Praktijk

‘Dokter, ik zweet te veel’: hyperhidrose in de praktijk

1 reactie
Gepubliceerd
1 september 2015

Samenvatting

Genders R. ‘Dokter, ik zweet te veel’: hyperhidrose in de praktijk Huisarts Wet 2015;58(9):492-5.
Er zijn twee soorten zweetklieren: eccriene zweetklieren zorgen voor de thermoregulatie en bevinden zich overal op het lichaam, apocriene zweetklieren produceren vooral geurstoffen en bevinden zich in de oksels, rond de tepels en bij de geslachtsorganen. Overmatig zweten kan leiden tot schaamte, verminderd zelfvertrouwen en psychische klachten. Ongeveer 1-3% van de algemene bevolking heeft last van hyperhidrose, bij ongeveer eenderde van hen zijn de klachten zodanig dat ze bij de huisarts komen.
Een belangrijk onderscheid is dat tussen primaire en secundaire hyperhidrose. Primaire hyperhidrose is meestal lokaal (handen, voeten, oksels, liezen of gelaat), secundaire hyperhidrose is doorgaans gegeneraliseerd. Bekende oorzaken van secundaire hyperhidrose zijn overgewicht, metabole, endocriene en neurologische aandoeningen, druggebruik en medicatie.
Er is een scala van behandelingen voor primaire hyperhidrose, variërend van topicale of orale medicatie, iontoforese, botulinetoxine-injecties en microgolfbehandeling tot chirurgische ingrepen zoals excisie, curettage of sympathectomie. De niet-invasieve microgolftechniek ter behandeling van axillaire hyperhidrose is nieuw en veelbelovend.
De huisarts speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en verwijzing. Welke behandeling hij kiest bij primaire hyperhidrose is sterk afhankelijk van de wensen en verwachtingen van de patiënt, en van de ernst en lokalisatie van de aandoening. Bij secundaire hyperhidrose zal hij uiteraard eerst de onderliggende aandoening aanpakken.

Abstract

Genders R. Excessive sweating: hyperhidrosis in general practice. Huisarts Wet 2015;58(9):492-5.
There are two types of sweat glands: the eccrine sweat glands, which are present throughout the body and which are responsible for thermoregulation and the apocrine sweat glands, which are found in the armpits, around the nipples, and in the groin and which produce odourless secretions that develop a characteristic odour when broken down by bacteria, and pheromone-like compounds. Excessive sweating, or hyperhidrosis, can cause embarrassment, loss of confidence, and mental health problems. About 1–3% of the general population is affected by hyperhidrosis, a third of whom have symptoms severe enough to warrant a visit their general practitioner. It is important to distinguish between primary and secondary hyperhidrosis. Primary hyperhidrosis usually occurs locally, affecting the hands, feet, groin, armpit, or face, whereas secondary hyperhidrosis is typically more generalized and can be caused by obesity, metabolic, endocrine, or neurological disorders, drugs or medications. There are a number of treatments for primary hyperhidrosis, ranging from topical or oral medications, iontophoresis, botulin toxin injections and microwave therapy to surgical interventions such as excision, curettage, or sympathectomy. The non-invasive microwave technique for the treatment of axillary hyperhidrosis is promising. The general practitioner has an important role in diagnosing the disorder and in patient referral. The choice of treatment for primary hyperhidrosis is strongly dependent on the patient’s preference and expectations, and on the site and severity of the disorder. In the case of secondary hyperhidrosis, it is important to treat the underlying condition.

De kern

  • Een belangrijk onderscheid is dat tussen primaire en secundaire hyperhidrose.
  • Primaire hyperhidrose is vooral lokaal, secundaire hyperhidrose is doorgaans gegeneraliseerd.
  • Bij de behandeling van primaire hyperhidrose is het zeer belangrijk de wensen en verwachtingen van de patiënt in het oog te houden.
  • Bij secundaire hyperhidrose is het belangrijk de onderliggende oorzaak aan te pakken. Er is een scala van oorzaken en van mogelijke behandelingen.
  • De microgolftechniek is een nieuwe, niet-invasieve methode om axillaire hyperhidrose te behandelen.

