Essentiële bestanddelen van Welzijn op Recept

Welzijn op Recept (WOR) is een traject waarbij eerstelijnszorgverleners patiënten met psychosociale problematiek naar welzijnscoaches verwijzen.1 De doelen van WOR zijn als volgt omschreven: ‘Het verminderen van psychosociale klachten van mensen die bij de huisarts komen. Zij hebben hun mentale gezondheid en veerkracht zelf actief verhoogd. Doel voor de eerstelijnszorgverleners is dat ze mensen uit de primaire doelgroep met “Welzijn op recept” doorverwijzen naar welzijnsprofessionals.’1

Op dit moment is WOR in 83 Nederlandse gemeenten geïmplementeerd.2 Sinds juli 2019 is WOR een van de aandachtspunten binnen het preventieve gezondheids-beleid van VWS.3 In de praktijk is er echter geen uniformiteit in de uitvoering van de interventie en daarom is het lastig om inzicht te krijgen in wat WOR inhoudt en welke elementen wel en niet bijdragen aan het behalen van de doelen van de deelnemers. Wij beschrijven de resultaten van een literatuuronderzoek dat antwoord moest geven op de volgende vraag: wat is bekend over de essentiële bestanddelen van WOR? Om een beeld te schetsen van de kenmerkende problematiek beschrijven we eerst 2 casussen.

Methode

Onderzoeksontwerp

We kozen voor het onderzoeksontwerp van een realist review.5 Een klassieke systematische review volstaat niet, omdat het fenomeen WOR nog relatief ‘jong’ is en de beschreven bewijslast schaars. In een realist review nemen we zowel wetenschappelijke literatuur als grijze literatuur mee en raadplegen we experts. Daarnaast is de onderzoeksvraag niet gericht op bewezen effectiviteit, maar betreft deze een verkenning van de keuzen en lessen vanuit het veld.

Zoekstrategieën

We verzochten alle projecten die zijn aangesloten bij het Landelijk kennisnetwerk WOR om relevante evaluatierapporten aan te leveren. Daarnaast deden we literatuuronderzoek en raadpleegden diverse websites (Loketgezondleven.nl, Movisie, Trimbos Instituut, Google Scholar). Voor het literatuuronderzoek gingen we te rade op Embase, PubMed/Medline, PsycINFO, CINAHL, Web of Science, PROQuest (IBSS, Sociological Abstracts, dissertations). We hanteerden de volgende termen: social efeript*[tiab] OR social efeript*[tiab] OR social efer*[tiab] OR community efer*[tiab] OR non-medical efer*[tiab] OR ‘well being program‘[tiab] OR ‘well being programs’[tiab] OR ‘well being programme’[tiab] OR ‘well being programmes’[tiab] OR ‘wellbeing program’[tiab] OR ‘wellbeing programs’[tiab] OR ‘wellbeing programme’[tiab] OR ‘wellbeing programmes’[tiab]. We beperkten ons tot onderzoeken tussen 2000 en 2018.

Het literatuuronderzoek leverde 1188 resultaten op. Van de 704 publicaties die na ontdubbelen overbleven, hebben we de eerste 50 gescreend op titel en samenvatting. Bespreking hiervan leverde criteria op voor de screening van de titel/samenvatting van de overgebleven publicaties en beoordeling van de volledige tekst [kader 1]. Uiteindelijk werden 68 artikelen en rapporten geïncludeerd [figuur].

De basis voor het literatuuronderzoek is gelegd tijdens een startbijeenkomst met professionals uit zorg en welzijn, en vertegenwoordigers van gemeenten en een verzekeraar. Doel van deze bijeenkomst was een verkenning van de bestanddelen die de aanwezigen van essentieel belang achtten voor een succesvolle uitvoering van WOR. De vraag was of deze onderdelen in de literatuur zouden worden teruggevonden en of er nog andere elementen zouden opkomen. Deze elementen vormen de basisstructuur voor de beschrijving van de resultaten van het literatuuronderzoek:

