Klinisch beeld en prognose van sympathische reflexdystrofie

Inleiding

Al tijdens de Amerikaanse Burgeroorlog hadden soldaten last van brandende pijn bij beschadiging van perifere zenuwen (causalgie), 1 een beeld dat in de Eerste Wereldoorlog opnieuw werd beschreven. In 1939 omschreef Leriche het beeld als ‘vaso-motor and trophic syndrome, brought about by the sympathetic reactions personal to the individual, in the presence of an external injury’. 2 Door de jaren heen zijn veel namen aan dit ziektebeeld gegeven, waarvan sommige een aanduiding geven over de etiologie zoals causalgie, posttraumatische dystrofie of sympathische reflexdystrofie. In dit artikel kiezen wij enigszins arbitrair voor de meest gebruikte namen van dit ziektebeeld, namelijk sympathische reflexdystrofie of complex regionaal pijnsyndroom type 1. Hoewel de diagnose sympathische reflexdystrofie bij een individuele patiënt soms vrij eenvoudig te stellen is, zijn de patiënten als groep beduidend moeilijker te onderscheiden. De differentië-le diagnose is omvangrijk en omvat uiteenlopende beelden zoals een flegmone van de hand en een nagebootste stoornis. 3 , 4 , 5 ( tabel 1) Aanvullend onderzoek kan dienen om een aandoening op deze lijst uit te sluiten, maar niet om sympathische reflexdystrofie aan te tonen. De diagnostische waarde van de driefasetechnetiumscan om reflexdystrofie aan te tonen is nog onduidelijk. 6 Klassiek wordt er bij sympathische reflexdystrofie gesproken van drie, elkaar opeenvolgende stadia. 7 Allereerst ontstaan er pijn, warmte, zwelling en verhoogde zweetproductie aan de getroffen extremiteit ( stadium 1, acute-ontstekingsfase). De pijn kan zowel brandend zijn als constant als pulserend, is ernstiger dan verwacht kan worden op grond van het eerdere trauma, houdt zich niet aan de verdeling in dermatomen en treedt ook distaal van de laesie op. Na drie maanden verandert de huid; hij wordt dunner, bleker en voelt kouder aan ( stadium 2, dystrofische fase). Na nog eens drie maanden zijn tekenen van atrofie te zien aan de huid en het subcutane weefsel en kunnen flexiecontracturen ontstaan ( stadium 3, atrofische fase). Dit ‘typische’ klinische beeld komt in de praktijk lang niet altijd voor en ook is er in de literatuur discussie over de meest onderscheidende diagnostische criteria. Over de prognose van reflexdystrofie lijkt meer eenduidigheid te bestaan: reflexdystrofie is een invaliderend chronisch pijnsyndroom en duurt vaak jaren. De meeste onderzoeken baseren zich echter op patiënten die afkomstig zijn van tertiaire centra. Door deze selectie blijft de vraag onbeantwoord wat de prognose is bij een patiënt bij wie de huisarts net reflexdystrofie heeft vastgesteld. Ook weten we niet welke patiëntkenmerken de prognose beïnvloeden.

• Wat is het klinisch beeld van reflexdystrofie?
• Wat is de prognose van patiënten met reflexdystrofie in de huisartspraktijk?
• Welke factoren beïnvloeden de prognose?

Methode

In Medline (1966-december 2000) werd gezocht naar artikelen over het klinisch beeld en prognose van sympathische reflexdystrofie. Als zoektermen voor diagnostiek hanteerden wij de trefwoorden: symptom*, sign, complaint, sensitivity, specificity, en diagnostic errors. Prognostische artikelen werden opgespoord met behulp van de trefwoorden follow up, follow-up, longitudinal, cohort, case control, case-control, case referent, case-referent, en retrospective. Sympathische reflexdystrofie werd in de zoektocht gedefinieerd als reflex sympathetic dystrophy (trefwoord en MESH-heading), post-traumatic dystrophy en onderlinge combinaties van deze woorden, complex regional pain syndrome (trefwoord en MESH-heading), shoulder hand syndrome, Sudeck's atrophy, algodystrophy en Pourfour. Van de gevonden Engelse, Franse, Duitse of Nederlandse artikelen werden de samenvattingen gelezen om verder te selecteren. Voor inclusie in deze review gold als criterium dat een artikel over het klinisch beeld de anamnese of (een deel van) het lichamelijk onderzoek bij ten minste vijf patiënten systematisch moest beschrijven. Prognostische artikelen moesten de prognose beschrijven (observationeel, en niet de effecten van een therapie), de deelnemers duidelijk omschrijven (diagnostische criteria, ziekteduur), de duur van de follow-up vermelden en voldoende deelnemers hebben. Deze laatste eis houdt in dat ten minste driekwart van de beoogde doelgroep het cohort vormt en niet meer dan een kwart uit het oog verloren wordt tijdens de follow-up.

Resultaten

Bij het uitvoeren van de zoekstrategie in Medline vonden wij 814 diagnostische en 306 prognostische onderzoeken. Na het lezen van de abstracts leken 60 (7,4%) respectievelijk 32 (10,5%) artikelen te voldoen aan onze selectiecriteria; deze werden volledig gelezen. Dertien artikelen bleken daadwerkelijk aan onze inclusiecriteria te voldoen. De referenties van deze artikelen werden gebruikt om nog eens zeven artikelen te selecteren. Deze review is dus op twintig artikelen gebaseerd; elf hebben als onderwerp het klinisch beeld, 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 zes de prognose 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 en drie beide. 25 , 26 , 27 Alle bevindingen over het klinisch beeld of de prognose die in twee of meer onderzoeken werden vermeld zijn aangegeven in tabel 2 en 3.

Klinisch beeld

De meeste onderzoeken beschrijven – retrospectief – het klinisch beeld bij patiënten in een academisch ziekenhuis (zie tabel 4 op de website www.artsennet.nl/nhg) 8, 9, 12, 14 , 15 , 16, 26, 27 Er is een grote variatie aan criteria om de diagnose reflexdystrofie te stellen, met als uitersten de klinische ervaring van de auteur aan de ene kant en de internationaal geaccepteerde criteria van de International Association for the Study of Pain aan de andere kant. Opvallend door zijn grootte en prospectief karakter is het onderzoek van Veldman. Het klinisch beeld is samen te vatten in ontstekingsachtige, neurologische, atrofische en sympathische verschijnselen ( tabel 2). De klassieke ontstekingsverschijnselen zijn: pijn (aanwezig bij 81-97% van de onderzochte patiënten), kleurverschil (45-97%), oedeem (55-86%), temperatuurverschil (21-98%) en bewegingsbeperking (37-90%). Specifiek dermatologisch onderzoek kan ook een inflammatoir huidbeeld (43-56%) laten zien, naast pigmentafwijkingen (11-43%) en petechieën/teleangiëctasieën (14-33%). 17, 18 Van de neurologische verschijnselen worden hyperesthesie (69-88%) en tremoren (24-54%) het meest beschreven. Wanneer gericht neurologisch onderzoek wordt uitgevoerd, worden er meer afwijkingen gevonden zoals paresen (42-98%), dystonieën (20-100%) en reflexverschillen(14-100%). 11, 13Atrofische verschijnselen van huid (21-60%), spier (24-67%) en bot (7-52%) treden later in het ziektebeloop op en komen minder vaak voor bij kinderen. Ten slotte worden sympathische verschijnselen zoals hyperhydrosis (13-57%) beschreven, maar deze zijn niet obligaat voor de diagnose.

Prognose

Er zijn geen prognostische onderzoeken in de eerste lijn verricht (zie hiervoor tabel 5 op www.artsennet.nl/nhg). Vier onderzoeken beschrijven de prognose bij kinderen die verwezen zijn naar de kinderarts 22, 25 , 26 , 27 en twee prospectieve onderzoeken bij volwassenen beschrijven de prognose onder patiënten met polsfractuur 19 en die bij een plastisch chirurg. 24 De onderzoeken van Veldman, Van der Laan en Geertzen geven een beeld van de prognose bij patiënten verwezen naar de polikliniek chirurgie en revalidatie. 20, 21, 23 Pijn blijkt afhankelijk van de onderzochte patiëntengroep in 17 tot 58% van de volwassen patiënten meerdere jaren te blijven bestaan ( tabel 3). Het meest frequente restverschijnsel is echter stijfheid (55-65%). Voldoende verschijnselen om na ruim een jaar nog steeds over reflexdystrofie te spreken, blijken in het onderzoek van Zyluk bij 4 van de 30 patiënten aanwezig te zijn. In de groep verwezen patiënten is de kans op een recidief een realiteit (zelfde extremiteit 3%, andere extremiteit 6%) en op ernstige complicaties (7%). Bij ernstige complicaties moet gedacht worden aan infecties, ulcera, chronisch oedeem, dystonie en myoclonus. De infecties kunnen in deze patiëntengroep zo ernstig verlopen dat dit uiteindelijk leidt tot amputatie van de getroffen extremiteit. De prognose bij kinderen is onduidelijk. Zo rapporteert Wilder bij 61% van de onderzochte kinderen de aanwezigheid van matige pijn als restverschijnsel, terwijl de andere onderzoeken vooral wijzen op een gunstige prognose. In de laatstgenoemde onderzoeken trad bij 4 tot 24% na aanvankelijke verbetering toch een verslechtering op en bleef bij 4 tot 31% het beeld van reflexdystrofie bestaan.

Prognostisch factoren

Wij vonden drie onderzoeken die prognostische factoren beschrijven ( tabel 6), alle bij patiënten vanuit de derde lijn.

Voorspellend voor het ontwikkelen van ernstige complicaties of een recidief bleken in een patiëntengroep naast jongere leeftijd ook het koud in plaats van warm aanvoelen van de extremiteit in de eerste fase van reflexdystrofie te zijn. Het tijdstip waarop de diagnose gesteld en met de behandeling begonnen is, had geen effect op het beloop.

Discussie

Over sympathische reflexdystrofie is meer geschreven dan daadwerkelijk onderzoek gedaan. Een systematische beschrijving van het klinisch beeld of de prognose werd slechts gevonden bij respectievelijk 1,6% en 2,9% van de artikelen die in eerste instantie in Medline geselecteerd waren. Verder werd geen enkel onderzoek verricht in de huisartspraktijk. Dit maakt de beantwoording van vragen die we ons gesteld hebben moeilijker. Klinisch is het beeld van reflexdystrofie divers. Geen enkel kenmerk is bij alle patiënten aanwezig. Zo hebben niet alle patiënten pijn; ook bewegingsbeperking kan op de voorgrond staan. Door deze heterogeniteit en het ontbreken van een ‘gouden standaard’ zijn verschillende syndroomdefinities van reflexdystrofie ontstaan, waarin bijvoorbeeld een voorafgaand trauma of de aanwezigheid van pijn al dan niet obligate kenmerken zijn. 5, 28, 29 De definitie die Veldman et al. opstelden door analyse van verwezen patiënten lijkt hierbij voor huisartsen beter bruikbaar dan de op consensus van pijnspecialisten gebaseerde criteria van de International Association for the Study of Pain (IASP) 30( tabel 7). Of deze definitie uiteindelijk ook recht doet aan het ziektebeeld hangt af van de mate waarin zij een basis kan vormen voor het voorspellen van het beloop en therapeutisch effect.

Voor de meeste patiënten in deze systematische review is reflexdystrofie een self limiting disease. Dit is strijdig met de opvatting in de literatuur dat reflexdystrofie een haast automatische progressie kent naar steeds ernstiger stadia. 7 Deze bevinding illustreert het belang van prospectief beschrijvend onderzoek om hypotheses gebaseerd op klinische indrukken te toetsen. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat de meeste artikelen over reflexdystrofie geschreven worden vanuit specialistische centra, waar uiteindelijk de patiënten met het ernstigste ziektebeloop terechtkomen. Het self limiting aspect van reflexdystrofie kent overigens wel een grens. Niet alleen blijkt bij sommigen reflexdystrofie een invaliderende ziekte, ook komen milde restverschijnselen, zoals stijfheid in pols of enkel, relatief vaak voor. Het voorspellen van het beloop is door het gebrek aan onderzoeken moeilijk. De prognose is echter ongunstig wanneer de ziekte voor het eerst optreedt bij een jonge patiënt bij wie de extremiteit koud aanvoelt. 21, 23 Van deze kennis kan bij het besluiten tot verwijzing geprofiteerd worden. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, is het niet aangetoond dat vroege diagnostiek en daarmee bespoediging van de therapie de patiënt een betere prognose oplevert.

Beperkingen review

Bij de interpretatie van de resultaten van deze systematische review moet rekening worden gehouden met een aantal beperkingen. Ten eerste is het niet ondenkbaar dat wij, ondanks onze uitgebreide zoektocht, een aantal onderzoeken die zouden voldoen aan onze inclusiecriteria niet in deze review hebben opgenomen. Ten tweede konden wij de onderzoeken niet beoordelen op kwaliteit, omdat toepasbare en gestandaardiseerde scoringslijsten ontbraken. Dit heeft tot gevolg dat aan de resultaten van alle onderzoeken ongeacht de kwaliteit hetzelfde belang werd gehecht. Ter illustratie: in deze review tellen prospectieve en retrospectieve onderzoeken even zwaar, terwijl in een prospectief onderzoek de gegevens systematischer kunnen worden verkregen waardoor er minder vertekening optreedt. Ten slotte is het van belang om bij de afzonderlijke onderzoeken die het klinisch beeld beschrijven, goed naar de inclusiecriteria te kijken. Omdat de onderzoekers bij gebrek aan een gouden standaard zelf kunnen bepalen welke groep patiënten aan het onderzoek deelneemt, beïnvloeden zij ook het resultaat.