Musculoskeletale injecties, een pijnpunt?

Een aanzienlijk en groeiend deel van de zorgvraag in de Nederlandse huisartsenpraktijk – 700 consulten per 1000 patiënten per jaar – betreft musculoskeletale problemen. Deze brengen vaak een grote ziektelast en hoge maatschappelijke kosten door productiviteitsverlies met zich mee, en dus een dringende vraag om te behandelen.123 Orale pijnstillers en fysiotherapie zijn de behandelingen van eerste keus, maar als deze onvoldoende effect sorteren, is lokale intra-articulaire of intramusculaire toediening van een corticosteroïd vaak een volgende optie. Huisartsen zijn getraind en bevoegd om musculoskeletale injecties toe te dienen. Uit onderzoek in Noord-Ierland en Engeland is gebleken dat ze dat in meerderheid ook doen, maar dat vrouwelijke huisartsen en huisartsen die in stedelijk gebied wonen of parttime werken, significant minder vaak musculoskeletale injecties geven.45 Over de situatie in Nederland is weinig bekend. Daarom onderzochten wij in hoeverre Nederlandse huisartsen zich bekwaam voelen om musculoskeletale injecties toe te dienen. Wat betekent dat voor hun verwijsgedrag, welke factoren zijn geassocieerd met een gevoel van onbekwaamheid en welke barrières ervaren huisartsen?

Methode

We verspreidden via HAweb een online vragenlijst onder alle 12.378 aangesloten huisartsen en verstuurden 3 herinneringen via Twitter en Facebook. Via de e-mail van onze eigen afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC benaderden we 42 huisartsopleiders en daarnaast stuurden we de vragenlijsten per brief aan 636 huisartsen in 2 willekeurig geselecteerde regio’s (Haaglanden en Amsterdam-Amstelland).

Onze vragenlijst was gebaseerd op een eerdere Britse survey, aangepast aan de Nederlandse situatie, en bevatte 15 meerkeuzevragen (voor de volledige lijst, zie de Appendix bij ons originele artikel).5 Respondenten werd gevraagd op een 5-puntsschaal aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de stelling ‘Ik acht mijzelf bekwaam in het toedienen van musculoskeletale injecties.’ Andere meerkeuzevragen betroffen belemmerende en bevorderende factoren, demografische gegevens (geslacht, praktijkvorm, grootte en setting, dienstverband, aantal jaren ervaring als huisarts, status als huisartsopleider of kaderhuisarts bewegingsapparaat) en het aantal uitgevoerde musculoskeletale injecties in de afgelopen maand, dan wel verwijzingen daarvoor naar een collega of specialist. Bij de slotvraag kon de respondent voor 18 aandoeningen waarbij een musculoskeletale injectie een behandeloptie is, aangeven of hij of zij de injectie zelf zou toedienen dan wel zou verwijzen naar een collega of naar de tweede lijn.

Statistische analyse

Met mann-whitney-u-toetsen en chikwadraattoetsen analyseerden we verschillen in aantallen uitgevoerde injecties of verwijzingen tussen de groep die zichzelf bekwaam achtte en de groep die dat niet vond. Op dezelfde manier analyseerden we verschillen tussen beide groepen voor de 18 musculoskeletale aandoeningen.

Met chikwadraattoetsen analyseerden we de associatie tussen demografische gegevens en een eventueel gevoel van onbekwaamheid, en vervolgens voerden we een multivariabele logistische regressieanalyse uit met alle significante factoren.

Resultaten

Bekwaamheid

In totaal 355 huisartsen vulden de vragenlijst in. Op de stelling of zij zichzelf bekwaam achtten antwoordde 2% ‘helemaal oneens’; 5,4% ‘oneens’; 11,8% ‘neutraal’; 57,7% ‘eens’ en 23,1% ‘helemaal eens’. Iedere huisarts wordt na afronding van de huisartsopleiding bekwaam geacht om injecties toe te dienen, dus beschouwden we het antwoord ‘neutraal’ als ‘niet bekwaam’. Daaruit volgt dat 80,8% van de respondenten zich bekwaam achtte om musculoskeletale injecties toe te dienen.

Aantal injecties

De respondenten hadden in de afgelopen maand gemiddeld 4,1 (SD 4,4) injecties toegediend. In de groep die zich bekwaam achtte was dit aantal significant hoger (4,8 ± 4,6) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (1,2 ± 1,4; p < 0,001).

Het aantal verwijzingen naar een collega-huisarts voor een injectie was in de afgelopen maand gemiddeld 0,2 (SD 0,7). In de groep die zich bekwaam achtte was dit aantal significant lager (0,1 ± 0,6) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (0,4 ± 1,0; p < 0,001).

Het aantal verwijzingen naar de tweede lijn voor een injectie was in de afgelopen maand gemiddeld 0,6 (SD 1,0). Ook dit aantal was significant lager in de groep die zich bekwaam achtte (0,5 ± 0,9) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (1,0 ± 1,3).

Indicaties

[Tabel 1] toont bij verschillende indicaties het percentage respondenten dat naar de tweede lijn zou verwijzen voor een therapeutische injectie. De respondenten zouden voor een injectie het vaakst verwijzen bij artrose van de enkel of de MCP-, PIP-, DIP- en CMC-gewrichten. Het minst vaak zouden ze verwijzen voor een injectie bij schouderbursitis.

Factoren geassocieerd met onbekwaamheid

[Tabel 2] toont de verschillen in demografische factoren tussen de groep die zich bekwaam achtte en de groep die zich niet bekwaam achtte. Uit de multivariabele analyse bleken 2 factoren geassocieerd met zichzelf onbekwaam voelen, te weten vrouwelijk geslacht (oddsratio (OR) 4,94; 95%-betrouw-baarheidsinterval (BI) 2,39 tot 10,21) en parttime werken (OR 2,58; 95%-BI 1,43 tot 4,66).

Belemmerende en bevorderende factoren

Van de 9 aangegeven belemmerende factoren voor het toedienen van musculoskeletale injecties werden ‘gebrek aan training’, ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’, ‘gebrek aan vertrouwen in de diagnose’ en ‘onzekerheid over de effectiviteit van de injectie’ het vaakst aangekruist. Meer dan een kwart (28%) van de respondenten ervoer geen barrières om musculoskeletale injecties uit te voeren. Een opmerkelijk hoger percentage vrouwelijke dan mannelijke respondenten vond ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’ een barrière (50 versus 14%).

Van de 6 voorgestelde factoren die het toedienen van musculoskeletale injecties kunnen vergemakkelijken, koos de grootste groep respondenten (41%) voor ‘training door een reumatoloog of orthopeed’. Andere vaak gekozen opties waren ‘training door een collega-huisarts’ en de mogelijkheid om de injectie niet intra-articulair maar intramusculair te geven.

Beschouwing

Van de huisartsen in ons onderzoek voelde 1 op de 5 zich niet bekwaam om musculoskeletale injecties uit te voeren. Deze respondenten verwezen tweemaal zo vaak naar de tweede lijn als respondenten die zich wél bekwaam voelden. Als voornaamste belemmerende factoren rapporteerden ze ‘gebrek aan training’ en ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’.

Van de vrouwelijke respondenten vond een groter percentage zichzelf niet bekwaam dan van de mannelijke respondenten – mogelijk omdat vrouwen vaker geneigd zijn hun eigen vaardigheden te onderschatten en mannen die juist vaker overschatten.67 In Nederland neemt het percentage vrouwelijke huisartsen toe (van 36% in 2007 naar 51% in 2016).8

Ook parttime werkende huisartsen voelen zich relatief vaak niet bekwaam om een musculoskeletale injectie uit te voeren. Steeds meer huisartsen werken parttime, en zeker wanneer je een handeling niet regelmatig uitvoert, kan het moeilijk zijn die klinische vaardigheid op peil te houden.910

Om onnodige verwijzingen naar de tweede lijn te verminderen, zou het op peil houden van de injectievaardigheid een hogere prioriteit moeten hebben.

Beperkingen

Eén van de mogelijke beperkingen van dit onderzoek is dat onze respondenten wellicht meer interesse hadden in musculoskeletale injecties dan huisartsen die niet reageerden. Dat kan hebben geleid tot overschatting van de bekwaamheid, wat nog wordt versterkt door de mogelijkheid dat respondenten die zich niet bekwaam achtten toch het sociaal wenselijke antwoord hebben gegeven, ook al was de vragenlijst anoniem.

Om recall bias te voorkomen hebben we alleen gevraagd naar de uitgevoerde dan wel verwezen injecties in de afgelopen maand. We hebben echter niet gecontroleerd of dit aantal representatief was voor een gemiddelde maand.

Een laatste beperking is dat we de respondenten die ‘neutraal’ antwoordden op de vraag naar hun bekwaamheid in het uitvoeren van musculoskeletale injecties hebben ingedeeld bij de niet-bekwamen. Zou men deze groep (11,8%) als bekwaam beschouwen, dan zou 92,7% van onze respondenten zich bekwaam hebben gevoeld. Dit zou echter geen invloed hebben gehad op de overige resultaten van het onderzoek.

Implicaties voor de praktijk

Verreweg de meeste huisartsen voelen zich bekwaam in het uitvoeren van musculoskeletale injecties. Dat geldt echter niet voor alle huisartsen, terwijl musculoskeletale injecties wel behoren tot de basisvaardigheden van de huisarts. Wat is hier oorzaak en wat gevolg? Voelen huisartsen zich minder bekwaam doordat ze minder injecties geven, of geven ze minder injecties omdat ze zich niet bekwaam voelen? Op basis van ons onderzoek valt dat onderscheid niet te maken, maar het is hoe dan ook aan te raden vaker injectietrainingen te geven want de meest genoemde belemmeringen waren gebrek aan training en gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden. We adviseren die extra trainingen niet alleen tijdens de huisartsopleiding aan te bieden, maar ook als opfriscursus. Om onnodige verwijzingen naar de tweede lijn tegen te gaan, zou men ook verwijzing naar een collega-huisarts (bijvoorbeeld een kaderhuisarts bewegingsapparaat) kunnen faciliteren.

Een andere optie is overstappen van intra-articulaire op intramusculaire injecties, die gemakkelijker zijn toe te dienen. In de afgelopen jaren is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van intramusculaire injecties voor musculoskeletale aandoeningen. Voor rotatorcuffproblematiek werd geen relevant verschil in effect gevonden, vergeleken met intra-articulaire injecties.11 Bij heupartrose bleek een intramusculaire injectie met steroïden effectief ten opzichte van een placebo-injectie.12 Onlangs is een gerandomiseerde trial afgerond naar de effectiviteit van intra-articulaire versus intramusculaire injecties bij patiënten met knieartrose; de resultaten worden binnenkort verwacht.13 De NHG-Standaarden doen vanwege onvoldoende bewijs (nog) geen uitspraak over de effectiviteit van intra-musculaire injecties versus intra-articulaire in intrabursale injecties. Daarom is aandacht voor injectietrainingen toch belangrijk om de intra-articulaire injectievaardigheden op peil te houden.

Alle cijfers zijn % (n), significante verschillen (p < 0,005) zijn vet aangegeven.

* n = 325-336 door missende waarden