• uitgangspunten en doelen voor WOR

• indicatiestelling en verwijzing

• ondersteuning door de welzijnscoach

• WOR-activiteiten

• monitoren en evalueren

• samenwerking

Figuur | Prismadiagram van het literatuuronderzoek en nadere selectie

Resultaten

Uitgangspunten en doelen voor WOR

In Nederland liggen 2 belangrijke denkkaders ten grondslag aan WOR: de 6 principes van duurzaam geluk uit de positieve psychologie [kader 2] en het concept van de positieve gezondheid.67 Beide stromingen gaan ervan uit dat gezondheid meer is dan de afwezigheid van ziekte en dat meerdere domeinen een rol spelen. De toepassing van WOR typeert een verschuiving van het medische naar het sociale model. Dat wil zeggen een verschuiving van een focus op de klachten zelf naar het achterhalen van de daadwerkelijke (sociaal-maatschappelijke) oorzaak van de klachten.8 De literatuur beschrijft dit als een holistische benadering, waarbij de huisarts bij het consult eventueel de gesprekstool positieve gezondheid als instrument kan inzetten.91011

De Engelstalige literatuur noemt ook de sociale identiteitstheorie.12 Een algemeen basisidee is dat deelname aan voor deelnemers betekenisvolle ontmoetingen/activiteiten zorgt voor een beter ervaren gezondheid. Het toegankelijker maken van dergelijke activiteiten via social prescribing kan leiden tot gezondheidswinst en een beter welbevinden.13

Uit de literatuur blijkt dat de doelen van WOR vooral gericht zijn op het verhogen van welbevinden (mentaal, fysiek en sociaal), optimaliseren van zorggebruik en verlagen van zorgkosten.14 Een overzicht van doelen uit Nederlandse evaluaties is in [bijlage 1] opgenomen.

Indicatiestelling en verwijzing

Uit de literatuur komt een duidelijk beeld naar voren van de doelgroep die binnen WOR verwezen wordt. Het betreft patiënten met gemiddeld een groter aantal contacten met de huisarts, een langdurig ziektebeloop en vaak psychosociale klachten. [Tabel 1] bevat een overzicht van de klachten en indicaties. Het merendeel van de deelnemers is vrouw en tussen de 50-65 jaar oud.151617181920 Patiënten met zwaardere psychische problematiek behoren niet tot de doelgroep.1619

Alle eerstelijnszorgverleners kunnen een welzijnsrecept voorschrijven via een verwijsbrief, een (digitaal) verwijsformulier of per telefoon. De huisarts is de grootste verwijzer binnen WOR. 21128 In [tabel 2] zijn randvoorwaarden voor een verwijzing weergegeven.

Ondersteuning door de welzijnscoach

De welzijnscoach is een relatief nieuwe speler binnen het sociale domein. Andere benamingen in de literatuur zijn: welzijnswerker, welzijnsconsulent, functionaris Welzijn op Recept, gelukscoach en link worker. De welzijnscoach is een sociaal werker en stelt geen diagnoses, maar biedt na verwijzing kortdurende ondersteuning aan volwassenen met een (al dan niet tijdelijke) kwetsbaarheid op een of meer leefdomeinen. In de literatuur zijn diverse vaardigheden en competenties te vinden waarover een welzijnscoach moet beschikken, bijvoorbeeld een holistische, oplossingsgerichte benadering, kennis van de wijk en de informele netwerken hierin, en het vermogen om mensen te kunnen verbinden en stimuleren stappen te zetten. 9161819394445

Na verwijzing volgt een intakegesprek, waarin de welzijnscoach probeert zicht te krijgen op de wensen, behoeften, drijfveren, interesses, mate van zelfredzaamheid, gemiddelde dagbesteding en het sociale netwerk van de persoon die verwezen is. Samen zoeken ze naar passende activiteiten, waarbij de focus meer ligt op wat de betrokkene wel kan, en niet zozeer op problemen en symptomatische ziektebeelden. In Nederland hebben deelnemers gemiddeld 5 tot 6 contactmomenten met de welzijnscoach nodig om een passende activiteit of vrijwilligerswerk te vinden.1517

