PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, Radboudumc Nijmegen • Correspondentie: floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Context Enuresis nocturna (bedplassen) heeft een goede prognose, maar kan nadelige gevolgen hebben voor de sociaal-emotionele ontwikkeling en kan leiden tot een negatief zelfbeeld bij kinderen. In de richtlijnen binnen de eerste lijn hebben voorlichting en eenvoudige gedragsinterventies een belangrijke plaats. Het wetenschappelijk bewijs voor deze interventies is echter zeer beperkt.
Klinische vraag Zijn eenvoudige gedragsinterventies bij enuresis nocturna effectief?
Conclusie auteurs De auteurs vonden 16 onderzoeken (n = 1643) die een eenvoudige gedragsinterventie vergeleken met een andere interventie.1 Onder eenvoudige gedragsinterventies verstaan de onderzoekers: vochtrestrictie, opnemen, wekken, beloningssystemen en blaastraining. Eenvoudige gedragsinterventies lijken effectiever dan geen behandeling, maar minder effectief dan wekkertherapie en tricyclische antidepressiva. Toch adviseren de auteurs om de eenvoudige interventies eerst te proberen, omdat ze veilig zijn en beter zijn dan niets doen. Het belangrijkste voordeel van eenvoudige gedragsinterventies is mogelijk het aanmoedigen van een positieve attitude tegenover droge nachten, in plaats van straf voor bedplassen. Ze vragen wel een hoge mate van ouderlijke betrokkenheid. Van deze gedragsinterventies zijn geen bijwerkingen beschreven, maar wel redenen om te stoppen: ze vroegen te veel van kind of familie, leidden tot strijd of veroorzaakten emotionele problemen.
Beperkingen De beschrijving en uitvoering van de diverse gedragsinterventies was niet uniform. Bovendien waren de meeste onderzoeken klein en van lage of onduidelijke kwaliteit. Slechts 10 van de 16 onderzoeken rapporteerden follow-upresultaten na stoppen van de behandeling.
Commentaar
Het advies van de auteurs sluit aan bij het Nederlandse beleid. Binnen de eerste lijn wordt gebruikgemaakt van de NHG-Standaard Enuresis nocturna, de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Enuresis nocturna en de JGZ-richtlijn Zindelijkheid urine en feces (afgestemd op het NHG en de tweedelijnsrichtlijnen). Deze richtlijnen vertonen overeenkomsten en kleine verschillen.
De eerste stap in de richtlijnen is vooral uitleg en voorlichting, en de nadruk op positieve aandacht. De JGZ-richtlijn benoemt bovendien het belang van een vast toiletschema, opnemen bij voldoende motivatie en een kalender met beloningssysteem. In de NHG-Standaard komen de laatste twee pas aan bod als alleen voorlichting onvoldoende resultaat heeft. In beide richtlijnen is de volgende stap de plaswekker, later eventueel gecombineerd met medicatie (meestal desmopressine). Tricyclische antidepressiva worden voor zover wij weten voor deze indicatie in Nederland niet veel gebruikt. De NHG-Standaard noemt hier ook de opties blaastraining (de JGZ-richtlijn niet) en droogbedtraining (in de JGZ-richtlijn stap 3). De JGZ-richtlijn is vergeleken met de NHG-Standaard gedifferentieerder, met een duidelijk beschreven stappenschema. Naast deze stappen benadrukken de richtlijnen voorwaarden voor training als leeftijd en motivatie van ouder en kind.
De JGZ-richtlijn heeft de voorwaarden voor zindelijkheidstraining uitgebreid gedefinieerd in een ‘window of opportunity’ en een ‘window of development’. Dit wil zeggen: aansluiten bij kindfactoren, zoals rijping en interesse, sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd, en aansluiten bij ouderfactoren, zoals tijd hebben, gemotiveerd zijn en adequaat reageren op signalen van het kind. Zij stelt ook dat het niet zinvol is om vóór 18 maanden te starten met trainen en dat het belangrijk is dat ouders tijdens de adequate ontwikkelingsfase gaan trainen en later starten ongunstig is.
De LESA concludeert dat de diagnostiek en behandeling van enuresis nocturna door de huisarts en jeugdarts grotendeels overeenkomen, waarbij de JGZ over het algemeen intensievere begeleiding kan bieden. De LESA beveelt dan ook aan om op regionaal niveau goede werkafspraken te maken.
Een belangrijke omissie van de review is dat er geen rekening werd gehouden met de zogenaamde ‘window of development’.
De conclusie van de auteurs sluit aan bij de huidige werkwijze van de huisarts en het JGZ-team. Mogelijk dat specifieke interventies die zijn ontworpen om aan te sluiten bij de ‘window of development’ een nog beter resultaat laten zien.
Literatuur
- 1.↲Caldwell PHY, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD003637.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
