrinsieke motivatie te vinden voor een gezond en betekenisvol leven waarin ze minder over hun grenzen gaan.22 Het ingevulde spinnenweb wordt besproken aan de hand van de vraag wat iemand belangrijk vindt voor zijn of haar gezondheid. De betrokkene formuleert doelen voor zichzelf vanuit persoonlijke idealen of behoeften: ‘Wat zou ik zelf willen veranderen?’ in plaats van: ‘Wat moet ik veranderen?’

Andere begeleidingsvormen

Huisartsen zijn gewend structureel te reflecteren op hun werken en samenwerken. In reflectieonderwijs, supervisie, begeleide intervisie en groepsgesprekken over het persoonlijk professioneel functioneren komen thema’s aan de orde zoals grenzen aangeven, conflicthantering, samenwerking, medisch leiderschap, werk-privébalans en levensloopbaanplanning.28 In de huisartsenopleiding wordt in een persoonlijk ontwikkelplan jaarlijks stilgestaan bij factoren die stress, overspanning en burn-out uitlokken: personeelsproblemen, fouten, calamiteiten, klachten, problemen in de samenwerking met collega’s, twijfels over het huisarts-zijn. Ook beschermende factoren komen aan de orde: wat zijn adequate copingstrategieën, wat helpt om het vak inspirerend te houden en de vitaliteit te vergroten? Het Handboek effectieve communicatie in de huisartsenpraktijk beschrijft allerlei begeleidingsvormen die kunnen leiden tot zelfinzicht en concrete veranderplannen, waaronder supervisie, coaching, loopbaancoaching en begeleide intervisie, ondersteund door concepten zoals Kernkwaliteiten, Transactionele Analyse, Acceptance Commitment Therapy (ACT) en Oplossingsgericht werken.29 Er is groepsbegeleiding waarin de feedback van groepsgenoten centraal staat, en er is teambegeleiding die kan helpen energievretende irritaties en onuitgesproken spanningen ter tafel te brengen. Sommige van de genoemde begeleidingsvormen vallen onder de accreditatieregeling, wat deelname vergemakkelijkt. En wellicht zal COVID-19 leiden tot nog weer nieuwe inzichten en organisatorische innovaties.

Dreigende burn-out: handvatten voor een goed gesprek

Wie bijna een burn-out heeft, heeft vaak niet de energie of de moed om te erkennen dat het zo niet langer kan. Daarbij is hulp nodig.14 Het merendeel vindt het echter moeilijk om hulp te vragen. Het is erg belangrijk dat men die schaamte adresseert en tijd vrijmaakt voor een gesprek van mens tot mens, waarin die imperfectie getoond mag worden. Dat vereist niet alleen empathie, maar ook een cultuur van veiligheid en vertrouwen. Hier ligt een belangrijke taak voor de organisatie.

Werkgevers in de zorgsector willen graag weten hoe ze hun personeel kunnen beschermen tegen burn-out en uitval.30 Wat blijkt? De beste bescherming is werk doen waar je plezier in hebt en waar je trots op bent. Autonomie, competentie en verbondenheid maken een dokter gelukkig, bevlogenheid beschermt tegen burn-out.3032 Zingeving en eigen regie op de werkvloer zorgen ervoor dat zorgprofessionals kunnen werken met bevlogenheid, een gezonde leefstijl en een goede werk-privébalans.3336

Onderliggende patronen, zoals onzekerheid, ‘goed willen doen voor anderen’, geen nee kunnen zeggen en jezelf wegcijferen, kunnen worden aangepakt met hulpmiddelen voor individuele reflectie, zoals coaching, begeleide intervisie en de recent gelanceerde gesprekskaart van de LHV.2227293738 Ook Positieve Gezondheid biedt aanknopingspunten. Het spinnenweb kan laagdrempelig worden ingevuld door de huisarts zelf of in een gesprek met de leidinggevende; er zijn scholingen en workshops beschikbaar om ervaring op te doen.39 Het hoeft niet altijd te gaan over stressvermindering: soms is meer en beter ontspannen ook een oplossing. Accepteer de drukte van het huisartsenvak, zie stress als een gegeven en ontwikkel veerkracht en handvatten om je grenzen te bewaken en effectief met die werkdruk om te gaan. Zorgprofessionals hebben een druk vak met een grote verantwoordelijkheid, de crisis rond COVID-19 maakt dit opnieuw duidelijk. Dat maakt het des te belangrijker dat ze aandacht besteden aan hun eigen vitaliteit en gezondheid.

Conclusie

Huisartsen werken onder grote druk en moeten ervoor zorgen dat ze gemotiveerd, gezond, vakbekwaam en productief blijven. Dat is hun eigen verantwoordelijkheid, maar ook die van de organisaties waarbinnen ze werken. Voor de persoon in kwestie is het van belang symptomen tijdig te onderkennen, voor de organisatie is het van belang een veilig werkklimaat te hebben om de kans op burn-out te verkleinen. Net zo belangrijk is het besef dat stress onverbrekelijk verbonden is met het vak. Er zijn tal van begeleidingsvormen die kunnen helpen beter zicht te krijgen op eigen zingeving, grenzen, prioriteiten en keuzes.