De functie van transpiratie

Transpireren heeft als belangrijkste functie het reguleren van de lichaamswarmte. Zweetklieren in de huid scheiden vocht af dat aan de oppervlakte verdampt, waardoor warmte aan het lichaam onttrokken wordt. Transpireren treedt dus op bij overmatige warmteproductie, maar kan ook door andere factoren veroorzaakt worden, zoals stress, alcohol of sterk gekruid voedsel. Een volwassene produceert ongeveer een halve liter zweet per uur.
Er zijn twee soorten zweetklieren: eccriene en apocriene. Eccriene zweetklieren bevinden zich overal op het lichaam, vooral op de handen, de voeten en de oksels. Zij zorgen voor de thermoregulatie en voor betere grip van de handen. Apocriene zweetklieren komen pas in de puberteit volledig tot ontwikkeling. Zij bevinden zich in de oksels en rond de tepels en de genitalia en hun belangrijkste functie is het afscheiden van geurstoffen. De transpiratie via de apocriene klieren komt veel sneller op gang dan die via de eccriene klieren.1

Primaire of secundaire hyperhidrose

Overmatig zweten is een hinderlijke aandoening die kan leiden tot gevoelens van schaamte en verminderd zelfvertrouwen. De prevalentie in de algemene bevolking is 1-3%, bij eenderde van de betrokkenen zijn de klachten zo ernstig dat ze hulp vragen van de huisarts.2 Primaire hyperhidrose, ook wel essentiële of idiopathische hyperhidrose genoemd, is meestal lokaal. Secundaire hyperhidrose treedt doorgaans gegeneraliseerd op.

Primaire, lokale hyperhidrose

Primaire hyperhidrose komt over het algemeen voor bij gezonde personen en is meestal beperkt tot oksels, handpalmen, voetzolen, gelaat en/of liezen.3 De aandoening begint rond de puberteit en kan erfelijk zijn, de oorzaak is overactiviteit van het sympathische zenuwstelsel. Om de diagnose te kunnen stellen moet het overmatig zweten langer dan zes maanden bestaan en moeten ten minste vier van de volgende criteria aanwezig zijn:
  • primair eccriene lokalisatie (oksels, handpalmen, voetzolen, gelaat);
  • bilateraal en symmetrisch;
  • afwezigheid van nachtzweten;
  • wekelijkse episodes;
  • de symptomen beginnen vóór het 25e levensjaar;
  • positieve familieanamnese;
  • het zweten beïnvloedt of beperkt het dagelijks leven.4

Een dermatoloog kan de exacte lokatie van de hyperhidrose vaststellen met een jodium-zetmeeltest. Deze test kan plaatsvinden voor de behandeling of achteraf om het effect te beoordelen.

Secundaire, gegeneraliseerde hyperhidrose

Secundaire hyperhidrose treedt doorgaans gegeneraliseerd op en kan het gevolg zijn van een scala van onderliggende oorzaken: metabool, endocrien, neurologisch, infectie, obesitas, drugs of medicatie [tabel]. Na anamnese en lichamelijk onderzoek zal vaak aanvullend onderzoek nodig zijn (bloed- en urineonderzoek, thoraxfoto, neurologisch onderzoek) om de onderliggende oorzaak te achterhalen.
TabelOorzaken van secundaire gegeneraliseerde hyperhidrose
Endocrien en metaboolhyperthyreoïdie
diabetes mellitus
jicht
menopauze
obesitas
feochromocytoom (zeldzaam)
carcinoïdsyndroom (zeldzaam)
Infectieziektehiv
tuberculose
malaria
Neurologische aandoeningziekte van Parkinson
beschadiging van het ruggenmerg
perifeer zenuwtrauma
Medicamenteustricyclische antidepressiva
propranolol
opiaten
SSRI’s
cholinesteraseremmers
efavirenz

