‘Hee broedoe’ (hoog bloed): opvattingen over hypertensie van Creools-Surinaamse patiënten in de huisartsenpraktijk

Inleiding

De laatste jaren is de relatie tussen etnische herkomst en gezondheid steeds meer in de belangstelling komen te staan. Uit onderzoek blijkt dat er etnische verschillen bestaan in incidentie of prognoses van ziekten.1 Zo is gebleken dat Surinamers in Nederland een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel hebben en dat onderzoek naar differentiatie van preventie en behandeling op grond van etnische herkomst geboden is.2 Vooral uit buitenlands onderzoek is bekend dat hypertensie een risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatzieken en dat de daarmee samenhangende complicaties vaker en in ernstiger mate voorkomen bij mensen met een van origine Afrikaanse afkomst in vergelijking met de Kaukasische bevolking.345 Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie geven in tegenstelling tot die van Groot-Brittannië en de Verenigde Staten (nog) geen of in beperkte mate etnisch specifieke aanbevelingen.36 En dat terwijl bekend is dat de bloeddruk bij patiënten uit etnische minderheidsgroepen moeilijker onder controle te krijgen is, mogelijk door een lagere therapietrouw.5789 Een van de verklaringen daarvoor is dat patiënten specifieke opvattingen over hypertensie hebben en het zorgaanbod onvoldoende aansluit bij deze opvattingen en gebruiken.58910111213 De antropoloog Kleinman spreekt in dit kader van verschillen in explanatorymodels tussen patiënten en artsen hetgeen resulteert in een beperkt wederzijds begrip.14 Omdat goede communicatie wordt beschouwd als een belangrijk middel voor het verbeteren van therapietrouw,15 is het van belang om de opvattingen van patiënten een rol te laten spelen in de aan te bieden zorg.16 Wanneer tijdens het consult ook de opvattingen van patiënten zelf over hypertensie en de behandeling ter sprake kunnen komen, voelt de patiënt zich serieus genomen. Een dergelijke communicatie kan ertoe bijdragen dat behandeladviezen voor hypertensie beter worden opgevolgd.15 In Nederland wonen vooral in de grote steden steeds meer mensen die behoren tot etnische minderheden van wie er velen een van origine Afrikaanse afkomst hebben; de Creoolse Surinamers vormen daarbij de meerderheid. Over de opvattingen die Creools-Surinaamse patiënten over hypertensie hebben, is tot nu toe weinig bekend. Omdat wij denken dat dergelijke kennis van nut kan zijn bij de implementatie van de NHG-Standaard Hypertensie17 bij deze specifieke groep patiënten, hebben we een pilotonderzoek verricht met als de vraagstelling: welke opvattingen hebben Creools-Surinaamse patiënten over hypertensie en de te nemen maatregelen? Ons onderzoek vormde een voorbereiding op een breder opgezet vervolgonderzoek: ‘Hee Broedoe’, gefinancierd door ZonMw, dat inmiddels bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC/UvA wordt uitgevoerd.

Methode

In dit pilotonderzoek werden 15 Creools-Surinaamse hypertensiepatiënten geïnterviewd. De werving vond plaats in Amsterdam Zuidoost, waar 62% van de bewoners tot etnische minderheden behoort, waarvan de helft afkomstig is uit Suriname. In een van de gezondheidscentra (huisartsenformatie 5,7 fte, ruim 11.000 ingeschrevenen) werd een computeruitdraai uit het patiëntenregister gebruikt om patiënten te selecteren. De inclusiecriteria waren: ICPC-code K86 (hypertensie zonder orgaanbeschadiging); minimaal het laatste jaar voor hypertensie onder behandeling bij de huisarts, zodat het medicatiepatroon en de bijwerkingen enigszins zijn uitgekristalliseerd en leeftijd van 35-65 jaar, om grote generatieverschillen te voorkomen. Mensen met belangrijke comorbiditeit of complicaties van hypertensie werden uitgesloten omdat wij anders geen helder beeld konden krijgen van de opvattingen die patiënten (nog) zonder orgaanschade over hypertensie hebben. Wij vroegen de huisartsen alle eerstegeneratie Creoolse Surinamers uit de lijst te selecteren en hen via een brief uit te nodigen aan het onderzoek deel te nemen. Na toestemming kwamen de persoonsgegevens voor de onderzoeker beschikbaar en kon deze telefonisch een afspraak maken. Daarbij werden nog enkele gegevens nagevraagd over generatie en etnische identiteit.18 De respondenten werden in de thuissituatie uitgebreid geïnterviewd om vanuit hun eigen beleving en in eigen bewoordingen te vertellen over de volgende onderwerpen:

