Wetenschap

Het diabeteskwaliteitsbeleid in zorggroepen

0 reacties

Samenvatting

Campmans-Kuijpers MJ, Baan CA, Lemmens LC, Klomp ML, Romeijnders AC, Rutten GE. Het diabeteskwaliteitsbeleid in zorggroepen. Huisarts Wet 2016;59(1):10-13.
Om de ketenzorg voor diabetespatiënten te verbeteren, zijn in 2007 zorggroepen geïntroduceerd – er zijn er momenteel ongeveer honderd. Na 2007 is de kwaliteit van de diabeteszorg in Nederland inderdaad toegenomen. Wij onderzochten in hoeverre het kwaliteitsbeleid van de zorggroepen samenhangt met die verbetering, zoals die tot uiting komt in de proces- en uitkomstindicatoren van de deelnemende praktijken.
In een cross-sectioneel onderzoek combineerden wij een vragenlijstonderzoek naar het kwaliteitsbeleid van 60 zorggroepen met centraal verzamelde prestatie-indicatoren van 66 zorggroepen over het jaar 2011. Van de 23 zorggroepen die in beide datasets voorkwamen, konden we het veronderstelde verband tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren (HbA1c, bloeddruk en lipidenspectrum) analyseren.
Wij vonden geen significante samenhang tussen het kwaliteitsbeleid van de zorggroepen en de prestatie-indicatoren; alleen het domein ‘managementstrategieën’ bleek positief geassocieerd met de geaggregeerde HbA1c-concentratie. De geanalyseerde zorggroepen zijn niet geheel representatief: op kwaliteitsbeleid scoorden ze significant beter dan de overige zorggroepen in het vragenlijstonderzoek; op prestatie-indicatoren weken zij niet af van het gemiddelde.
Gegeven de beperkingen van dit eerste verkennende onderzoek (gering aantal indicatoren gemeten; slechts een kwart van de zorggroepen geanalyseerd; grote variatie binnen zorggroepen) zijn conclusies op dit moment voorbarig. Of, en zo ja hoe, het kwaliteitsbeleid van zorggroepen bijdraagt aan betere diabeteszorg verdient nader onderzoek.

Wat is bekend?

  • Nederland heeft ongeveer honderd zorggroepen die ketenzorg voor diabetespatiënten leveren. Hun kwaliteitsbeleid is divers, evenals de omvang van hun patiëntenpopulatie.
  • De uitkomsten van de diabeteszorg zijn na de introductie van de zorggroepen sterk verbeterd, maar het staat niet vast of dit samenhangt met hun kwaliteitsbeleid.

Wat is nieuw?

  • Een eerste verkennend onderzoek naar het kwaliteitsbeleid van diabeteszorggroepen laat slechts zwakke verbanden zien tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren.
  • Daarmee is nog niet wetenschappelijk aangetoond of en hoe dit kwaliteitsbeleid bijdraagt aan betere kwaliteit van diabeteszorg.

Achtergrond

Ongeveer 85% van de Nederlanders met type-2-diabetes wordt behandeld in de eerste lijn.1 Om de ketenzorg voor deze patiënten te verbeteren zijn in 2007 zorggroepen geïntroduceerd, en daarvan zijn er nu zo’n 100.2 Gelijk opgaand met de introductie van zorggroepen is de kwaliteit van de diabeteszorg aanzienlijk beter geworden, zoals ook blijkt uit de jaarlijkse rapportages van InEen, de landelijke organisatie voor ketenzorg.34 In 2014 was Nederland binnen Europa het land met de op één na beste diabeteszorg.5
De zorggroepen zijn hoofdaannemers van keten-DBC-contracten, en uit dien hoofde verantwoordelijk voor de organisatie en de kwaliteit van de gecontracteerde diabeteszorg. Tussen de zorggroepen bestaan aanzienlijke verschillen in organisatiegraad en grootte (400 tot 22.550 diabetespatiënten).6 Ook het kwaliteitsbeleid, bijvoorbeeld de manier waarop zelfmanagement wordt ondersteund of waarop nascholingscursussen voor de aangesloten zorgverleners worden gefaciliteerd, verschilt per zorggroep. Niet alleen zorggroepen, maar ook zorgverzekeraars hechten steeds meer belang aan zogeheten ‘prestatie-indicatoren’ en aan structureel beleid om de kwaliteit van de zorg te bewaken en waar mogelijk te verbeteren. Het ligt in de rede dat het reeds ingezette kwaliteitsbeleid van de zorggroepen de betere uitkomsten van diabeteszorg minstens voor een deel verklaart, maar wetenschappelijk is dat nooit aangetoond.
Als men aanneemt dat het kwaliteitsbeleid op organisatieniveau, dus van een zorggroep, samenhangt met betere uitkomsten op patiëntniveau, dus met prestatie-indicatoren zoals HbA1c, bloeddruk, vetspectrum, kwaliteit van leven enzovoort, dan veronderstelt dat een relatie tussen de zorggroep en de deelnemende praktijken. Te denken valt aan gerichte aandacht vanuit de zorggroep voor specifieke aspecten van de zorg die praktijken leveren, het niet-vrijblijvend bezoeken van praktijken, het organiseren van educatiecursussen, gerichte feedback, enzovoort. Het kwaliteitsbeleid van de zorggroep zou dan samenhangen met het kwaliteitsbeleid en de resultaten van de aangesloten praktijken. In het kader van het Nationale Actieplan Diabetes is onderzoek gedaan naar het kwaliteitsbeleid in zorggroepen,78 en die gegevens kunnen worden gekoppeld aan de prestatie-indicatoren van dezelfde zorggroepen, die sinds enkele jaren door InEen worden verzameld en gepubliceerd in benchmarkrapporten.34 In dit verkennende onderzoek hebben wij geprobeerd een verband te ontdekken tussen het kwaliteitsbeleid van zorggroepen en hun geaggregeerde prestatie-indicatoren.

