Met veel interesse lazen wij het artikel van Verburg et al.1 Hoewel wij het onderwerp zeer relevant vinden, zijn wij het oneens met de conclusies en aanbevelingen van de auteurs. Naar onze mening ontbreekt een toetsbare wetenschappelijke onderbouwing van de door de auteurs gevolgde methodiek. Zo stellen zij dat twee (onafhankelijke?) onderzoekers de gevonden artikelen beoordeelden met behulp van de ‘geëigende instrumenten’. Het is jammer dat niet verder wordt gespecificeerd welke instrumenten het betreft en welke parameters werden beoordeeld. Desondanks stellen de auteurs dat de geïncludeerde review en de meta-analyses ‘allemaal redelijk tot goed van kwaliteit zijn’. Langs welke meetlat de onderzoeken zijn gelegd blijft onduidelijk.
Het wordt ons niet duidelijk waarom de Cochrane-review van De Schrijver is gëincludeerd, aangezien deze niet voldoet aan de vraagstelling van het artikel. Die review gaat immers primair over de behandeling met dipyridamol, eventueel in combinatie met een andere trombocytenaggregatieremmer (TAR) in vergelijking tot een andere TAR of geen behandeling en dus niet over de toevoeging van dypiridamol aan een TAR. Als we kijken naar de gëincludeerde trials en reviews in [tabel 1] valt ons op dat de overlap zeer groot is. Zo is de ESPRIT trial (nota bene een open-labelonderzoek) separaat opgenomen, maar is deze eveneens geïncludeerd in maar liefst vier van de overige publicaties. Kort samengevat komt het er op neer dat er zeven onderzoeken zijn die elk minstens twee keer terugkomen in de in [tabel 1] genoemde onderzoeken. Hoewel dit verklaarbaar is, vertekent het de resultaten zeer. Wij menen dat de auteurs er goed aan zouden hebben gedaan hiervan melding te maken.
Wij zijn van mening dat op basis van de bestudeerde onderzoeken er hooguit geconcludeerd kan worden dat additie van dipyridamol een bescheiden extra effect heeft, namelijk een absolute risicoreductie van ongeveer 2%. Dit gaat gepaard met een groot aantal patiënten dat de behandeling wegens bijwerkingen (vooral hoofdpijn) staakt. De aanbeveling van de auteurs dat men dipyridamol het beste insluipend kan doseren om de kans op hoofdpijn te verminderen, komt vervolgens uit de lucht vallen en heeft naar onze mening geen wetenschappelijke basis.
Antwoord
Wij danken Tibor Poelmann en Marco Blanker voor hun kritische beoordeling van ons artikel. In antwoord op de opmerkingen zullen we een aantal zaken toelichten.
Wij hebben de artikelen onafhankelijk van elkaar beoordeeld volgens de checklists (en bijbehorende parameters) uit het boek Inleiding in de evidence-based medicine2, in te zien op http://pico.nu, die tevens werden gebruikt door het CBO. Voor wat betreft de netwerk-meta-analyse en IPD hebben we de checklist beoordeling ‘systematische review van randomized controlled trials’ gebruikt. We hebben besloten de Cochrane-review te includeren omdat deze is gericht op de effectiviteit van dipyridamol. Dat deze review niet volledig aan de onderzoeksvraag voldoet, staat expliciet in de tekst vermeld en is ook op te maken uit de tabel.
Zowel in de resultaten als in de beschouwing en ook in de conclusie wordt aangegeven dat er slechts twee grote trials zijn gepubliceerd naar de effectiviteit van dipyridamol en dat er enkele kleine trials zijn uitgevoerd voor 1987. We begrijpen de verwondering van Blanker en Poelmann over het grote aantal reviews in verhouding tot origineel onderzoek. Wij zijn echter van mening dat we dit afdoende duidelijk hebben vermeld en dat we hiermee bij de interpretatie van de gegevens rekening hebben gehouden. We besluiten het artikel met de zin: ‘We hebben ons advies gebaseerd op twee grote trials en slechts enkele kleinere onderzoeken’. We hebben getracht in [tabel 1] een overzicht te geven van het gepubliceerde wetenschappelijke werk en hebben geen nieuwe analyse uitgevoerd op het gepubliceerde materiaal. In die zin is er van vertekening geen sprake.
Het additionele effect van dipyridamol in de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct ligt in dezelfde orde van grootte als het effect van behandeling met acetylsalicylzuur in vergelijking tot placebo in de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct (absolute risicoreductie van cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit: ruim 1% per jaar).3 Op basis hiervan, in combinatie met de ernst van het te bestrijden event (cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit), achten wij het bescheiden effect van dipyridamol relevant, maar daarover kan men natuurlijk van mening verschillen. Het staat de huisarts en patiënt vrij om behandeling met dipyridamol te staken bij het optreden van hoofdpijn, maar dan kan dat nu gebeuren op basis van de beschikbare evidence ten aanzien van de te verwachten winst van behandeling. De aanbeveling de dosering dipyridamol op te bouwen is gebaseerd op expert opinion. In de beschikbare onderzoeken wordt het optimale opbouwschema niet onderzocht. Dit hadden wij inderdaad expliciet moeten vermelden.
Arianne Verburg, Paul Janssen, Henk van Weert
Literatuur
- 1.↲Verburg AFE, Janssen PGH, Van Weert HCPM. Dipyridamol effectief na TIA of herseninfarct. Huisarts Wet 2011;54:530-4.
- 2.↲Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.
- 3.↲Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.Ingezonden
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