Behandeling

De behandeling van een secundaire hyperhidrose zal allereerst afhangen van het onderliggende probleem. Daarom beperken wij ons hier tot de behandeling van primaire hyperhidrose. De keuze zal worden bepaald door de ernst en de plaats van de hyperhidrose.3

Topicale middelen

Bij milde hyperhidrose kan een sterk antitranspiratiemiddel uitkomst bieden, al is dit meestal niet voldoende. Aluminiumchloride, het werkzame bestanddeel van antitranspirantia, kan als oplossing of gel in sterkere concentraties (15-20%) worden gebruikt.5 Het zorgt ervoor dat de zweerkliertjes verstopt raken. Het effect houdt maximaal 48 uur aan. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn irritatie (> 10%) en verkleuring van de huid (1-10%).6 Een vergelijkend onderzoek toonde aan dat 47% van de patiënten significant verbeterde bij topicale applicatie van aluminiumchloride in combinatie met iontoforese, versus 80% bij behandeling met botulinetoxine-injecties.7 Vaak start men met de topicale behandeling omdat deze relatief goedkoop en niet-invasief is.

Orale medicatie

Voor de behandeling van hyperhidrose zijn geen orale geneesmiddelen geregistreerd; er zijn ook geen grote vergelijkende onderzoeken naar gedaan. Wel wordt de werkzaamheid van oxybutynine en andere anticholinergica genoemd in enkele patiëntbeschrijvingen en patiëntenseries.89 Het voorschrijven van bètablokkers, anticholinergica en andere systemische middelen ter behandeling van hyperhidrose is off-label en is daarom voorbehouden aan de tweede lijn.

Iontoforese

Bij iontoforese plaatst de patiënt de handen of voeten in een waterbadje (voor de oksels bestaan er speciale sponzen) waardoorheen een zwakke stroom wordt geleid.10 De stroom, die de weg van de minste weerstand kiest, loopt via de zweetkanaaltjes en remt daardoor de activiteit van de zweetklieren. Dit effect houdt twee tot vier dagen aan, maar wordt langduriger na herhaaldelijk gebruik. In twee onderzoeken bleek iontoforese werkzaam tegen hyperhydrose bij 90% van de patiënten, maar deze onderzoeken telden respectievelijk slechts 54 en 32 deelnemers, en hadden geen vergelijkende en gecontroleerde opzet.1112
Een iontoforesebehandeling moet een aantal keer per week worden uitgevoerd.13 Als bijwerking kan milde irritatie optreden. Therapietrouw is belangrijk voor een blijvend resultaat.

Botulinetoxine

Botulinetoxine wordt verkregen uit de bacterie Clostridium botulinum. Wanneer een kleine dosis van het toxine in de huid wordt geïnjecteerd, verlamt het de uiteinden van de zenuwen die de eccriene zweetklieren aansturen.14 Een placebogecontroleerd onderzoek met 320 deelnemers wees uit dat na vier weken behandeling de hoeveelheid zweet met meer dan de helft was gereduceerd bij 94% van de deelnemers in de botulinetoxinegroep, versus 36% in de placebogroep. Na zestien weken waren de percentages 82% versus 21%.15 Een andere RCT van vergelijkbare omvang (n = 322) vond dat botulinetoxine een significante verbetering gaf bij 75%, versus 25% in de placebogroep.16 Het effect houdt vier tot zeven maanden aan, na een aantal behandelingen wordt dat enkele maanden langer.17 Een potentiële bijwerking is voorbijgaande spierzwakte na te hoge dosering.