• de ontstaansgeschiedenis van hypertensie en de dagelijkse beleving;
• oorzaken en gevolgen van hypertensie;
• opvattingen over medische of alternatieve zorg waar men baat van verwachtte;
• omgang met de geboden professionele zorg;
• ervaren mogelijkheden en belemmeringen bij het realiseren van de gewenste zorg.

Deze onderwerpen werden ontleend aan buitenlands onderzoek over hypertensie en ziektepercepties en aan de NHG-Standaard Hypertensie.89101112171920 De interviewgegevens werden in een aantal stappen systematisch geordend en geanalyseerd. Alle interviews werden op band opgenomen en letterlijk uitgeschreven. Voor de analyse stelden we een codesysteem van thematische categorieën op aan de hand van de topiclijst en de uitgeschreven teksten. Twee andere onderzoekers beoordeelden dit systeem op relevantie. De codes werden vervolgens aan de tekstfragmenten toegevoegd met behulp van het analyseprogramma Winmax98. Op grond hiervan konden tekstsegmenten met dezelfde codes thematisch worden gegroepeerd en geïnterpreteerd.

Resultaten

Van de 342 patiënten uit de aanvankelijk door de computer geselecteerde patiënten, kozen de huisartsen 28 patiënten van de eerste generatie Creoolse Surinamers die aan de criteria voldeden. Tien patiënten reageerden niet op de uitnodiging, 18 stemden toe van wie er 15 voldeden aan alle criteria. De meeste respondenten (75%) waren vrouw, van wie ruim de helft alleenstaand. Bijna iedereen had betaald werk, een lage tot middelbare sociaal-economische positie en was ook belijdend lid van een kerkgenootschap. De intensievere contacten binnen het sociale netwerk bestonden voornamelijk uit contacten met mensen van Surinaamse afkomst of familie; contacten met andere bevolkingsgroepen verliepen voornamelijk via het werk. Informatie over gezondheid en ziekte en over hoge bloeddruk werd hoofdzakelijk in Surinaamse kring uitgewisseld.

Uit de reacties op de vraag wat men zelf onder hoge bloeddruk verstaat, kwam naar voren dat de respondenten het heel moeilijk vinden om een omschrijving te geven en eigenlijk nauwelijks weet hebben van wat hoge bloeddruk is:

Uit de reacties op de vraag wat men zelf als oorzaak ziet voor de eigen verhoogde bloeddruk bleek dat de respondenten deze veelal aan meerdere factoren toeschreven. Als hoofdredenen kwamen vooral psychische spanningen naar voren (bij tien van de vijftien respondenten), naast erfelijkheid en zwangerschap. Opvallend is dat de respondenten op eigen initiatief maar weinig factoren noemden die ze zelf zouden kunnen beïnvloeden. Van leefstijlgebonden factoren werd zoutgebruik het meest genoemd:

Overgewicht werd nauwelijks, en tekort aan lichaamsbeweging helemaal niet genoemd. Het meest bracht men de verhoogde bloeddruk dus in verband met de ervaren spanningen. Daarbij viel op dat tweederde van de respondenten spanningen koppelde aan de gewenning aan Nederland:

Sommige respondenten waren er zelfs van overtuigd dat zodra men in Suriname zou zijn, de bloeddruk zou normaliseren:

Ook werden kwesties rond het werk en het gezin vaak genoemd: Overige redenen waren: geldzorgen, relatieproblemen en zorgen over de eigen gezondheid. Ook bleek uit de gesprekken dat de respondenten het idee hadden op spanningen zelf weinig controle te kunnen uitoefenen.

