Hartinfarct bij vrouwen, een diagnose met vertraging

Het myocardinfarct of acuut coronair syndroom (ACS) kan worden ingedeeld op basis van de uitkomsten van het ecg: met ST-segmentelevatie (STEMI) en zonder ST-segment-elevatie (NSTEMI).13 Een andere indeling is op basis van de uitkomst bij hartkatheterisatie, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen myocardinfarct met of zonder obstructie van de coronaire vaten. Dit laatste type noemt men myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease ((MINOCA). Een ACS vraagt om snel handelen. Recent observationeel onderzoek op een Nederlandse huisartsenpost wees uit dat dat bij mannen en vrouwen met even veel urgentie gebeurt, maar in de meeste internationale onderzoeken verstrijkt er bij vrouwen meer tijd tussen de eerste symptomen en de diagnose dan bij mannen.48 Vrouwen hebben na een infarct een 1,4 keer zo grote kans om in het ziekenhuis te overlijden als mannen.159 Als reden voor overlijden wordt aangevoerd dat artsen de klachten van vrouwen bij een myocardinfarct minder snel herkennen.5 Vrouwen leggen ook zelf meestal geen relatie tussen de klachten en een hartaandoening. Bovendien hebben ze 2 maal zo vaak hyperventilatie (zoals mevrouw Jansen) of depressieve klachten, wat de interpretatie van de klachten bemoeilijkt.1011

Vrouw-manverschillen in het klachtenpatroon

Kenmerken van een myocardinfarct, zowel bij mannen als bij vrouwen, zijn drukkende pijn op de borst die kan uitstralen naar de kaken, schouderbladen, oksels en linker- of rechterarm, en vegetatieve symptomen.15712 Er zijn echter verschillen in de prevalentie van deze kenmerken: 40% van de vrouwen heeft géén pijn op de borst, tegenover 30% van de mannen.351214 Hoe jonger de vrouw, hoe minder vaak drukkende pijn op de borst.713 Vrouwen presenteren zich daarentegen 5 maal zo vaak als mannen met een onaangenaam gevoel in de borst, met pijn op de borst in rust of met pijn die niet overgaat bij verminderen van de activiteit [infographic 1 en tabel 1 (appendix)].1516

Vrouw-manverschillen in risicofactoren

De risicofactoren voor myocardinfarct zijn bij vrouwen anders dan bij mannen. Zo is er een aantal risicofactoren met betrekking tot zwangerschap en menopauze die de huisarts apart in het dossier zou moeten noteren [infographic 2 en tabel 2 (appendix)].

Sommige risicofactoren hebben bij vrouwen een andere impact dan bij mannen [infographic 3 en tabel 3 (appendix)]. Op het moment dat de diagnose ‘myocardinfarct’ gesteld wordt, hebben vrouwen vaker dan mannen diabetes (RR 1,43; 95%-BI 1,28 tot 1,61) en hypertensie (RR 1,29; 95%-BI 1,21 tot 1,38).58 Er zijn risicofactoren, zoals roken op jongere leeftijd, die het risico op een myocardinfarct bij vrouwen zeer aanzienlijk verhogen.

Auto-immuunziekten en inflammatoire ziekten verdubbelen het risico op een myocardinfarct en hun prevalentie is bij vrouwen hoger dan bij mannen: de prevalentie van reumatoïde artritis is 3 maal zo hoog, die van de ziekte van Sjögren en de ziekte van Hashimoto zelfs 10 maal zo hoog.7 Deze risicofactoren zijn derhalve voor vrouwen in het bijzonder van belang.1929

Sekseverschillen bij atherosclerose

De meest voorkomende oorzaak van een myocardinfarct is obstructie van een of meer coronaire vaten.3031 Bij mannen zijn de vernauwingen meestal gelokaliseerd in een van de grote kransslagaderen en treden ze vaak op jongere leeftijd op dan bij vrouwen. Vrouwen zijn gemiddeld 7-10 jaar ouder dan mannen als ze een myocardinfarct krijgen 781219 Bij vrouwen verloopt atherosclerose in de grote coronaire vaten trager dan bij mannen. De atherosclerose toont daarbij vaker een diffuus en wandstandig patroon over een langere lengte, waardoor de doorstroming vermindert zonder dat er volledige afsluiting optreedt: het MINOCA-infarct [figuur 1].3032 Ook de kleine uitlopers van de kransslagaders hebben bij vrouwen vaker vernauwingen; men noemt dit het microvasculair syndroom [figuur 2].8

Figuur 1 | Obstructieve atherosclerose in de kransslagader (A) komt vaker bij mannen voor, difuse niet-obstructieve atherosclerose (B) komt vaker bij vrouwen voor

Figuur 2 | Het microvasculair syndroom (A) en het klassieke patroon van atherosclerose in de coronairen (B)

Coronairangiografie (CAG) is geschikt om een obstructie aan te tonen in de grote vaten, maar als diagosticum voor vrouwen is CAG minder geschikt omdat een myocardinfarct bij hen minder vaak door een obstructie wordt veroorzaakt. Dit sekseverschil heeft onder andere te maken met oestrogenen. Oestrogenen hebben via oestrogeenreceptoren een direct vaatverwijdend effect op de aanwezige alfa- en bètareceptoren in de vaatwand, en werken daardoor preventief op de afzetting van obstructieve atheroomplaques. Dit is ook de reden dat roken voor premenopauzale vrouwen een 3 tot 4 maal ernstigere risicofactor is dan voor mannen.8131920 Roken vermindert namelijk de activiteit van de oestrogeenreceptoren, waardoor het vaatverwijdende effect van de oestrogenen verdwijnt.14 Bovendien heeft nicotine een protrombotisch effect en doet het de endotheeldisfunctie toenemen.

Karakteristieke myocardinfarcten bij vrouwen

Zoals hierboven beschreven werd, hebben vrouwen vaker dan mannen een MINOCA, een niet-obstructief infarct waarbij de zuurstofvoorziening van het myocard tekortschiet zonder dat er sprake is van acute obstructie van een coronairarterie.2 Een MINOCA kan verschillende oorzaken hebben, waarvan er 3 bijna exclusief bij vrouwen voorkomen: microvasculaire disfunctie, spontane coronaire dissectie (vooral bij jongere vrouwen) en takotsubocardiomyopathie (vooral bij oudere vrouwen).

Coronaire microvasculaire disfunctie

Coronaire microvasculaire disfunctie is verantwoordelijk voor 3-8% van alle myocardinfarcten bij mannen en vrouwen samen, maar 80-90% van de patiënten met microvasculaire disfunctie is vrouw.7 De oorzaak kan structureel zijn (bijvoorbeeld atherosclerotische micro-embolisatie), extravasculair (perivasculaire fibrose of compressie door hypertrofie, bijvoorbeeld bij langdurige hypertensie en diabetes) of functioneel (het endotheel geeft te weinig vaatverwijdende stoffen zoals stikstofoxide af).7

Spontane coronaire dissectie (SCAD)

Bij vrouwen jonger dan 45 jaar met een hartinfarct is de oorzaak vaak spontane coronaire dissectie (SCAD).68 SCAD is verantwoordelijk voor 1-4% van de totale incidentie van myocardinfarct en 90% van de patiënten met een SCAD is vrouw.7 Door een scheur stroomt er bloed tussen 2 lagen van de vaatwand van de coronairarterie, met kans op bloedstolsels of trombose. De arterie wordt hierdoor minder doorgankelijk, de bloeddoorstroming wordt belemmerd en er ontstaan klachten van een myocardinfarct. Een SCAD ontstaat vaak in de linker a. coronaria descendens en is geassocieerd met de partus, extreme fysieke en psychische belasting, ingrepen aan de coronaria, ernstige vaatspasmen (bijvoorbeeld na cocaïnegebruik), hypertensie, bindweefselaandoeningen (bijvoorbeeld fibromusculaire dysplasie) en vaatontstekingen.78

Takotsubocardiomyopathie

Het viskruikinfarct oftewel takotsubocardiomyopathie is verantwoordelijk voor 2-3% van de totale incidentie van myocardinfarct en komt bijna exclusief voor bij postmenopauzale vrouwen.7 De klachten lijken sprekend op die van een klassiek myocardinfarct, maar bij hartkatheterisatie wordt geen coronaire occlusie aangetroffen. In plaats daarvan ziet men regionale wandbewegingsstoornissen, vooral bij de voorwand en de apex (apical ballooning syndrome). Het infarct wordt meestal uitgelokt door een hevige emotionele stressvolle gebeurtenis, waarbij plotse verhoging van de sympathicusactiviteit (cortisol en adrenaline) leidt tot acute disfunctie van het myocard.

Wat kan de huisarts doen?

Vrouwen presenteren zich vaker dan mannen met symptomen en tekenen die wijzen op myocardiale ischemie zonder obstructief coronarialijden. Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom van een myocardinfarct, zowel bij mannen als bij vrouwen, maar komt bij vrouwen minder vaak voor. Pijn tussen de schouderbladen, in de nek en in de kaak komen bij vrouwen weer vaker voor dan bij mannen. Verder kunnen zowel de bijkomende symptomen als de risicofactoren verschillen.

Het is belangrijk dat huisartsen zich bewust zijn van de vrouw-manverschillen in symptomen bij een myocardinfarct, bijvoorbeeld dat bij vrouwen vaker sprake zal zijn van palpitaties, misselijkheid en extreme vermoeidheid. Het maakt dat ze alerter zijn op een mogelijk myocardinfarct bij vrouwelijke patiënten, zodat de behandeling tijdig gestart wordt.

Ook is het belangrijk om als huisarts de risicofactoren op myocardiale ischemie bij vrouwen nauwkeuriger in kaart te brengen en aan te pakken. Te denken valt aan het aankaarten van roken bij premenopauzale vrouwen en aan het noteren van specifieke risicofactoren (zwangerschap, menopauze) inclusief episode en ICPC in het dossier. Het loont de moeite vrouwen met deze risicofactoren actief op te roepen voor een CVRM-controle en het cardiovasculair risico met hen te bespreken.

Conclusie

Zowel huisartsen als hun vrouwelijke patiënten herkennen de symptomen van een myocardinfarct bij vrouwen niet altijd. Daardoor, en doordat de vrouwspecifieke risicofactoren niet altijd correct meegewogen worden, kan vertraging optreden in de diagnose en volgt uiteindelijk een slechtere uitkomst voor vrouwen met myocardinfarct. Tijdige herkenning van het ziektebeeld is essentieel om tijdig de behandeling te starten. Om goede zorg te kunnen bieden, moeten huisartsen zich bewust zijn van de vrouw-manverschillen bij coronarialijden.

OR = Odds ratio. De OR geeft aan hoeveel waarschijnlijker het is dat een vrouw met dit symptoom een hartinfarct heeft dan een man met hetzelfde symptoom, gecorrigeerd voor leeftijd en andere variabelen.95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.* De adjusted odds ratios voor deze symptomen zijn niet significant.

* In vergelijking met vrouwen zonder risicofactoren.