Van den Brekel-Dijkstra K, Cornelissen M, Van der Jagt EJ. De dokter gevloerd. Hoe voorkomen we burn-out bij huisartsen? Huisarts Wet 2020;63:DOI:10.1007/s12445-020-0765-8.
Mogelijke belangenverstrengeling: KvdB werkt als adviseur voor institute Positive Health.

Literatuur

Reacties (2)

Annet Sollie 18 november 2020

Reactie geplaatst namens de auteurs (Karolien van den Brekel-Dijkstra et al)

Beste collega's Bareman en van Steekelenburg. 

Hartelijk dank voor jullie uitgebreide onderbouwde reactie. Zoals jullie ook schetsen is burn-out helaas een groot en toenemend probleem in onze beroepsgroep. Zeker is de organisatie waarbinnen wordt gewerkt hierin van grote invloed. Wij hebben als auteurs gekozen te verdiepen op het aspect waar de professionals zelf invloed op hebben, en hebben hiermee niet willen insinueren dat burn-out een individueel probleem is. 

Wel hebben we in het artikel willen schetsen welke aspecten maken dat mensen burn-out wellicht niet tijdig onderkennen. Daarbij hebben we juist ook willen aangeven, hoe belangrijk het is dit binnen de (huisarts)organisatie tijdig te signaleren, zelf goed te reflecteren en bespreekbaar te maken. 

 

Uw zin "Het heeft in onze ogen weinig zin om aan de patiënten (of aan de huisartsen….) via vragenlijsten te vragen wat hun burn-out veroorzaakt heeft", begrijpen we niet helemaal in het licht van het artikel "De dokter gevloerd". De intentie was juist om niet met vragenlijsten te kijken wat de burn-out veroorzaakt, maar met behulp van Positieve Gezondheid te reflecteren op wat voor mensen van waarde is ten aanzien van hun gezondheid. Een gesprek daarover, zeker ook met de mooie LHV gesprekskaart [1] kan helpen in keuzes over wat binnen het vak energie geeft. Het thema werkplezier is heel actueel, zeker ook in het licht van de overbelasting rondom de COVID-19 zorg. Het blijkt uit onderzoek van Jung et al. [2] dat juist werken met Positieve Gezondheid de huisarts verhoogd werkplezier geeft. Alle ontwikkelingen en activiteiten van onder andere "het roer moet om"  en "meer tijd voor de patient" worden door ons absoluut ondersteund. Meer tijd voor de patient voor het andere gesprek, zodat de professional meer werkplezier ervaart, en zo het mooie vak van de huisarts kan blijven uitoefenen. Een win-win. Speciaal deze week geplaatst 😉 Het is immers de week van de werkstress.

 

  1. www.lhv.nl; Beter gesprek met uw medewerkers met nieuwe gesprekskaart; opgehaald van het web november 2020 van https://www.ssfh.nl/fileadmin/user_upload/Gesprekskaart_Goed_voor_elkaar__kleur_.pdf
  2. Jung HP, Jung T, Liebrand S, Huber M, Stupar-Rutenfrans S, Wensing M. Meer tijd voor patiënten, minder verwijzingen. Huisarts Wet [Internet]. 2018 Mar 16 [cited 2019 Jun 11];61(3):39–41. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12445-018-0062-y

 

Frits Bareman 17 augustus 2020

BURN-OUT: EEN INDIVIDUEEL PROBLEEM?

Frits Bareman en Simone van Steekelenburg, gedragswetenschappelijk docent huisartsopleiding, ErasmusMC.

Met interesse lazen we de beschouwing De dokter gevloerd 1. Hoewel in de inleiding nog gesproken wordt over de organisatie waarbinnen gewerkt wordt als factor van belang bij het ontstaan en beïnvloeden van de opkomst van het fenomeen burn-out blijft  daar in het vervolg van het artikel wat weinig van over. Daarmee wordt burn-out opnieuw als een individueel probleem geframed2 en zullen (huisarts)organisaties minder snel hun aandeel onderkennen.

Burn-out onder (huis)artsen is een stress gerelateerde aandoening met een groeiende belangstelling. De literaire hit ‘This is going to hurt’ van Adam Kay droeg hier aan bij en het congres in de Rode Hoed6  in aanwezigheid van de minister medische zorg Bruno Bruins, laat zien dat burn-out bij artsen inmiddels ook op de politieke agenda staat. De frequentie van de aandoening lijkt te stijgen, maar dat kan mede ontstaan door de telkens ruimere diagnostische grenzen3. De experts verschillen van mening in het bieden van een verklaring4,5. Sapolsky7,9 laat redelijk overtuigend zien dat we hier tegen een multicausaal fenomeen aankijken waarbij (epi)genetische factoren, coping én de maatschappelijke setting in elkaar grijpen. Het doet denken aan het Indiase sprookje over de blinde mannen die een Olifant betasten en allemaal hun eigen idee hebben over wat ze voelen.  ‘Hij heeft een slurf’, ‘hij heeft een dikke huid’, ‘hij heeft hele grote oren’ roepen ze. Ze hebben allemaal gelijk, maar geen van allen kent het geheel 8.