De meeste respondenten (12) meenden fluctuaties in hun bloeddruk te kunnen vaststellen aan de hand van bepaalde symptomen. Zo voelden zij vaak een pijnlijk of gespannen gevoel in nek of hoofd, dat soms gepaard ging met duizeligheid of een verhoogd drukgevoel in het hoofd:

Deels verbonden de respondenten daar ook consequenties aan ten aanzien van zelfzorg, medicatie en/of leefstijl, die varieerden van bijvoorbeeld beter opletten wanneer de symptomen zich voordeden tot staken van medicatie wanneer zij geen symptomen opmerkten.

De meeste respondenten waren zich ervan bewust dat een slecht gecontroleerde bloeddruk gevolgen kan hebben voor hart- en bloedvaten:

In tegenstelling tot het perspectief van schade op langere termijn stelden enkele respondenten zich echter voor dat verhoogde bloeddruk acuut schade kan veroorzaken, waarbij de bloedvaten op ieder moment kunnen knappen:

Ondanks een soms lichte weerstand tegen medicatiegebruik gaven de meeste respondenten aan van goede wil te zijn om de medicatie te gebruiken. Als echter werd doorgevraagd naar de werkelijke uitvoering en uitvoerbaarheid van de voorschriften, dan bleek een ruime meerderheid eigen redenen te hebben om daar (soms) van af te wijken ( tabel 1).

Twee derde van de respondenten gaf ook aan de medicatie wel eens te vergeten, hoewel dit dan niet heel vaak gebeurde. Redenen hiervoor waren meestal tijdgebrek of een veranderd dag/nachtritme. Daarnaast bleek er soms onduidelijkheid over het medicatievoorschrift te bestaan. Bij een derde van de respondenten week de door henzelf gerapporteerde informatie over de voorgeschreven medicatiebehandeling af van het door de huisarts ingestelde beleid in het medisch dossier. De verschillen kwamen tot uiting in de dosering en de gebruikswijze van de voorgeschreven medicijnen. Zo dachten sommigen één soort te moeten gebruiken, terwijl twee soorten waren voorgeschreven of gebruikten ze eenmaal daags drie tabletten in plaats van driemaal daags één. Opvallend vaak vertelde men over toepassingen van alternatieve behandelopties voor hoge bloeddruk. Het ging dan meestal om typisch Surinaamse kruiden en huismiddelen, waarvan twee derde van alle respondenten veel kennis bleek te hebben. Vaak genoemde middelen waren: sopropo, tamarinde, papaja, rode katoen, bita, kokosbast, niem, min, bittere meloen, antroewa, komkommer, bleekselderij en knoflook. Het merendeel zei ermee te hebben geëxperimenteerd en ongeveer de helft zei de middelen nog steeds te gebruiken als additief of als substituut voor de voorgeschreven medicatie ( tabel 2). Andere opties waren naar Suriname gaan. Ook werd bidden als optie genoemd en een enkeling noemde Winti – een Afro-Surinaamse traditionele geneeswijze.

Beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat de Creools-Surinaamse hypertensiepatiënten zich moeilijk een voorstelling kunnen maken van hypertensie als risicofactor voor hart- en vaatziekten en dat zij zich zelden bewust zijn van een totaal risicoprofiel. Stress zien zij als belangrijkste oorzaak van hypertensie. Daarbij komt duidelijk een migrantenspecifiek deel naar voren, evenals bij de alternatieve middelen en daaraan gerelateerde ideeën over de beste behandeling. Men meent symptomen van hypertensie te kunnen waarnemen en maakt beredeneerde afwegingen om voorgeschreven medicatie soms niet te gebruiken.