Nadat de keuze voor een activiteit is gemaakt, houdt de welzijnscoach via evaluatiegesprekken contact met de deelnemer. De verwezen personen zijn kwetsbaar en kunnen hierdoor passief zijn. Ze zijn zelf echter ook verantwoordelijk voor het veranderen van de eigen situatie. WOR eindigt na 3 tot 6 maanden, wanneer de deelnemer minder last heeft van de klachten, en zijn of haar levenspad weer meer in balans heeft en hierop kan voortgaan.81143

WOR-activiteiten

Het gaat vaak om creatieve activiteiten, die te maken hebben met sport en beweging, vrijwilligerswerk of een combinatie hiervan. Een overzicht van de aangeboden activiteiten is in [bijlage 2] opgenomen. Hoe groter het aanbod, hoe groter de kans op een goede match. Hulpverlening bij financiële problemen of mantelzorgondersteuning zijn voorbeelden van activiteiten van gemeenten die niet direct gericht zijn op het verbeteren van het welbevinden, maar hier wel positief aan kunnen bijdragen.

In de literatuur zijn verschillende criteria te vinden waaraan een activiteit binnen WOR zou moeten voldoen [tabel 3].

Monitoren en evalueren

We vonden in de literatuur diverse methoden en instrumenten om WOR te monitoren en evalueren.

Procesevaluaties van WOR vinden meestal plaats op projectniveau aan de hand van indicatoren, zoals het aantal verwijzingen naar welzijnscoaches, het percentage verwijzingen per discipline, de reden voor verwijzing, het aantal deelnemers met verschillende indicaties of het percentage deelnemers dat 3 of 6 maanden na verwijzing nog deelneemt aan de welzijnsactiviteiten.161718243343

Kwantitatief onderzoek naar de effecten van WOR is schaars en is bovendien methodologisch niet sterk.10404748 Een uitzondering vormt een Engels gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 161 patiënten in 26 general practices, dat onder meer een significante verbetering van gevoelens van angst en kwaliteit van leven vond.49 [Bijlage 3] toont een totaaloverzicht van de resultaten van verschillende publicaties.

In het Verenigd Koninkrijk zijn meerdere systematische analyses van de (maatschappelijke) kosten en baten van social prescribing-projecten gedaan. Een voorbeeld is een analyse van Social Return on Investment (SROI), waarbij is gekeken naar de impact op zelfmoordpreventie, verbetering in welbevinden, toegenomen deelname aan vrijwilligerswerk en besparingen door terugkeer naar werk (social savings (£1,26). Opgeteld bij de besparingen voor de gezondheidszorg in 12 maanden (£0,43) is in het eerste jaar sprake van £1,69 return on investment voor elke £1 die is uitgegeven.49

Er is veel anekdotisch, kwalitatief bewijs voor de positieve effecten van WOR. 2036445051 Deelnemers vertelden bijvoorbeeld dat ze een positievere en optimistischer kijk op hun leven hadden gekregen, meer sociale contacten hadden en meer het gevoel hadden de regie in handen te hebben. Zorgverleners gaven aan dat ze door WOR beter zijn gaan beseffen wat welzijnsactiviteiten kunnen betekenen voor patiënten.

De literatuur bevat ook beschrijvingen van diverse methoden voor continue of periodieke monitoring binnen WOR: dagboekjes, periodieke interviews, het bijhouden van de telefonische contacten met de deelnemers en een checklist voor evaluatie.

Samenwerking

Wil WOR effectief zijn, dan moet de samenwerking tussen verwijzers en welzijnscoaches goed verlopen. Hoewel de samenwerking in Nederland meestal als prettig en positief wordt ervaren, zien we dat zich vooral in de beginperiode problemen kunnen voordoen.17184324 Die hebben betrekking op:

• het niet volgen van de procedures en gemaakte afspraken rondom verwijzing en terugkoppeling;

• de complexiteit van de samenwerking met verschillende partijen, waarbij de onderlinge afhankelijkheid groot is, maar waar weinig ruimte/tijd voor afstemming en overleg is/wordt genomen;

• verschillen in werkwijze tussen wijken en gemeenten.