Methode

Onderzoeksopzet

Bij dit cross-sectionele onderzoek gingen wij uit van gegevens uit twee eerdere onderzoeken. In onderzoek I maten wij het kwaliteitsbeleid van 60 zorggroepen.78 In onderzoek II analyseerden we de geaggregeerde prestatie-indicatoren van 66 zorggroepen op basis van gegevens van de ketenzorgorganisatie InEen.3
Van de 66 zorggroepen die deelnamen aan onderzoek II gaven er 46 toestemming hun geaggregeerde prestatie-indicatoren te koppelen aan de scores van onderzoek I. Omdat slechts 23 van deze 46 zorggroepen ook deelgenomen hadden aan onderzoek I, heeft het hier gepresenteerde onderzoek betrekking op 23 zorggroepen, verspreid over heel Nederland en verantwoordelijk voor de behandeling van 189.000 diabetespatiënten. Dat komt neer op bijna een kwart (24%) van alle Nederlandse zorggroepen en ruim een kwart (29%) van alle Nederlanders met type-2-diabetes.

Onderzoek I: kwaliteitsbeleid

Begin 2012 vroegen wij 97 kwaliteitsmanagers van diabeteszorggroepen een online vragenlijst over hun kwaliteitsbeleid in te vullen. De vragenlijst (online te raadplegen op www.henw.org, rubriek Onderzoek) bevatte 59 meerkeuzevragen, verdeeld over 6 domeinen (organisatie van zorg; multidisciplinaire samenwerking; patiëntgerichtheid; management van prestatie-indicatoren; kwaliteitsverbetering; managementstrategieën) en 27 subdomeinen. Elk subdomein bevatte minimaal 1 en maximaal 6 vragen. Per vraag was de maximale score 1 punt.9 De scoring van de vragen was afhankelijk van het type subdomein: op subdomeinen met x vragen was de maximale score op elke vraag 1/x punten. Verder scoorde een zorggroep hoger naarmate haar beleid op een bepaald subdomein verder ontwikkeld was: bijvoorbeeld 0 punten voor ‘geen beleid’, 0,33 punt voor ‘beleid in ontwikkeling’, 0,66 punt voor ‘geïmplementeerd’ en 1 punt voor ‘periodiek geëvalueerd’.78 Omdat niet elk onderdeel van het kwaliteitsbeleid even belangrijk is, bepaalde een expertpanel het relatieve gewicht van elk subdomein. Daarna werden de uitslagen per domein uitgedrukt op een schaal van 0 tot 100%; de gemiddelde score op alle zes domeinen is de totaalscore van het kwaliteitsbeleid.

Onderzoek II: prestatie-indicatoren

InEen beschikt over de geaggregeerde prestatie-indicatoren van een groot aantal zorggroepen.9 Het zijn proces- en uitkomstindicatoren, gebaseerd op de Zorgstandaard diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie. 10 Voor onderzoek II gebruikten we de gegevens van 2011. Deze hadden betrekking op 66 zorggroepen, waarvan er 23 eveneens betrokken waren bij onderzoek I.
Wij analyseerden drie procesindicatoren: het percentage patiënten bij wie in dat jaar ten minste éénmaal het HbA1c, het lipidenprofiel dan wel de bloeddruk was gemeten. Daarnaast analyseerden we drie uitkomstindicatoren: het percentage patiënten bij wie in dat jaar het HbA1c &lt 53 mmol/mol, het LDL-cholesterol &lt 2,5 mmol/l of de systolische bloeddruk &lt 140 mmHg was. Voor deze zes indicatoren beschikten we ook over de gemiddelden (met standaarddeviatie) van alle 66 deelnemende zorggroepen.

Statistische analyse

Met beschrijvende statistiek bepaalden we de basiskarakteristieken van de deelnemende zorggroepen. Met behulp van one way-ANOVA keken we in hoeverre de 23 in beide onderzoeken geïncludeerde zorggroepen afweken van de overige zorggroepen. Daartoe vergeleken we de score op kwaliteitsbeleid van deze 23 met die van de 37 overige zorggroepen uit onderzoek I en hun score op de prestatie-indicatoren met het gemiddelde van alle 66 zorggroepen uit onderzoek II.
Associaties tussen kwaliteitsdomeinen onderling testten we met Pearsons correlatiecoëfficiënt, en we voerden per zorggroep een gewogen univariabele lineaire regressieanalyse uit met aan de ene kant het kwaliteitsbeleid van een zorggroep (totaalscore en afzonderlijke scores op de zes domeinen) en aan de andere kant de zes prestatie-indicatoren. De uitkomsten werden gewogen met de wortel uit het aantal patiënten in de zorggroep. Tevens gingen we de associaties na tussen zorggroepgrootte, kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren.
In de lineaire regressieanalyse werd een p-waarde van 0,01 als significant beschouwd; in alle andere tests een p-waarde van 0,05. De analyses werden uitgevoerd met SPSS 20.0.

Resultaten

De [tabel] toont de basiskarakteristieken van de 23 geïncludeerde zorggroepen. De totaalscore op kwaliteitsbeleid was gemiddeld 63,9%, waarbij de hoogste score gehaald werd in het domein organisatie van zorg (72,6%) en de laagste in het domein patiëntgerichtheid (50,6%). De hoogst scorende procesindicator was bloeddrukmeting (uitgevoerd bij 92,3% van de patiënten), de hoogst scorende uitkomstindicator was HbA1c &lt 53 mmol/mol (67,7% van de patiënten).
Met betrekking tot het kwaliteitsbeleid (onderzoek I) was de totaalscore van de 37 niet-geïncludeerde zorggroepen (57,0%; 95%-BI 53,7 tot 60,2) significant lager dan die van de 23 geïncludeerde zorggroepen (p = 0,01). Met betrekking tot de prestatie-indicatoren (onderzoek II) waren de gemiddelden van alle 66 zorggroepen vergelijkbaar met die van de 23 geïncludeerde zorggroepen: 91,7% (SD 6,7) van de patiënten kreeg ten minste één HbA1c-meting, 68,5% (SD 7,6) had een HbA1c 3
Uit de lineaire regressieanalyses bleek dat alleen het kwaliteitsdomein ‘managementstrategieën’ geassocieerd was met de uitkomstindicator HbA1c &lt 53 mmol/mol (β 0,28; 95%-BI 0,09 tot 0,46; p = 0,01); er waren geen andere associaties tussen de zes kwaliteitsdomeinen en de zes prestatie-indicatoren. Het aantal patiënten in de zorggroep hing niet samen met de totaalscore op kwaliteitsbeleid (r = –0,07; p = 0,76) en evenmin met die op de afzonderlijke domeinen.
TabelBasiskarakteristieken van de 23 deelnemende diabeteszorggroepen
ParameterGemiddelde(95%-BI)
Aantal patiënten in diabeteszorg8586 (6025 tot 11.148)
Kwaliteitsbeleid
  • totaalscore
63,9%(60,5 tot 67,2)
  • organisatie van zorg
72,6%(68,0 tot 77,1)
  • multidisciplinaire samenwerking
68,6%(61,3 tot 76,0)
  • patiëntgerichtheid
50,4%(43,5 tot 57,4)
  • management van prestatie-indicatoren
67,0%(63,8 tot 70,3)
  • kwaliteitsverbetering
59,1%(54,7 tot 63,4)
  • managementstrategieën
65,4%(60,4 tot 70,5)
Procesindicatoren in 2011
  • ten minste één HbA1c-meting
91,0%(88,2 tot 93,8)
  • ten minste éénmaal lipidenprofiel bepaald
86,4%(83,0 tot 90,0)
  • ten minste één bloeddrukmeting
92,3%(89,8 tot 94,8)
Uitkomstindicatoren
  • HbA1c &lt 53 mmol/mol
67,7%(65,5 tot 69,8)
  • LDL-cholesterol &lt 2,5 mmol/l*
53,9%(51,5 tot 56,3)
  • systolische bloeddruk &lt 140 mmHg
54,2%(52,5 tot 55,9)
* In één zorggroep was extractie van de LDL-metingen niet goed mogelijk.

