Praktijk

Een kind met meningokokkensepsis

0 reacties
Gepubliceerd
25 mei 2018
Dossier
Meningokokkensepsis is een zeer ernstige aandoening. Ook bij adequate en vroege behandeling is de mortaliteit bij een fulminant verlopende meningokokkensepsis 10 tot 15%. In een derde van de gevallen gaat het om kinderen jonger dan 5 jaar.

Meningokokkensepsis wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria meningitidis. Voor deze aandoening geldt een meldingsplicht. Een belangrijk kenmerk zijn de niet wegdrukbare bloedingen in de huid die in grootte kunnen variëren. De snelheid waarmee de bloedingen ontstaan, is een indicatie voor de ernst van de infectie, die zeer snel en fataal kan verlopen.

Casus

Een aios ziet een 2-jarige jongen die sinds een dag last heeft van hoge koorts, snotteren, braken en dunne ontlasting. Hij drinkt en plast goed. Zijn opa wordt op dat moment behandeld voor een pneumonie. De peuter heeft een blanco voorgeschiedenis en is volledig gevaccineerd. Onderzoek toont een wat hangerig, ziek jongetje met een temperatuur van 41 °C. Er is een tachapneu van 44/minuut (normaal 25-30/minuut). Over de longen zijn aan beide zijden rhonchi hoorbaar. Hij is niet meningeaal geprikkeld. Op zijn huid zijn enkele heel kleine pukkeltjes zichtbaar, verder is de huid normaal van kleur. De werkdiagnose is pneumonie en de peuter krijgt amoxicilline, mede vanwege het contact met opa. Een controleafspraak wordt gemaakt. Drie uur later komt het jongetje tussendoor terug op het spreekuur. Hij gaat achteruit en krijgt blauwe plekken. Bij onderzoek volgens de ABCDE-systematiek constateren we:

A. vrij B. tachypnoe, 46/minuut, saturatie niet kunnen meten. C. capillairy refill time > 4 seconden (normaal < 2 seconden), polsfrequentie 80/minuut (normaalwaarde 100-150/min). D. bewustzijn verlaagd, volgens AVPU-score: V; hij opent ogen op aanspreken. E. huid: gegeneraliseerde ecchymosen en purpura over het hele lichaam.

Direct bellen we de kinderarts met de melding: septische shock, instabiel in B, C, D en E met in de differentiaaldiagnose ‘meningokokken septische shock’. Het kindje wordt na stabilisatie overgeplaatst naar een academisch centrum en overlijdt na twintig dagen aan de complicaties van de sepsis.

Sepsis foto 1
Vlak na het eerste spreekuurbezoek.

Vlak na het eerste spreekuurbezoek.

Sepsis foto 2
Half uur voor tweede spreekuurbezoek.

Half uur voor tweede spreekuurbezoek.

Sepsis foto 2 - vervolg
Half uur voor tweede spreekuurbezoek.

Half uur voor tweede spreekuurbezoek - vervolg.

Sepsis foto 3
Vlak voor het tweede spreekuurbezoek.

Vlak voor het tweede spreekuurbezoek.

Beschouwing

Meningokokkensepsis is een meldingsplichtige ziekte.1 Deze wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria meningitidis, waarvan 12 serogroepen te onderscheiden zijn. In Nederland wordt sinds 2002 gevaccineerd tegen serogroep C. Vanaf 2018 zal het huidige vaccinatieprogramma tegen meningokokken worden uitgebreid met vaccinatie tegen typen A, W en Y.2 De meningokok kan bij gezonde mensen in de nasofarynx voorkomen, maar slechts een enkeling wordt ziek. Besmetting geschiedt aerogeen, de incubatietijd is 3 tot 4 dagen (maximaal 2 tot 10 dagen). De piekincidentie ligt bij kinderen jonger dan 5 jaar (bijna eenderde van de gevallen) en bij jongeren van 15 tot 19 jaar. De incidentie in Nederland is gedaald van 717 in 2001 naar 132 in 2010 [figuur].2

 

 Aantal meldingen van invasieve meningokokkenziekte veroorzaakt door type B, C, W en Y per 100.000 inwoners, 1992-2017*.
Aantal meldingen van invasieve meningokokkenziekte veroorzaakt door type B, C, W en Y per 100.000 inwoners, 1992-2017*.

Aantal meldingen van invasieve meningokokkenziekte veroorzaakt door type B, C, W en Y per 100.000 inwoners, 1992-2017*

Een belangrijk kenmerk van meningokokkensepsis zijn de niet wegdrukbare bloedingen in de huid die in grootte variëren van petechiën tot ecchymosen en/of purpura. De bloedingen in de huid komen voor op de romp, extremiteiten en conjunctivae.3 Een ecchymose is een kleinvlekkige bloeding in de huid, waarbij net als bij petechiën en purpura bloed buiten de bloedvaten is getreden. Bij de patiënt uit deze casus was sprake van ecchymose en purpura, later overgaand in purpura fulminans. Petechiën waren niet aanwezig.

Purpura fulminans is een zeldzaam ernstig ziektebeeld, waarbij de huid infarceert door gedissemineerde intravasale stolling. De snelheid waarmee de petechiën, ecchymosen en purpura ontstaan, is een indicatie voor de ernst van de infectie die zeer snel en fataal kan verlopen. Ook bij adequate en vroege behandeling is de mortaliteit bij een fulminant verlopende meningokokkensepsis hoog: 10 tot 15%.34

De meeste leerboeken en richtlijnen noemen vooral petechiën als typisch fenomeen bij meningokokkensepsis. Het beeld van de grotere bloedingen in de huid, zoals ecchymosen en purpura, is minder bekend. Meer kennis hierover biedt de huisarts echter onvoldoende aanknopingspunten voor vroege herkenning van een fulminant verlopende infectie. De belangrijkste tools voor de huisarts blijven: bieden van een vangnet met laagdrempelig hernieuwde beoordeling, erkenning van de ongerustheid van ouders en het eigen pluis-/niet pluisgevoel.

We zijn de ouders van de patiënt heel dankbaar dat ze toestemming hebben gegeven voor publicatie van deze door moeder gemaakte unieke en zeer leerzame fotoreportage.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties