Wetenschap

Frequente bezoekers: hoe vaak, wie en waarom?

0 reacties
Gepubliceerd
29 juni 2015

Samenvatting

Smits FTM. Frequente bezoekers: hoe vaak, wie en waarom? Huisarts Wet 2015;58(7):358-61.
Patiënten die hun huisarts vaak bezoeken, hebben gemiddeld vaker een (chronische) ziekte, kosten meer spreekuurtijd, bezoeken vaker de specialist en genereren meer kosten in de zorg dan mensen die zo nu en dan eens op consult komen. Ongeveer 30% van deze ‘frequente bezoekers’ blijft ook het jaar daarna vaak komen. Zulk langdurig frequent bezoek kan een signaal zijn van onderliggende, vaak psychosociale problemen. Dit artikel geeft een definitie van ‘frequente bezoeker’ en een overzicht van de achtergronden en aandoeningen die deze groep kenmerken. Na een inventarisatie van de kosten die deze groep patiënten maakt in de hele zorg, onderzoeken we waarom de huisarts de meest geschikte persoon is om hun problematiek op te sporen, te diagnosticeren en te behandelen.

Abstract

Smits FTM. Frequent attenders: who, how often, and why. Huisarts Wet 2015;58(7):358-61.
Patients who visit their general practitioner frequently have a higher than average prevalence of chronic diseases, take up relatively more consultation time, visit a specialist more often, and generate more healthcare costs than non-frequent attenders. About 30% of these frequent attenders continue to visit their GP the following year. Persistent frequent attendance may signal underlying, often psychosocial, problems. The authors define ‘frequent attender’ and review the background and disorders characteristic of this group of patients and provide an analysis of the healthcare costs associated with frequent attendance. They also investigate the role of the GP as most appropriate professional to identify, diagnose, and treat these individuals.

De kern

  • Een kleine groep patiënten bezoekt de huisarts en de specialist disproportioneel vaak en genereert veel kosten in de héle zorg. Deze kosten zijn slechts voor een deel te verklaren door al bekende aandoeningen.
  • Aanhoudend frequent bezoek zonder duidelijke verklaring kan samenhangen met psychosociale klachten (stress, angst, copingstijl, ziekteangst).
  • Tijdige aandacht voor angststoornissen en copingstijl bij frequente bezoekers van de praktijk kan verhinderen dat de situatie langdurig wordt.
  • Daardoor kan de huisarts niet alleen de kwaliteit van leven van deze patiënten verbeteren, maar ook de zorgkosten aanzienlijk terugdringen.

Inleiding

Sommige patiënten hebben regelmatig contact met de huisarts. Meestal is dat vanwege een medisch probleem, maar wanneer dergelijk frequent contact langer aanhoudt, spelen vaak niet alleen lichamelijke, maar ook psychosociale problemen een rol.123 Langdurig frequent huisartsbezoek is geen klein probleem: de 10% patiënten die de huisarts het meest bezoeken hebben relatief vaak een chronische aandoening en een slechtere kwaliteit van leven, kosten relatief meer consulttijd, worden vaker naar de tweede lijn verwezen en genereren over het geheel genomen hogere kosten dan de minder frequente bezoekers.
Frequent bezoek aan de huisarts is vooral bestudeerd in zorgsystemen vergelijkbaar met het onze, maar in Nederland is het slechts éénmaal onderwerp van onderzoek geweest.4 Het meeste onderzoek was dwarsdoorsnedeonderzoek en had een looptijd van één jaar, maar het blijkt dat 20-30% van de frequente bezoekers in het daaropvolgende jaar frequent blijft terugkomen.1 Frequente bezoekers maken ook meer gebruik van andere eerste- en tweedelijnszorg. Bij de meeste patiënten wordt dit meergebruik verklaard door al gediagnosticeerde aandoeningen, maar bij een deel van de patiënten is er geen ziekte bekend die het meergebruik verklaart en blijven de oorzaken onbekend. In die zin is langdurig frequent bezoek aan de huisarts een signaal van onderliggende, nog onopgemerkte en vaak psychosociale problematiek.
In dit artikel, dat gebaseerd is op mijn promotieonderzoek, beschrijf ik de achtergrond van frequent bezoek, onderzoek ik wie de (langdurige) frequente bezoekers zijn, welke medische problematiek ze hebben, wat de oorzaken zijn en welke effectieve interventies bekend zijn. Vervolgens kom ik met een voorstel hoe de huisarts deze patiënten het best tegemoet kan treden.5

Hoe is frequent bezoek te verklaren?

De bezoekfrequentie van huisartspatiënten wordt beïnvloed door de patiënt, de huisarts en de interactie tussen huisarts en patiënt. Bij de patiënt zijn de ervaren klachten, advies van familie, ervaringen uit het verleden en percepties over de huisarts van invloed op de beslissing om naar het spreekuur te komen, maar bij frequent bezoek kunnen ook angst, passiviteit en gebrek aan controle een rol spelen.67 Frequente bezoekers beseffen vaak zelf niet dat ze vaak komen; zij beschouwen de huisarts ‘gewoon’ als de aangewezen persoon om problemen op te lossen. Maar niettegenstaande hun vertrouwen in de huisarts blijven ze vaak toch ontevreden over de behandeling.8
Huygen toonde in de jaren tachtig aan dat consultgedrag wordt ‘doorgegeven’ door de moeder en consistent is door de jaren en generaties heen, en wees erop dat deze patronen in het huisartsbezoek lijken samen te hangen met vroegkinderlijke ervaringen.91011 In de psychologie kent men de hechtingstheorie die stelt dat cognities, gebaseerd op vroege ervaringen met verzorgers (meestal de ouders), bepalend zijn voor het latere handelen binnen relaties. Dit gaat ook op voor de huisarts-patiëntrelatie: hier blijkt ‘onveilige gehechtheid’ geassocieerd met frequent bezoek, ook als men corrigeert voor demografische kenmerken, chronische ziekten en fysiek functioneren.1213 Door het consultgedrag mede te zien als een gevolg van problematische ervaringen met verzorgers, kunnen huisartsen frequente bezoekers wellicht beter begrijpen en behandelen.
De bezoekfrequentie wordt echter ook beïnvloed door de huisarts zelf: na correctie voor de praktijksamenstelling zien we soms aanzienlijke verschillen in consultfrequentie, diagnoses en behandelingen.141516 Over de invloed van deze factor is echter weinig bekend.17
Hetzelfde geldt voor het effect van de interactie tussen huisarts en patiënt. Er zijn wel theorieën, onder andere met betrekking tot somatische fixatie, maar er is weinig empirisch onderzoek gedaan op dit gebied.18

Definitie van frequente bezoekers

Bij de algemene patiëntenpopulatie loopt de consultfrequentie op met de leeftijd en is zij hoger bij vrouwen. Bovendien verschilt de consultfrequentie per huisarts en per zorgsysteem. Zou men als criterium een vast aantal consulten per jaar hanteren, dan zou dat dus vooral ouderen, vrouwen en patiënten van bepaalde huisartsen selecteren.14151619 Daarom hebben wij een proportioneel criterium gekozen. We hebben frequente bezoekers gedefinieerd als de 10% van de patiënten die, rekening houdend met leeftijd en geslacht, in een gegeven jaar het vaakst de huisarts bezoekt. Dit criterium maakt ook internationale vergelijkingen tussen huisartsenpraktijken mogelijk. Omdat we vooral geïnteresseerd zijn in de keuze van de patiënt, laten we in deze definitie consulten in het kader van een zorgprogramma (POH-consulten) buiten beschouwing.
[Tabel 1] geeft het gemiddeld aantal bezoeken per patiënt per jaar weer voor huisartsenpraktijken in Amsterdam-Zuidoost, verdeeld over drie groepen: de 90% minst frequente bezoekers (niet-frequente bezoekers, NFB), de 10% frequentste bezoekers (frequente bezoekers, FB) en degenen die drie jaar achtereen tot de 10% frequentste bezoekers behoren (langdurig frequente bezoekers, LFB).15
Tabel1Gemiddeld aantal consulten per patiënt per jaar in huisartsenpraktijken in Amsterdam-Zuidoost
NFBFBLFB
15-44 jaar1,06,58,5
45-64 jaar1,68,611,0
? 65 jaar2,912,414,3
NFB = de 90% minst frequente bezoekers in een jaar; FB = de 10% frequentste bezoekers in een jaar.
LFB = patiënten die drie jaar achtereen tot de 10% frequentste bezoekers behoren.

Wie zijn het en wat mankeren ze?

Vergeleken met de NFB zijn FB en vooral LFB lager opgeleid, hebben ze vaker geen werk, zijn ze vaker alleenstaand en is hun kwaliteit van leven lager.12021 FB hebben meer somatische, psychische en somatisch onverklaarde aandoeningen en meer sociale problemen dan NFB. Bij LFB stijgt de prevalentie van alle aandoeningen, maar de prevalentie van sociale problemen en psychische aandoeningen stijgt bovenproportioneel.1 Bij FB is de prevalentie van somatische en somatisch onverklaarde aandoeningen tweemaal zo hoog en de prevalentie van psychische problemen driemaal zo hoog als bij NFB. Bij LFB is vooral de prevalentie van sociale problemen en angstproblemen fors hoger [tabel 2].
Frequente bezoekers blijken overigens niet alleen te komen voor (chronische) aandoeningen die op de probleemlijst staan. Van alle door FB gepresenteerde episodes bleek 37% gekoppeld aan de probleemlijst (bij NFB 29% en bij LFB 41%).22 Concluderend hebben FB, en vooral LFB, veel meer chronische problemen dan NFB en presenteren ze bovendien veel en kleinere episodes.
Tabel2Prevalentie van aandoeningen bij niet-frequente, frequente en langdurig frequente bezoekers van de huisarts
NFBFBLFB
%*%*relatief verschil%*relatief verschil
Aantal patiënten 19.1202609470
Totaal aantal medische problemen1,162,00(172)3,52(303)
Aandoeningen op de probleemlijst
  • diabetes mellitus
5,513,7(250)23,2(421)
  • hart- en vaatziekten
13,723,4(170)37,7(275)
  • longaandoeningen
9,817,8(181)27,2(277)
  • (gevoelens van)angst
1,84,7(261)9,4(522)
  • (gevoelens van) depressie
3,26,4(200)8,7(271)
  • verslavingen
1,22,9(241)4,9(408)
  • somatisch onverklaarde klachten
6,813,1(192)25,3(370)
  • sociale problemen
1,32,0(153)7,9(607)
  • psychologische/psychiatrische problemen
9,220,6(223)37,0(402)
NFB = de 90% minst frequente bezoekers in een jaar; FB = de 10% frequentste bezoekers in een jaar. LFB = patiënten die drie jaar achtereen tot de 10% frequentste bezoekers behoren.
* Behalve waar anders aangegeven.
† NFB = 100.
‡ Patiënten kunnen binnen een bepaalde groep aandoeningen meer dan één diagnose hebben.

Zorggebruik en zorgkosten

FB kosten de huisarts viermaal en LFB vijfmaal zoveel consulttijd als NFB. Daar komen de telefoontjes, de administratie en het werk van de assistente nog bij. FB gebruiken ook meer medicatie, gaan vaker naar de huisartsenpost en maken meer kosten voor andere eerstelijnsvoorzieningen, zoals fysiotherapie, laboratoriumonderzoek of psychologische hulp. Hoe langer de periode van frequent bezoek duurt, des te hoger zijn deze kosten.232425
Ondanks deze inzet van de eerste lijn worden FB en LFB vaker verwezen naar de specialist dan NFB.26 Ook daar zorgen zij voor aanzienlijk hogere kosten dan NFB.23 In de periode 2007-2009 kostte een NFB in de eerste lijn gemiddeld 548 euro, een FB 870 euro en een LFB 1558 euro per jaar. In de tweede lijn kostte in diezelfde periode een NFB 1133 euro, een FB 1955 euro en een LFB 3717 euro per jaar.23 Voor een groot deel zijn deze meerkosten het gevolg van een hogere ziektelast, maar ongeveer eenderde ervan blijft, ook na correctie voor ziektelast en kenmerken van de huisarts, onverklaard.23 Kortom, frequente bezoekers zijn niet alleen voor de huisarts bewerkelijk en duur.

Is frequent bezoek te voorspellen?

Als we zouden kunnen voorspellen welke patiënten zich zullen ontwikkelen tot langdurig frequente bezoekers, zouden tijdige preventieve interventies wellicht mogelijk zijn. De literatuur geeft echter geen consistent beeld en de interpretatie wordt bemoeilijkt door verschillen in methodologie (etiologisch versus predictief) en definitie (proportioneel versus vast afkappunt). In prospectief cohortonderzoek met een proportionele definitie bleken lage fysieke kwaliteit van leven, laag opleidingsniveau en psychische stress voorspellers van LFB.321 Ons eigen onderzoek bevestigde de relatie tussen psychosociale factoren en LFB, en toonde aan dat paniek, gegeneraliseerde angst, ziekteangst, negatieve life events en een negatieve copingstijl samenhangen met LFB, maar dat bijvoorbeeld depressie er niet mee samenhangt.2 Ook het samenvallen van somatische, psychische en sociale problemen bij een patiënt doet de kans op LFB niet extra toenemen.2
Kortom, de bezoekfrequentie hangt samen met lichamelijke en psychische aandoeningen, maar vooral bepaalde psychische klachten (stress, angst, negatieve copingstijl) maken dat een patiënt uitzonderlijk vaak blijft komen. Mogelijk kunnen deze factoren ook voor een deel de nog onbegrepen extra zorgkosten verklaren die FB en LFB veroorzaken.
Het zou van pas komen als huisartsen aan de hand van informatie uit het elektronisch patiëntendossier zouden kunnen voorspellen welke FB risico lopen LFB te worden. In retrospectieve cohortonderzoeken lukte het echter maar matig om dat met behulp van de probleemlijst en medicatiegegevens te voorspellen.12728 Een mogelijke verklaring is dat huisartsen angst en stress niet altijd noteren op de probleemlijst. Het voorspellen van LFB zal mogelijk beter lukken als ook dit soort klachten adequaat gediagnosticeerd wordt.

Wat kun je als huisarts doen?

Om te weten welke interventies effectief zijn, hebben we een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar interventies bij frequente bezoekers van eerstelijnsvoorzieningen, met als uitkomstmaten morbiditeit, kwaliteit van leven en het gebruik van de gezondheidszorg.2930 We vonden achttien gerandomiseerde onderzoeken, maar grote onderlinge verschillen maakten het onmogelijk om de resultaten samen te voegen. In één goed uitgevoerd onderzoek beoordeelde een groep huisartsen voor elke FB de reden van het frequente bezoek en handelde dienovereenkomstig. Het aantal contacten daalde met gemiddeld vijf per jaar. In twee onderzoeken werd een depressiemanagementprogramma toegepast bij depressieve patiënten die twee jaar op rij tot de FB behoorden. De interventie bleek de depressie te verbeteren, maar had geen effecten op het aantal contacten. Eén onderzoek bij FB met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten vond dat de gekozen behandeling de kwaliteit van leven verbeterde en de morbiditeit verlaagde.
Per saldo is er geen consistent bewijs voor vruchtbare interventies bij frequent bezoek, maar een op maat gesneden aanpak door de huisarts, gebaseerd op een grondige analyse, lijkt de consultfrequentie wel te kunnen te verlagen. Gezien de resultaten van ons onderzoek naar de etiologie van LFB lijken interventies gericht op angstklachten en een gebrekkige copingstijl het meest geschikt. Wellicht kunnen deze interventies niet alleen de bezoekfrequentie, maar ook de medische kosten verlagen en de kwaliteit van leven verbeteren. Gezien de teleurstellende resultaten van eerdere interventietrials startten wij niet meteen een interventietrial, maar onderzochten wij eerst of systematische opsporing en behandeling van angst en depressie kosteneffectief kunnen zijn in vergelijking met gebruikelijke zorg. We hebben de loop van een cohort van 10.000 FB gedurende vijf jaar gesimuleerd op basis van de gegevens van ons prospectieve cohort en een markovmodel. De uitkomst was dat systematische diagnostiek en behandeling van depressie en angst bij FB waarschijnlijk niet kosteneffectiever zijn dan gebruikelijke zorg, tenzij er grote spill-over-effecten aanwezig zijn (behandeling van angst die ook helpt voor depressie en omgekeerd).5
Zolang een systematisch zorgprogramma voor frequente bezoekers niet aangetoond (kosten)effectief is, zou een huisarts kunnen overgaan tot opportunistische screening en proberen een brede benadering te integreren in de gebruikelijke zorg aan frequente bezoekers. Een anamnese, eventueel aangevuld met een psychiatrische vragenlijst, kan helpen bij het ontrafelen van de somatische en psychosociale achtergrond van de patiënt, en bij het formuleren van een therapeutische strategie.

Wat doet de huisarts ertoe?

Ook na correctie voor praktijksamenstelling blijven er verschillen tussen huisartsen in consultfrequentie, diagnostiek en handelen.1431 Ook bij een proportionele definitie van frequent bezoek die voor dit verschil corrigeert, ligt het voor de hand dat kenmerken van de huisarts voor variatie zullen zorgen in diagnoses, aantal verwijzingen en kosten. We hebben geprobeerd dit te onderzoeken door huisartsen een vragenlijst af te nemen en door enkele ‘harde’ gegevens (gemiddelde gecorrigeerde consultfrequentie; percentage psychosociale problemen) mee te nemen in onze analyses. Na correctie bleken de meeste verschillen tussen huisartsen echter niet significant.
Omdat de huisartsen in ons onderzoek meestal werkzaam waren in gezondheidscentra en het overgrote deel (82%) participeerde in academisch onderwijs of onderzoek, was de onderlinge variatie bescheiden. Dit kan hebben geleid tot onderschatting van de invloed van huisartskenmerken op (voortduren van) frequent bezoek. Nieuw onderzoek met meer variatie in de huisartsen kan hier duidelijkheid brengen. Vooralsnog lijken patiëntdeterminanten meer dan huisartskenmerken samen te hangen met de kosten van frequent bezoek.223

Een typische huisartspatiënt

Het meeste onderzoek in de huisartsenpraktijk wordt momenteel gedaan naar goed definieerbare problemen of ziekten. Ook in de dagelijkse praktijk concentreren huisartsen zich liever op duidelijke ziekten, ondanks de soms geringe prevalentie of het gebrek aan therapeutische opties (denk aan COPD). De diagnostische, therapeutische en ondersteunende rol van de huisarts wordt meer en meer vervangen door multidisciplinaire preventie- en interventieprogramma’s. Er wordt veel geld en inspanning besteed aan interventies die, soms zonder veel wetenschappelijk bewijs, een relatief klein aantal patiënten bereiken.
Wij denken dat deze trend voorbijgaat aan de dagelijkse realiteit in de huisartsenpraktijk. De 10% frequentste bezoekers verbruiken maar liefst 40% van de consulttijd.1 Deze FB zijn een substantiële en dure groep in de eerste én tweede lijn.23 Vaak hebben ze een complexe mix van problemen, die niet goed kunnen worden gevat in somatische of psychiatrische diagnoses. Alleen een generalistische aanpak kan deze problematiek ontrafelen en dat plaatst de huisarts, ook al gezien diens sterke focus op continuïteit, kennis van de (familie)achtergrond en biopsychosociale zorg, bij uitstek in een positie als spil van een integrale benadering van deze patiënten.
Het lijkt zinnig om nog eens goed te kijken waarop we ons als huisartsen willen richten, naast de basiszorg. Te vaak bepalen de zorgverzekeraar en de GES-gelden uit de Geïntegreerde Eerstelijns Samenwerking welke extra zorg we leveren. Ons onderzoek maakt duidelijk dat frequente bezoekers in de huisartsenpraktijk een potentieel belangrijke doelgroep voor extra zorg zijn.

Conclusie

Patiënten die tot de 10% frequentste bezoekers van de huisarts behoren, en dat soms jaren achtereen, zijn voor de huisartsenpraktijk een grote, bewerkelijke en kostbare risicogroep met veel (multi)morbiditeit. Huisartsen zouden deze groep patiënten beter moeten signaleren. Frequent bezoek kan geïnterpreteerd worden als een ‘rode vlag’ voor onderliggende psychosociale problematiek. Tijdige aandacht voor angststoornissen en copingstijl kan verhinderen dat de situatie langdurig wordt en kan daarmee waarschijnlijk niet alleen de kwaliteit van leven verbeteren, maar ook de zorgkosten terugdringen. De frequente bezoeker moet een uitdaging worden voor de huisarts: hij heeft niet méér zorg nodig, maar betere zorg!

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen