NHG-Standaard Hypertensie 6

Antwoord

Collega Van Dijk is van mening dat de nhg-Standaard Hypertensie (derde herziening) al verouderd is omdat de standaard uit de pas loopt met de Europese richtlijn over dit onderwerp. 1 Inhoudelijk lijkt het vooral te gaan om het feit dat de standaard voor mensen met diabetes niet streeft naar een bloeddruk van 130/80 mmHg terwijl er evenmin een voorkeur voor ace-remmers of angiotensine-II-antagonisten wordt uitgesproken. Waarom wij geen voorkeur voor ras-remmers hebben uitgesproken, staat in onze reactie op het ingezonden van Bilo en iets uitvoeriger in het Hartbulletin: de onderzoeken zijn uitsluitend verricht onder patiënten die al nefropathie of microalbuminurie hadden, en hebben slechts in beperkte mate betrekking op harde, klinische eindpunten. 2,3 Resteert de kwestie van de streefwaarden. In de nhg-Standaard Hypertensie, waarin deze zijn gedefinieerd als een systolische waarde van ten minste 140 mmHg of een diastolische waarde van ten minste 90 mmHg, doen wij geen uitspraken over de behandeling van mensen met diabetes en normotensie. De zienswijze dat er bij hen gestreefd moet worden naar waarden van 130/80 mmHg volgt zeker niet uit het door Van Dijk ten tonele gevoerde ukpds-onderzoek, aangezien in de streng behandelde groep gestreefd werd naar een bloeddruk van 150/85 mmHg terwijl in de minder streng behandelde controlegroep veel hogere waarden van 180/105 mmHg waren toege-staan. 4 Overigens was dit wel het onderzoek dat indertijd leidde tot de conclusie dat het gaat om bloeddrukverlaging en dat de keus van het middel er niet toe doet. Het belangrijkste onderzoek dat verlaging van de diastolische bloeddruk tot minder dan 90 mmHg zou kunnen motiveren, is het Hypertension Optimal Treatment ( hot)-onderzoek, waarin tevens een subgroep van 1501 patiënten met diabetes was geïncludeerd. 5 Een rct die overtuigend aantoont dat verlaging van de systolische bloeddruk onder de 140 mmHg bij mensen met diabetes zinvol is, is ons niet bekend. Uit observationeel onderzoek blijkt dat de kans op hart- en vaatziekten geleidelijk toeneemt met de bloeddruk zodra die boven de 120 systolisch en 80 diastolisch komt, hetgeen aannemelijk maakt dat ook de ideale waarden in die buurt liggen. Om te voorkomen dat bijna iedereen behandeld moet worden, is de discussie over streefwaarden inmiddels vervangen door een discussie over de vraag bij welk absoluut risico – en gekoppeld daaraan welke absolute risicoreductie – men voor behandeling in aanmerking komt. Momenteel wordt door het nhg in cbo-verband meegewerkt aan een Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement waarin deze lijn verder wordt voortgezet. Afgemeten aan de mate waar in gewerkt wordt met absolute risico's is de Europese hypertensierichtlijn – die overigens pas verscheen toen de standaard reeds ter perse was – beslist geen stap voorwaarts. Tj. Wiersma, E.P. Walma, S. Thomas namens de werkgroep hypertensie