Discussie

In dit verkennende onderzoek naar het verband tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren in zorggroepen vonden wij alleen een verband tussen managementstrategieën en het percentage goed gereguleerde diabetespatiënten (HbA1c &lt 53 mmol/mol). Het domein ‘managementstrategieën’ omvat drie subdomeinen: ‘structureel kwaliteitsbeleid’, ‘beschikbaarheid van kwaliteitssystemen’ en ‘beschikbaarheid van kwaliteitsdocumenten’. Het is voorstelbaar dat een combinatie van deze factoren voorwaardenscheppend is voor betere bloedglucosewaarden, maar het is niet duidelijk waarom dat verband dan niet zou gelden voor de regulatie van lipiden of bloeddruk, en ook niet waarom andere kwaliteitsdomeinen geen verband zouden houden met de prestatie-indicatoren. In een eerdere review is het evenmin gelukt associaties te vinden tussen faciliteiten, apparatuur, logistiek of registratie binnen een diabetesorganisatie en patiëntuitkomsten.11
De totaalscore ten aanzien van het kwaliteitsbeleid van zorggroepen bedroeg 64% op een schaal van 0-100. Het is dan verleidelijk te denken aan een 6,4 als ‘cijfer’, maar dat is niet terecht. Een goede maat voor welke waarde een optimaal kwaliteitsbeleid zou moeten hebben, is niet voorhanden. Wel laten de verschillende scores op de zes domeinen goed zien waarnaar in de afgelopen jaren de meeste aandacht is uitgegaan. Het lijkt voorlopig nog te vroeg om te concluderen dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen geen enkele invloed heeft op hun prestaties. Ten eerste moet de vragenlijst naar kwaliteitsbeleid verder gevalideerd worden.12 Ten tweede verdient de nog steeds aanzienlijke onderlinge variatie in prestatie-indicatoren tussen praktijken nader onderzoek. Als zorggroepen met een actief kwaliteitsbeleid de prestatie-indicatoren van minder goed functionerende praktijken verbeteren, zullen de geaggregeerde prestatie-indicatoren stijgen en de verschillen tussen de praktijken afnemen. Ten derde is het fenomeen zorggroep nog relatief nieuw en zal het kwaliteitsbeleid in de komende jaren waarschijnlijk geïntensiveerd worden. Ten vierde is er ruimte voor verbetering in de registratie van prestatie-indicatoren, al wordt ook die extractie steeds betrouwbaarder.3613 In ons onderzoek konden we slechts een beperkt aantal prestatie-indicatoren meenemen, wellicht zouden we met andere indicatoren wel significante associaties hebben gevonden. Zo zouden indicatoren voor patiënttevredenheid en patiëntveiligheid geassocieerd kunnen zijn met het kwaliteitsdomein ‘patiëntgerichtheid’, maar ze maken geen deel uit van de nationale benchmark en zijn dus niet gemeten. Ook zouden de registratiegegevens moeten worden gecorrigeerd voor de case-mix, omdat populatieverschillen de prestatie-indicatoren beïnvloeden.4 Een vijfde overweging is dat kwaliteit makkelijker te verbeteren is naarmate het uitgangsniveau lager is, en in Nederland is het niveau van de diabeteszorg hoog in vergelijking met andere Europese landen.14 Een laatste overweging is dat het aantal geïncludeerde zorggroepen misschien te laag is geweest om significante verbanden aan te tonen. Om kort te gaan, we kunnen niet aantonen dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen inderdaad invloed heeft op de prestaties, maar we kunnen het ook niet uitsluiten.
Dit onderzoek is het eerste waarin kwaliteitsbeleid op zorggroepniveau in verband wordt gebracht met hun prestatie-indicatoren. Een beperking is dat wij dit voor slechts 23 zorggroepen konden doen. De prestatie-indicatoren van de 23 geïncludeerde zorggroepen zijn vergelijkbaar met het gemiddelde van alle 66 zorggroepen in deelonderzoek II, maar op het gebied van kwaliteitsbeleid kan selectiebias niet worden uitgesloten omdat de geïncludeerde zorggroepen gemiddeld een beter kwaliteitsbeleid hadden dan de niet-geïncludeerde zorggroepen uit deelonderzoek I. Een laatste beperking is dat cross-sectioneel onderzoek niet geschikt is om een causaal verband tussen kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren aan te tonen.

Conclusie

Dit eerste verkennende onderzoek op het gebied van diabeteskwaliteitsbeleid laat zwakke verbanden zien tussen het kwaliteitsbeleid van zorggroepen en hun prestatie-indicatoren. Daarmee is niet aangetoond dat het kwaliteitsbeleid van zorggroepen bijdraagt aan betere kwaliteit van diabeteszorg.

Dankwoord

We danken Marianne Meulepas, werkzaam bij Meetpunt Kwaliteit, voor haar ondersteuning bij de aanlevering van de data van de prestatie-indicatoren.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties