Verantwoorde musculoskeletale injecties door vaardige huisartsen: de pijn voorbij?

Spruit et al. baseerden hun enquête op een onderzoek van reumatologen in Groot-Brittannië, die wilden inventariseren welke MSK-injecties huisartsen uitvoerden en welke factoren hierop van invloed waren.12 Het betrof een pilot onder 20 huisartsen, over een periode van 1 jaar, met een respons rate van 70%. De reumatologen vroegen niet naar bekwaamheid, maar vonden als belemmerende factoren: gebrek aan training, gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheid en het niet kunnen handhaven van die vaardigheid.3

Hoewel Spruit et al. hun methode op het Britse onderzoek baseren en hun resultaten met dat onderzoek vergelijken, zijn er toch verschillen. Zo hanteren zij een ander uitgangspunt: alle huisartsen worden bekwaam geacht therapeutische MSK-injecties toe te kunnen dienen, op basis van hun opleiding en om (onnodige?) verwijzingen te voorkomen. Ook de Nederlandse setting verschilt: een beperkte groep huisartsen in stedelijk gebied, rapporterend over slechts 1 maand. Dit roept vragen op.

Basisvaardigheid

Ten eerste is de Nederlandse huisartsopleiding tegenwoordig gebaseerd op Thema’s en Kenmerkende Beroepsactiviteiten (KBA’s).4 Onder het Thema Korte Episode staat onder de KBA Behandeling en beleid: ‘Voert therapeutische verrichtingen uit, zoals therapeutische injecties.’5 Dat betekent dat deze therapeutische injecties van belang zijn, meerdere competenties integreren, observeerbaar zijn en kunnen worden toevertrouwd als er voldoende competenties zijn verworven om deze zelfstandig uit te voeren. Om welke therapeutische injecties het gaat wordt niet gespecificeerd. Uit een inventarisatie uit 2017 onder 78 opleiders, aios en docenten van de 8 huisartsopleidingen bleek dat de respondenten alleen de subacromiale schouderinjectie en de injectie voor een bursitis trochanterica tot de basisvaardigheden van de huisarts rekenden.6 We hoeven dus niet te verwachten dat huisartsen bekwaam zijn in het toedienen van 18 MSK-injecties.

Interpretatie van de resultaten

Spruit et al. meten bekwaamheid met behulp van een 5-puntsschaal, wat weinig nuance toelaat. Ze scharen de antwoordmogelijkheid ‘neutraal’ onder de categorie ‘onbekwaam’, terwijl ook andere interpretaties mogelijk zijn. Ze onderbouwen de keuze voor hun interpretatie echter niet.7 Daarnaast vermelden ze de totale respons rate niet (< 56%, in ieder geval veel lager dan bij het Britse artikel), is de observatieperiode 1 maand en voeren ze hun onderzoek uit in een beperkt gebied met dezelfde kenmerken. Zijn de resultaten dan nog wel te generaliseren naar de totale Nederlandse huisartsenzorg?

Subspecialisatie huisartsen

Omdat huisartsen meer parttime en in grotere verbanden werken en hun praktijk gekenmerkt wordt door een groot aantal diverse en vaak complexe vaardigheden, is subspecialisatie ontstaan.8 Het Britse artikel vermeldde al dat vrouwelijke huisartsen meer tijd besteden aan gynaecologische vaardigheden dan hun mannelijke collega’s.3 Het lijkt onvermijdelijk dat huisartsen keuzen moeten maken om aan de vraag uit de patiëntenpopulatie en het vaardigheidsniveau van de KBA te kunnen voldoen.910 Daarbij komt dat de nascholing in injectietherapie zich vooral concentreert op huisartsgeneeskundig handelen en minder op het geïntegreerd toepassen van alle competenties en het onderhouden van bekwaamheid.1112 Onderzoek heeft echter aangetoond dat voor het onderhouden van een vaardigheid meer nodig is dan alleen handigheid.13

Daarnaast speelt, wat ook Spruit aangeeft, nog de kwestie van de indicatie. Doordat er meer onderzoek verschijnt over alternatieven voor MSK-injecties, (maatwerk)diagnostiek (bijvoorbeeld met echografie), (schadelijke) bijwerkingen en de effectiviteit van MSK-injecties vergeleken met die van conservatieve behandeling/of fysiotherapie, kan het juist aangewezen zijn om evidencebased af te wijken van de standaard.1429 Welke plaats is er nog voor het vaardig worden en blijven in het toedienen van (18?) MSK-injecties?

Onnodige verwijzingen

Spruit et al. onderbouwen niet waarom MSK-injecties met een kortdurend, pijnstillend effect verwijzingen kunnen voorkomen, ook niet op de langere termijn, en maken niet duidelijk welke verwijzingen ‘onnodig’ zijn. Wanneer huisartsen meer chirurgische ingrepen gaan uitvoeren, kan dit verwijzingen naar de tweede lijn besparen, maar het staat niet vast dat dat ook het geval is wanneer huisartsen meer MSK-injecties geven.30

Ten slotte verzoeken de auteurs om huisartsen meer nascholing in MSK-injecties aan te bieden. Maar is het niet veel belangrijker om eerst een antwoord te geven op de vraag hoe de nascholing in vaardigheden eruit moet zien? Alles wijst erop dat huisartsen in de toekomst genoodzaakt zijn om nieuwe complexe vaardigheden aan te leren omdat zorg deels van de tweede naar de eerste lijn verschuift, er substitutie van taken plaatsvindt, technologie zich blijft ontwikkelen, paramedische medewerkers meer en meer eenvoudige vaardigheden overnemen en er steeds meer nieuwe evidence is over diagnostische en therapeutische ingrepen.

Om die ontwikkelingen bij te kunnen benen is het waarschijnlijk effectiever om training en (na)scholing te richten op levenslang leren, dan om huisartsen een specifieke handeling aan te leren. Zo kunnen we een toekomstbestendige, veilige en hoogkwalitatieve huisartsenzorg voor de patiënt realiseren, met minder kosten.