Onze methode kent een aantal beperkingen. De gekozen onderzoeksopzet maakte het mogelijk om aan de hand van een reeks aan de literatuur ontleende topics de respondenten diepgaand te bevragen. Door gebruik te maken van deze kwalitatieve methode was het mogelijk dat er nieuwe thema's naar voren kwamen die de respondenten uit zichzelf introduceerden, zoals de migratieproblematiek, verwachtingen ten aanzien van de dokter (klacht verhelpen) en het gebruik van kruiden. Omdat er geen cyclische analyse heeft plaatsgevonden, zijn deze nieuwe thema's niet tot in de diepte uitgevraagd en geanalyseerd. Hierdoor is het mogelijk dat saturatie niet geheel bereikt is. In deze pilot werd uitsluitend gewerkt met een voor alle deelnemers eenzelfde lijst van onderwerpen. Om praktische redenen gebeurde de werving van patiënten op één locatie. De Creools-Surinaamse onderzoeksgroep had hierdoor een vrij homogeen karakter (grotendeels vrouwen, vergelijkbare SES). Bij een meer gevarieerde groep zou er een grotere schakering aan opvattingen boven tafel hebben kunnen komen. Doordat er geen vergelijkingsgroepen in het onderzoek betrokken zijn, kunnen we ook niet zeggen welke bevindingen specifiek zijn voor Creools-Surinaamse patiënten of dat deze ook in het algemeen gelden. Dit pilotonderzoek had een verkennend karakter; het vervolgonderzoek, zoals vermeld in de inleiding, zal in het licht van bovenstaande echter wel breder van opzet zijn.

Ondanks de beperkingen bevestigen de resultaten van dit onderzoek bevindingen uit ander, voornamelijk buitenlands onderzoek, bijvoorbeeld dat mensen specifieke opvattingen over hypertensie hebben en stress vaak als oorzaak van hun hypertensie zien.8152122 Andere publicaties ondersteunen het vermoeden dat opvattingen en gebruiken van patiënten met hypertensie een typisch cultuurspecifiek karakter kunnen hebben.89122223 Zo gebruiken Afro-Caraïeben in Londen vaker kruiden en huismiddelen en hebben zij vaker de opvatting symptomen van hypertensie te kunnen waarnemen dan de autochtone bevolking.8 Daarbij wordt het gebruik van kruiden en huismiddelen in verband gebracht met een hogere mate van therapieontrouw.812 Ook wijst ander onderzoek erop dat therapieontrouw veelal ten onrechte aan het vergeten van medicatie wordt toegeschreven en dat mensen hiervoor hun eigen redenen kunnen hebben. 81011 Onze resultaten onderstrepen deze interpretatie, namelijk dat patiënten zo hun eigen logica hebben – bijvoorbeeld afstemmen van medicatie op het waarnemen van bepaalde symptomen – opnieuw.

Conclusie

Ons onderzoek laat zien dat de opvattingen van Creools-Surinaamse patiënten over hypertensie op diverse aspecten kunnen afwijken van de huisartsgeneeskundige optiek over hypertensie. De huisarts moet dus de ideeën van de patiënt daadwerkelijk bespreken.16 Verschillen in perspectieven op hypertensie tussen arts en patiënt kunnen implicaties hebben voor de mate waarin de patiënt in staat en bereid is therapeutische adviezen op te volgen.21 Zo ligt het misschien voor de patiënt minder voor de hand om aandacht te besteden aan overige risico/leefstijlfactoren als deze hypertensie voornamelijk relateert aan spanningen. Ook zouden patiënten bloeddruksymptomen kunnen verwarren met spanningssymptomen. Het bespreken van deze perspectiefverschillen kan bijdragen tot een beter gecontroleerde bloeddruk en een kleinere kans op complicaties. De bevindingen van dit onderzoek kunnen huisartsen daarbij een handvat bieden en bijdragen aan meer wederzijds begrip.

Dankbetuiging

Wij bedanken alle respondenten, huisartsen en praktijkassistenten van gezondheidscentrum Gein in Amsterdam wier medewerking dit onderzoek mogelijk maakte.