Het heeft in onze ogen weinig zin om aan de patiënten (of aan de huisartsen….) via vragenlijsten te vragen wat hun burn-out veroorzaakt heeft dan wel hoeveel last ze ervaren van burn-out gerelateerde klachten: weinigen zullen immers uit zichzelf hun genetische opmaak dan wel prenatale periode melden (terwijl die dus aanwijsbaar wel van invloed zijn)9. Deze antwoorden geven uiteraard wel inzicht in het verklaringsmodel dat een patiënt hanteert, maar dat is heel wat anders dan de oorzaak. Prospectief onderzoek is er nauwelijks. 

Voorkómen van burn-out blijkt vooralsnog notoir ingewikkeld zoniet ronduit onmogelijk 10 , ondanks de vele hulpverleners die daarbij hun diensten aanbieden. Blijkbaar vinden niet alleen patiënten het lastig om chronische stress als onlosmakelijk verbonden met het bestaan te verdragen11. Als er al iets therapeutisch werkt, dan zijn dat multilevel interventies waarbij de (werk)omgeving nadrukkelijk betrokken raakt 12 . Het concept positieve gezondheid helpt daarbij even goed -of slecht- als elk ander gespreksmodel. Uiteindelijk is het immers de relatie tussen dokter en hulpverlener die het (kleine) verschil maakt 13 terwijl de omgeving toch echt de rest van het verschil maakt.

Naast het bekende ‘Het roer moet om’ dat met name zijn pijlen richt op het zinvol bezig zijn middels afschaffing van verantwoordingsrituelen, zijn er meer inspirerende voorbeelden uit de artsenwereld om de omgeving te beïnvloeden: pogingen om het tuchtrecht dusdanig in te richten zodat het leereffect benadrukt wordt, onderhandelingen met zorgverzekeraars resulterend in meer consulttijd. Wat betreft praktijkorganisatie kan gedacht worden aan vermindering van de werkuren, wijzigingen in de roostering, afspraken over (on)bereikbaarheid, aanpassingen in het ICT-design; wat betreft praktijkcultuur kan gedacht worden aan pauzes (zonder patiëntbesprekingen en niet tijdens het visite rijden), laagdrempelige mogelijkheid tot intercollegiaal overleg en inspelen op de privé situatie van de huisarts en de ondersteuners (praktijk eerder stoppen met Kerstavond?) en een tolerante houding tov collega’s.14

 

1.   De dokter gevloerd; van den Brekel-Dijkstra K, Cornelissen M, van der Jagt L; Huisarts en Wetenschap, 2020;63(7); 40-3.

2.   Whitepaper Burn-out. 2020. NIP.

3.   NHG standaard Overspanning en burn-out; NHG werkgroep: Van Avendonk M, Oeij S, Seeleman J, Starmans R, Terluin B, Wewerinke A, Wiersma Tj; 2018

4.   Van big bang tot burn-out. Hoogendijk W, de Rek W, Balans, februari 2017.

5.   The relationship between the Big Five personality factors and burnout: a study among volunteer counselors; Bakker AB, Van der Zee KI, Lewig KA, Dollard MF; The Journal of Social Psychology 2006;146(1):31-50.

6.   Happy@WorkRode Hoed Symposium Medisch Specialist 2019, 2 okt 2019.

7.   Why zebras don't get ulcersSapolsky R, Holt Paperbacks/Owl 3rd Rep. Ed. 2004.

8.   Blind men and an elephant, Wikipedia, "The Elephant in the Dark". The Elephant in the Dark (book), Shah I, ISF Publishing.

9.   Behave: the biology of humans at our best and worstSapolsky R, Penguin Press; 2017.

10.Update van de kennis over overspanning en burn-out: diagnose, prognose, interventies en patiëntenperspectief. Rongen A, Zemouri C, Nieuwenhuijsen K, Hulshof C, Sluiter J, Monique Frings-Dresen M; Coronel Instituut en AMC, rapport nummer:15-05; 2015.

11.Het misverstand psychotherapie. van Oenen FJ, Boom; 2019.

12.Controlled interventions to reduce burnout in physicians: a systematic review and meta-analysis, Panagioti M, Panagopoulou E; Bower P, Lewith G, Kontopantelis E, Chew-Graham C, Dawson S, van Marwijk H, Geraghty K, Esmail; JAMA Internal Medicine 2017, 177(2): 195-205.

13.The great psychotherapy debate: the evidence for what makes psychotherapy work. Wampold BE, Imel ZE, Taylor & Francis Inc, druk: 2, 2015.

14.Werkplezier en Welzijn van De Nieuwe Generatie Dokters. Lombarts K, Bindels E, Maarten Debets M,  Kerkmeijer-Jansen I, 2019.

Verder lezen