In [tabel 4] staan diverse succesfactoren en aanbevelingen voor de samenwerking, die gebaseerd zijn op de ervaringen in diverse Nederlandse gemeenten.

Beschouwing

Naar schatting heeft de helft van de patiënten in huisartsenpraktijken psychosociale problemen en bij een kwart van de huisartsenconsulten is psychosociale problematiek als reden geregistreerd.555657 Verwijzing naar een welzijnscoach kan een alternatief bieden als een medische of psychische oorzaak van de klachten is uitgesloten. In dit literatuuronderzoek keken we naar de essentiële bestanddelen van WOR.

Gestoeld op de uitgangspunten van de positieve psychologie, positieve gezondheid en de sociale identiteitstheorie wordt gestreefd naar een beter welbevinden en daling van zorggebruik en zorgkosten bij een doelgroep die vaak bij de huisarts op consult komt. Het gaat om patiënten met een langdurig ziektebeloop en vaak psychosociale klachten. Alle eerstelijnszorgverleners kunnen een welzijnsrecept voorschrijven. De ondersteuning van de welzijnscoach start met een intakegesprek, waarna coach en deelnemer samen naar een passende activiteit zoeken. Kwantitatief onderzoek naar de effecten van WOR is schaars en bovendien van zwakke methodologische kwaliteit. Anekdotisch, kwalitatief bewijs over de positieve effecten van WOR is vaker beschreven in de literatuur.

De huisarts is als medisch-generalist gericht op lichamelijke en psychische klachten, en passende medische zorg. Bij de doelgroep blijkt medische zorg echter niet altijd een oplossing te bieden voor de ervaren klachten. In dat geval kan de huisarts de patiënt na gezamenlijk overleg naar een welzijnscoach verwijzen. De huisarts blijft de constante factor voor de patiënt, maar zoekt binnen WOR een gezamenlijke aanpak buiten de huisartsenzorg. De inzet van de welzijnscoach vormt een aanvulling op het bestaande zorgaanbod en is niet gericht op het overnemen van taken en functies. Anders dan bij de POH-ggz is er geen sprake van behandeling of hulpverlening, maar krijgt de patiënt ondersteuning en begeleiding binnen het sociaal domein. De welzijnscoach is op de hoogte van (in-)formele netwerken en activiteiten in de wijk en kan hiernaar doorverwijzen.

Er bestaat een grote diversiteit aan initiatieven in binnen- en buitenland, zo blijkt uit ons literatuuronderzoek. Dat riep bij ons het beeld van ‘duizend bloemen bloeien’ op. Bovendien is er nog weinig onderzoek beschikbaar over de effecten van de interventie. Er zijn zowel cijfermatige resultaten nodig vanuit de praktijk, als ervaringsverhalen van professionals en patiënten. Tijdens een internationale netwerkconferentie over social prescribing in augustus 2019 werd dit als volgt geformuleerd: je hebt harde gegevens nodig om de impact van WOR te monitoren, maar ook het verhaal van de mensen achter deze cijfers om te laten zien hoe de juiste ondersteuning het verschil in hun leven kan maken.58

Conclusie

We hebben ideeën over de essentiële bestanddelen van WOR vanuit zowel Nederlandse als buitenlandse literatuur systematisch in kaart gebracht. De doelgroep komt overeen met naar schatting de helft van de patiënten in huisartsenpraktijken: patiënten met psychosociale problematiek. Na verwijzing door een eerstelijnszorgverlener zoeken de welzijnscoach en deelnemer samen naar passende activiteiten op het gebied van ontmoeting, sport of cultuur, met als doel het sociale, emotionele en fysieke welbevinden te vergroten. Op dit moment is WOR in 83 Nederlandse gemeenten geïmplementeerd. Ons onderzoek biedt huisartsen die deelnemen aan een WOR-project, dan wel overwegen een welzijnsrecept voor te schrijven, concreet inzicht in en handvatten voor een succesvolle indicatiestelling, verwijzing, samenwerking, monitoring en evaluatie binnen WOR.