Minder streng behandelen van hypertensie bij ouderen?

Hypertensie is een van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Ongeveer 25% van de volwassenen heeft hypertensie en van de 60-plussers heeft 60 tot 70% een verhoogde bloeddruk.1 De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement maakt bij medicamenteuze bloeddrukverlaging onderscheid tussen personen ouder dan 70 jaar, vitale ouderen en kwetsbare ouderen, waarbij ook andere streefwaarden worden aangehouden (systolische bloeddrukstreefwaarden variërend van < 130 mmHg tot < 150 mmHg).2 Nu er nieuwe onderzoeken zijn verschenen, rijst de vraag welke streefwaarden voor ouderen met hypertensie het beste zijn.

Onderzoeksopzet

Een recente cochranereview onderzocht of een minder strenge streefwaarde van de bloeddruk eenzelfde risicoreductie geeft en veiliger is voor personen van 65 jaar en ouder in vergelijking met een lagere (strengere) streefwaarde.3 Het betreft een update van een in 2017 verschenen cochranereview, waarin toen geen duidelijk verschil werd gevonden. Onderzoekers includeerden 4 gerandomiseerde onderzoeken, met in totaal 16.732 personen van 65 jaar en ouder (gemiddelde leeftijd 70,3 jaar). Zij vergeleken een minder strenge streefwaarde (met als grens 150-160/95-105 mmHg) over een periode van 2 tot 4 jaar met een strengere streefwaarde (140/90 mmHg of lager). De primaire uitkomsten betroffen sterfte (ongeacht de oorzaak), beroerte, cardiovasculaire events (geaggregeerde uitkomstmaat van cerebrovasculaire, cardiale en andere vasculaire events, en nierfalen) en opname in het verpleeghuis. De secundaire uitkomsten betroffen onder andere hartfalen, nierfalen en het voortijdig stoppen met het onderzoek in verband met bijwerkingen of ongewenste effecten.

Effecten en bijwerkingen

Een lagere streefwaarde had geen effect op de totale sterfte. Deze was 23 per 1000 in de groep met een lagere streefwaarde en 27 per 1000 in de groep met de hogere streefwaarde (RR 1,14, 95%-BI 0,95 - 1,37; 4 onderzoeken, 16.732 deelnemers; kwaliteit van bewijs: laag). Het risico op een beroerte was met 15 per 1000 in de groep met een lagere streefwaarde wel lager dan de 21 per 1000 in de groep met een hogere streefwaarde (RR 1,33, 95%-BI 1,06 - 1,67; 4 onderzoeken, 16.732 deelnemers; kwaliteit van bewijs: hoog). Het risico op een cardiovasculair event was met 38 per 1000 versus 48 per 1000 mogelijk lager in de groep met een lagere streefwaarde (RR 1,25, 95%-BI 1,09 - 1,45; 4 onderzoeken, 16.732 deelnemers; kwaliteit van bewijs: redelijk). De uitkomst ‘opname in een verpleeghuis’ was niet beschreven in de geïncludeerde onderzoeken.

Een lagere streefwaarde geeft mogelijk ook reductie in (complicaties van) hartfalen (geaggregeerde uitkomstmaat van decompensatio cordis, ziekenhuisopname en overlijden aan hartfalen) (RR 2,00, 95%-BI 1,12 - 3,57; 3 onderzoeken, 13.653 deelnemers; kwaliteit van bewijs: laag), maar geen reductie in nierfalen (RR 0,96, 95%-BI 0,55 - 1,68; 3 onderzoeken, 16.008 deelnemers; kwaliteit van bewijs: redelijk). Bijwerkingen werden niet in alle geïncludeerde onderzoeken beschreven, maar een lagere streefwaarde lijkt geen invloed te hebben op het aantal deelnemers dat voortijdig stopt op basis van bijwerkingen (11 per 1000 in beide groepen, RR 0,99, 95%-BI 0,74 - 1,33; kwaliteit van bewijs: redelijk).

De auteurs geven aan dat aanvullend onderzoek nodig is om uitspraken te kunnen doen over personen van 80 jaar en ouder en personen die kwetsbaar zijn, omdat bij deze personen de risico’s en voordelen anders kunnen zijn.

Beschouwing

De auteurs concluderen dat voor personen van 65 jaar en ouder een streefwaarde van 140/90 mmHg of lager vergeleken met een streefwaarde van 150-160/95-105 mmHg effectiever is in het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten, en dan met name een beroerte, zonder dat dit het risico op hinderlijke bijwerkingen verhoogt.

In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is het huidige advies bij vitale ouderen ouder dan 70 jaar te streven naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg. Bij vitale ouderen die medicatie goed verdragen en geen bijwerkingen ervaren, kan overwogen worden (in gezamenlijke besluitvorming) om de systolische bloeddruk stapsgewijs nog verder te verlagen tot onder 140 mmHg, waarbij de bijwerkingen bij iedere controle worden gemonitord. Bij het optreden van bijwerkingen is het advies de medicatie aan te passen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, het switchen van medicatie of het stoppen van medicatie. Deze cochranereview laat zien dat bij deze groep vitale ouderen tot een leeftijd van 80 jaar een verlaging tot onder de 140 mmHg waarschijnlijk 10 ernstige cardiovasculaire events extra kan voorkomen voor iedere 1000 personen die 3 jaar behandeld worden, zonder daarbij meer risico’s op hinderlijke bijwerkingen te geven.

Deze review includeerde alleen onderzoeken waarbij een minder strenge streefwaarde (met als grens 150-160/95-105 mmHg) werd vergeleken met een conventionele of strengere streefwaarde. Onderzoeken zoals SPRINT, waarbij in de interventiegroep zelfs nog lagere waarden (< 120 mmHg) werden nagestreefd, werden daarom niet geïncludeerd.4 Hierdoor kunnen er geen uitspraken gedaan worden hoe streng de behandeling dan zou moeten zijn en of lagere bloeddrukwaarden aanvullende voordelen hebben, bijvoorbeeld < 130 mmHg zoals bij personen ouder dan 70 jaar nu wordt geadviseerd.

De in deze cochranereview geïncludeerde trials zijn uitgevoerd in China en Japan. Deze landen verschillen van Nederland in culturele context, gezondheidszorgsystemen en genetische achtergrond van de bevolking. Dit beperkt mogelijk de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de Nederlandse situatie.

Deze cochranereview bevestigt waarom ook de NHG-Standaard onderscheid maakt tussen vitale en kwetsbare ouderen. Belangrijke kanttekening is namelijk dat 3 van de 4 onderzoeken geen deelnemers van 80 jaar en ouder includeerden. Daarnaast waren kwetsbare ouderen ondervertegenwoordigd in deze onderzoeken. Voor deze groep ouderen is er dus nog onvoldoende bewijs om een harde uitspraak te doen over een streefwaarde en om de huidige adviezen in de NHG-Standaard aan te passen.

Daarnaast betreft het hier streefwaarden voor de bloeddruk bij de start van een medicamenteuze bloeddrukverlaging. Het geeft geen handreiking over het aanpassen, verlagen of stoppen van een minder strenge streefwaarde. Het Kennisdocument Bloeddrukverlagende middelen adviseert om bij kwetsbare ouderen een dosisverlaging of het stoppen van bloeddrukverlagende middelen te overwegen, mede vanwege het risico op vallen.5 Twee recente RCT’s – geen onderdeel van de cochranereview – toonden echter dat het proactief afbouwen van bloeddrukverlagende medicatie bij verpleeghuisbewoners geen voordeel geeft op het aantal gerapporteerde valincidenten.6^,7 Beide RCT’s lieten überhaupt geen voordeel van het afbouwen van bloeddrukverlagende medicatie zien. Eén RCT rapporteerde daarnaast ook nadelen voor de groep waarin medicatie werd afgebouwd, waaronder meer vallen, meer symptomen van delier en meer neuropsychiatrische symptomen.6 In lijn met de bevindingen van deze cochranereview is bloeddrukverlagende medicatie afbouwen bij ouderen die de medicatie verdragen niet het advies.