Microgolf

Een nieuwe methode om hyperhidrose in de oksels te behandelen is met een microgolfapparaat (miraDry®), dat de zweetklieren door middel van thermolyse vernietigt.18 In niet-gecontroleerd follow-uponderzoek is de behandeling effectief gebleken bij 90% van de behandelde patiënten en werd een gemiddelde zweetvermindering van 82% bereikt.1920 Er werden bijwerkingen gemeld, waaronder hematoomvorming, zwelling en lokale gevoelsstoornissen, maar deze waren tijdelijk. De methode is ook effectief tegen bromhidrose (sterk ruikend zweet) en chromhidrose (gekleurd zweet), want ook de apocriene zweetklieren worden geëlimineerd [figuur].

Chirurgie

Een operatie wordt pas overwogen als andere behandelingen niet mogelijk of niet effectief zijn gebleken. De radicaalste methode is excisie van de huid inclusief alle zweetklieren, maar de excisie kan grote littekens achterlaten.
Vaker toegepast wordt curettage van de zweetklieren met behulp van liposuctie-instrumenten.21 In een gerandomiseerd onderzoek met 20 deelnemers bij wie de ene oksel werd behandeld met botulinetoxine en de andere oksel met de curettagetechniek was na drie maanden de zweetvermindering gemiddeld 72,1% in de botuline-oksel en 60,4% in de gecuretteerde oksel.22
Een derde operatieve methode is thoracale sympathectomie. Hierbij worden de autonome zenuwen naar de zweetklieren doorgesneden, waardoor de zweetklieren in oksels en handen niet meer worden aangestuurd.23 In een retrospectief onderzoek onder 155 patiënten die behandeld waren voor hyperhidrose aan handen of voeten bleek deze methode succesvol bij 96,6% van de patiënten met hyperhidrosis palmaris en 39,8% van de patiënten met hyperhidrosis plantaris. Bij ruim tweederde van de patiënten trad wel compensatoir zweten op. Bij 62% was dit mild, bij 5% matig en bij 1% ernstig.24 In een ander retrospectief onderzoek met 161 patiënten trad compensatoir zweten op bij 94% van de patiënten. In dit onderzoek bleek 90% van de patiënten tevreden over de behandeling.25 Het is bij thoracale sympathectomie mogelijk eerst een tijdelijke zenuwblokkade aan te brengen alvorens men de zenuw permanent doorsnijdt.

Tot slot

Hyperhidrose is een veelvoorkomend en vervelend probleem, dat tot psychische klachten kan leiden. De huisarts heeft een belangrijke rol in het stellen van de diagnose; het is daarbij essentieel primaire van secundaire hyperhidrose te onderscheiden. In het eerste geval kan in samenspraak met de patiënt naar de optimale behandeling worden gezocht; bij secundaire hyperhidrose moet de onderliggende oorzaak worden aangepakt en zal afhankelijk daarvan verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd zijn.
Bij primaire hyperhidrose kan de huisarts starten met topicale behandeling. Als het gewenste effect uitblijft, kan de patiënt naar de dermatoloog worden verwezen voor verdere behandeling. Erg belangrijk zijn de wensen en verwachtingen van de patiënt, zodat deze samen met de arts de optimale behandeling kan kiezen. Er is een scala van behandelingen, van orale medicatie, iontoforese en botulinetoxine-injecties tot microgolftechniek, curettage en sympathectomie. De microgolftechniek is relatief nieuw en wordt toegepast in gespecialiseerde dermatologische centra.

Literatuur

Reacties (1)

M.H. Blanker (niet gecontroleerd) 8 september 2015

Fraai overzicht van collega Genders over een voor patiënten veelal hinderlijke aandoening.
Genders meent dat off-label voorschriften van orale medicatie voorbehouden zijn aan specialisten. Dit lijkt mij een onjuiste bewering, die slechts de gang naar de polikliniek dient en uiteindelijke toepassing van bijvoorbeeld oxybutynine onnodig duur maakt voor patiënten.
De richtlijnen voor off-label voorschriften zijn voor alle artsen bedoeld, niet louter voor medisch specialisten. (Zie ook: http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Dossiers-thematrefwoord/Geneesmidde…)

Verder lezen