Op mijn spreekuur zag ik 3 patiënten met milde tot matig-ernstige acne in het gelaat. Geen van hen was gemotiveerd om een topicale of langdurige orale antibioticabehandeling te starten. Enige tijd later vertelden ze dat ze een huidtherapeut hadden bezocht en daar goede resultaten hadden ervaren.
De NHG-Standaard Acne beveelt verwijzing naar een huidtherapeut niet aan, omdat de effectiviteit van huidtherapeutische behandeling van actieve acne niet is aangetoond.1 Daarentegen noemt de recenter herziene richtlijn Acne vulgaris (2022) van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie wel de mogelijkheid om een verwijzing naar een huidtherapeut te overwegen bij matig-ernstige tot ernstige acne. Dit geldt met name wanneer andere behandelingen onvoldoende effect hebben, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn.2 Huidtherapeuten behandelen actieve acne volgens de NVH-richtlijn Acne (Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten) met licht- of laserbehandeling, chemische peeling en fotodynamische therapie (PDT).3 De vraag is of bij patiënten met actieve milde tot matig-ernstige acne (P) fysische behandeling door een huidtherapeut (I) in vergelijking met medicamenteuze behandeling (C) net zo effectief is (O).
Methoden
Op 1 mei 2023 is op PubMed gezocht met de termen ‘Acne Vulgaris’ AND (‘Retinoids’ OR ‘Benzoyl Peroxide’ OR ‘topical antibiotic*’ OR ‘Clindamycin’ OR ‘Doxycycline’) AND (‘Intense Pulsed Light Therapy’ OR ‘light therapy’OR ‘Laser Therapy’ OR ‘Keratolytic Agents’ OR ‘chemical peel*’ OR ‘manual cleaning’) in title/abstract en als MeSH termen. Alleen meta-analyses en systematische reviews van de afgelopen 5 jaar zijn meegenomen.
Deze zoekopdracht leverde 8 resultaten op. Na screening bleef er 1 artikel over, een systematische review en netwerk meta-analyse (NMA) van Mavranezouli et al. uit november 2022.4 Een NMA maakt het mogelijk om meerdere behandelingen in 1 analyse te vergelijken, waarbij gebruik wordt gemaakt van direct en indirect bewijs.5 De overige artikelen vielen af omdat ze niet aansloten bij de onderzoeksvraag (3), te beperkte groepen behandelingen vergeleken (3) of juist te grote groepen waardoor nuancering niet mogelijk was (1).
Mavranezouli et al. voerden hun artikelselectie uit in mei 2020. Daarna zijn er nog 5 RCT’s gepubliceerd waarin huidtherapeutische behandelingen bij acne werden bekeken.6,10 Deze RCT’s zijn niet gebruikt, omdat ze niet aansloten bij de onderzoeksvraag (4) of omdat er behandelingen werden onderzocht (metronidazol) die in de Nederlandse acnebehandeling niet gangbaar zijn (1).
Resultaten
Het doel van Mavranezouli et al. was adviezen te geven voor de eerstelijnsbehandeling van acne voor de nationale richtlijn van Engeland, gepubliceerd door de National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ze includeerden 179 RCT’s waarin de effectiviteit, acceptatie en verdraagzaamheid van verschillende behandelingen van mild tot matige en matig tot ernstige acne werden vergeleken met placebo. De follow-up voor de verschillende behandelingen varieerde tussen de 6 en 24 weken.
De NMA voor milde tot matige acne, gebaseerd op 41 behandelklassen bij 17.260 observaties in 90 RCT’s, liet een grotere effectiviteit van chemische peeling en lichttherapie zien dan voor topicale combinatie- of monotherapieën (tabel 1).
In de NMA voor matige tot ernstige acne, bestaande uit 27 behandelklassen bij 16.493 observaties in 56 RCT’s, bleken lasertherapie, PDT, rood lichttherapie en effectieve behandelingen te zijn (tabel 2). Chemische peeling werd in deze analyse niet meegenomen.
Enkele topicale behandelingen, zoals retinoïden en benzoylperoxide, evenals orale tetracycline vertoonden meer bijwerkingen dan placebo.
Bespreking
Gebruikmakend van de beoordelingscriteria voor een systematische review zijn er enkele belangrijke opmerkingen te maken bij deze NMA. Het lijkt erop dat zorgvuldig is omgegaan met belangenverstrengeling.11 De onderzoekers hanteerden strikte en duidelijk gedefinieerde in- en exclusiecriteria en definities van verschillende mate van acne-ernst, waardoor deze groepen goed te vergelijken waren. Er werd gebruikgemaakt van het totale aantal observaties in plaats van het aantal patiënten, waardoor ook split-face-onderzoeken konden worden geïncludeerd. Bij deze onderzoeken werd 1 helft van het gezicht behandeld met een andere behandeling dan de andere helft. Bovendien is er uitgebreide aanvullende informatie over de netwerk meta-analyse beschikbaar, waardoor dit proces duidelijk inzichtelijk wordt.
Helaas ontbreekt echter duidelijkheid over de follow-upduur van de fysische behandelingen in de geïncludeerde RCT’s. De onderzoekers beoordeelden de kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s als redelijk tot zeer laag, deels vanwege het hoge aantal onderzoeken met een hoog risico op bias. Specifiek voor onderzoeken naar fysische behandelingen werd bij ongeveer de helft van de onderzoeken een hoog risico op bias vastgesteld.
Daarnaast zijn er enkele groepen met een beperkt aantal observaties. Wel ondersteunde de sensitiviteitsanalyse de robuustheid van de analyse. Hoewel de NMA zorgvuldig en overzichtelijk gedaan lijkt te zijn, werd in alle analyses enige mate van inconsistentie gevonden. Mogelijk werd dit veroorzaakt door heterogeniteit in populaties, behandelingen of onderzoeksopzet (parallel versus split-face) van de geïncludeerde RCT’s.
Conclusie
Het besproken artikel laat een positief effect zien van verschillende huidtherapeutische behandelingen bij milde tot matig-ernstige acne. Maar gezien de matige kwaliteit van de onderliggende RCT’s zijn deze initiële conclusies discutabel geworden. Verwijzing naar een huidtherapeut is wellicht te overwegen bij patiënten met mild tot matig-ernstige acne voor wie topicale behandelingen of langdurig orale antibiotica geen optie zijn, bijvoorbeeld door onvoldoende effect, contra-indicaties, voorkeur van de patiënt of om antibioticaresistentie te voorkomen.
Jan van Esprijs 2024
Met haar CAT over patiënten met acne vulgaris won Annelien Schoenmakers de Jan van Es-prijs 2024. Deze prijs wordt ieder jaar uitgereikt aan een aios in opleiding tot huisarts voor de beste CAT (Critically Appraised Topic).
| Behandeling | Aantal observaties | % verandering acnelaesies vergeleken met placebo (95%-BI) |
|---|---|---|
| Lichttherapie (rood) | 28 | 84,6 (3,3 - 163,8) |
| Chemische peeling | 101 | 39,7 (12,5 - 66,8) |
| Lichttherapie (blauw + rood) | 69 | 35,4 (17,8 - 53,1) |
| Lichttherapie (blauw) | 138 | 28,6 (12,6 - 44,7) |
| Topicaal retinoïde + topicaal clindamycine | 276 | 24,2 (10,8 - 37,5) |
| Topicaal benzoylperoxide + topicaal macrolide | 351 | 20,1 (1,4 - 38,7) |
| Topicaal retinoïde | 1623 | 18,3 (10,3 - 26,1) |
| Topicaal benzoylperoxide + topicaal clindamycine | 992 | 17,9 (8,0 - 27,7) |
| Topicaal benzoylperoxide | 1109 | 15,6 (6,0 - 25,1) |
| Topicaal macrolide | 765 | 11,7 (1,5 - 21,9) |
| Topicaal retinoïde + topicaal macrolide | 135 | Niet significant |
| Fotodynamische therapie (PDT) | 36 | Niet significant |
| Behandeling | Aantal observaties | % verandering acnelaesies vergeleken met placebo (95%-BI) |
|---|---|---|
| Orale retinoïden (cumulatieve dosis ≥ 120 mg/kg) | 182 | 58,1 (37,0 - 79,3) |
| Lasertherapie | 46 | 57,6 (23,4 - 91,3)39,7 (12,5 - 66,8) |
| Orale retinoïden (cumulatieve dosis < 120 mg/kg) | 938 | 47,7 (19,8 - 75,7) |
| Topicaal retinoïde + topicaal clindamycine | 1548 | 44,4 (29,2 - 60,0) |
| Fotodynamische therapie (PDT) | 298 | 40,5 (26,2 - 54,1) |
| Topicaal retinoïde + oraal tetracycline | 379 | 35,2 (23,6 - 46,8) |
| Lichttherapie (rood) | 53 | 29,7 (6,8 - 52,1) |
| Topicaal benzoylperoxide | 80 | 28,8 (12,1 - 45,7) |
| Oraal tetracycline | 1386 | 24,2 (16,2 - 32,3) |
| Topicaal benzoylperoxide + topicaal clindamycine | 276 | 22,6 (6,2 - 39,1) |
| Topicaal benzoylperoxide + topicaal macrolide | 365 | 22,1 (12,8 - 31,8) |
| Lichttherapie (blauw + rood) | 15 | Niet significant |
Literatuur
- 1.NHG-werkgroep Acne. NHG-Standaard Acne. NHG: Utrecht 2017. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acne#volledige-tekst. Geraadpleegd op 19 maart 2023.
- 2.Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Acne Vulgaris Herziening 2022. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acne_vulgaris/startpagina_-_acne_vulgaris.html. Geraadpleegd op 19 maart 2023.
- 3.NVH. NVH-richtlijn Acne. https://congressus-huidtherapie.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/36d3a0deaa43487cb36f909c3d70ef4c.pdf?Signature=eAYPxZ5tKaC9tJMaMYi775%2FsROI%3D&Expires=1679227290&AWSAccessKeyId=AKIAIUTTQ23AZYZKILZQ&response-content-disposition=inline%3Bfilename%3DNVH_Richtlijn_Acne.pdf. Geraadpleegd op 19 maart 2023.
- 4.Mavranezouli I, Daly CH, Welton NJ, Deshpande S, Berg L, Bromham N, et al. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acne vulgaris. Br J Dermatol 2022;187(5):639-49.
- 5.Undertaking network meta-analyses. In: Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-11. Geraadpleegd op 1 mei 2023.
- 6.How KN, Lim PY, Wan Ahmad Kammal WSL, Shamsudin N. Efficacy and safety of Jessner's solution peel in comparison with salicylic acid 30% peel in the management of patients with acne vulgaris and postacne hyperpigmentation with skin of color: a randomized, double-blinded, split-face, controlled trial. Int J Dermatol 2020;59(7):804-12.
- 7.Li Y, Zhu J, Zhang Y, Liu X, Ye J. Isotretinoin plus 420 nm intense pulsed light versus isotretinoin alone for the treatment of acne vulgaris: a randomized, controlled study of efficacy, safety, and patient satisfaction in Chinese subjects. Lasers Med Sci 2021;36(3):657-65.
- 8.Ye D, Xue H, Huang S, He S, Li Y, Liu J, et al. A prospective, randomized, split-face study of concomitant administration of low-dose oral isotretinoin with 30% salicylic acid chemical peeling for the treatment of acne vulgaris in Asian population. Int J Dermatol 2022;61(6):698-706.
- 9.Li Y, Xia J, Zhu Y, He S, Liu J, Zeng W, et al. Efficacy and safety of low-level light therapy by delicate pulsed light combined with low-dose oral isotretinoin for the treatment of acne vulgaris: a randomized split-face study. Lasers Med Sci 2022;37(8):3221-29.
- 10.Yi L, Gao L, Lv L, Zhang B, Chen F, Yang F, et al. Therapeutic efficacy of metronidazole by needle-free jet injection combined with blue light therapy in moderate-to-severe facial acne vulgaris. J Cosmet Dermatol 2023;22(2):569-76.
- 11.Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2018.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
