NHG richtlijn

NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (derde herziening)

0 reacties

Samenvatting

Boomsma LJ, Drost IM, Larsen IM, Luijkx JJHM, Meerkerk GJ, Valken N, Verduijn M, Burgers JS, Van der Weele GM, Sijbom M. Dutch College of General Practitioners’ guideline Problem drinking (third revision). Huisarts Wet 2014;57(12):638-46.
The Dutch College of General Practitioners’ guideline “Problem drinking” provides recommendations for general practitioners about how to recognize and manage problem drinking, including withdrawal symptoms and acute alcohol intoxication. Problem drinking is defined as a drinking pattern that leads to physical symptoms and/or mental health or social problems and hinders the adequate management of existing problems. The amount of alcohol consumed is not the main criterion. Alcohol use disorder is diagnosed when problem drinking meets the DSM-5 criteria for this disorder. Acute alcohol withdrawal syndrome can occur when an individual acutely stops or significantly reduces his/her alcohol consumption after prolonged use. Symptoms range from insomnia and irritability to tachycardia, fever, anxiety, and seizures. The guideline distinguishes between problem drinking in adolescents and adults because of several typical differences: adolescents usually have a shorter history of drinking, and more often have a pattern of binge drinking and several specific factors that influence the continued use of alcohol (such as peer pressure). The guideline also pays specific attention to acute alcohol intoxication, because of the increased incidence of this problem in the Netherlands.
The GP should ask patients about their alcohol use whenever there are problems for which there is no direct explanation, because problem drinking often presents with indirect signs. If problem drinking is suspected, the GP should enquire about the frequency of drinking, the amount of alcohol consumed, and explore the role of alcohol in the patient’s life using the principles of motivational interviewing. The guideline provides a number of questions that can be used for this purpose. The GP should check whether the patient fulfils the DSM-5 criteria for alcohol use disorder. In cases of acute alcohol intoxication, physical examination and further investigations should focus on complications, such as diminished consciousness, shock, respiratory depression, hypothermia, and hypoglycaemia.
Treatment consists of education, coaching, and psychosocial support, to diminish problem drinking and its consequences, and thiamine supplementation. In the case of moderate-to-severe withdrawal symptoms, lorazepam or chlordiazepoxide is indicated to prevent seizures. Acute alcohol intoxication without complications should be managed with close observation and appropriate after care.
Referral to a centre for alcohol addiction is indicated if the patient requires more support than the GP can provide; for example, for patients with severe drinking problems, severe psychiatric problems, self-neglect, or an increased risk of Wernicke encephalopathy. Admission to an addiction treatment centre is indicated in the case of severe withdrawal symptoms that are not sufficiently suppressed by medication or if these symptoms occur or can be expected in patients with a poor physical condition. When complications of acute alcohol intoxication occur, immediate referral to a hospital is indicated.

Belangrijkste wijzigingen

  • De standaard is uitgebreid met specifieke aanbevelingen voor jongeren met problematisch alcoholgebruik en het beleid bij een acute alcoholintoxicatie.
  • De aanbeveling om de Five shot-vragenlijst te gebruiken om een indruk te krijgen over de mate van alcoholgebruik is komen te vervallen, omdat deze geen meerwaarde heeft boven een gerichte anamnese naar het gebruik van alcohol.
  • De standaard geeft nu ook aanbevelingen over e-mental health.
  • De termen alcoholmisbruik en -afhankelijkheid zijn komen te vervallen en vervangen door de term stoornissen in het gebruik van alcohol.

Kernboodschappen

  • Problemen met alcohol manifesteren zich in de dagelijkse praktijk vooral door indirecte signalen.
  • Vraag naar het gebruik van alcohol bij elke patiënt met niet direct te verklaren klachten.
  • Behandeling is effectiever naarmate de problematiek in een eerder stadium wordt herkend.
  • De huisarts kan in het algemeen patiënten met problematisch alcoholgebruik zelf behandelen.
  • Kortdurende interventies door de huisarts en praktijkondersteuner zijn effectief in het verminderen van alcoholgebruik.
  • Bij de medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen is, naast chloordiazepoxide, lorazepam als middel van eerste keuze toegevoegd.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruikproblematisch alcoholgebruik geeft de huisarts richtlijnen voor het herkennen van, de diagnostiek en het beleid bij patiënten met problematisch alcoholgebruik. De standaard richt zich op de preventie van somatische, psychologische en sociale problemen door het gebruik van alcohol door vroegtijdige herkenning en behandeling van problematisch alcoholgebruik.
Bij herziening van de standaard is gekozen om de termen ‘alcoholmisbruik’ en ‘alcoholafhankelijkheid’ te vervangen door ‘stoornissen in het gebruik van alcohol’. Hiermee sluit de standaard aan op de gehanteerde terminologie in de LESA Stoornissen in het gebruik van alcohol, de DSM-5 en de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.1
De standaard maakt onderscheid tussen jongeren en volwassenen met problematisch alcoholgebruik. Bij jongeren bestaat het problematisch alcoholgebruik doorgaans korter en zijn het drinkpatroon (voornamelijk ‘binge’-drinken) en de instandhoudende factoren (bijvoorbeeld groepsdruk) anders dan bij volwassenen. Vanwege een toename van de incidentie van acute alcoholintoxicaties besteedt de standaard hier ook expliciet aandacht aan.2

Achtergronden

Begrippen

Problematisch alcoholgebruik is het drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose.
Een stoornis in het gebruik van alcoholstoornis in het gebruik van alcohol is problematisch alcoholgebruik waarbij wordt voldaan aan de DSM-5-criteria stoornissen in het gebruik van alcohol [tabel 1].3
Tabel1DSM-5-criteria Stoornissen in het gebruik van alcohol
Een stoornis in het gebruik van alcohol is een problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk, zoals blijkt uit minstens twee van de volgende kenmerken, die binnen een periode van een jaar optreden:
  • Alcohol wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was.
  • Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het alcoholgebruik te minderen of in de hand te houden.
  • Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan alcohol te komen, alcohol te gebruiken of te herstellen van de effecten ervan.
  • Hunkering, sterke wens of drang tot alcoholgebruik.
  • Recidiverend alcoholgebruik met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen op het werk, op school of thuis.
  • Aanhoudend alcoholgebruik ondanks persisterende of recidiverende sociale of interpersoonlijke problemen, veroorzaakt of verergerd door de effecten van alcohol.
  • Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd vanwege het alcoholgebruik.
  • Recidiverend alcoholgebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert.
  • Het alcoholgebruik wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door de alcohol.
  • Tolerantie, zoals gedefinieerd door één van de volgende kenmerken:
      • Behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid alcohol om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken.
      • Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid alcohol.
  • Onthoudingsverschijnselen, zoals blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken:
      • Het kenmerkende onthoudingssyndroom van alcohol.
      • Alcohol wordt gebruikt om onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen.
‘Binge’-drinken‘Binge’-drinken is het drinken van grote hoeveelheden alcohol in een kort aaneengesloten tijdsbestek afgewisseld met perioden zonder alcoholgebruik.4 Voor mannen is de grenswaarde vijf eenheden en voor vrouwen vier eenheden tijdens één enkele gelegenheid.
Een eenheid alcoholalcohol is de term voor één glas alcoholhoudende drank en bevat ongeveer 10 gram alcohol. Bij het gebruik van standaardglazen bevat één glas bier, wijn of sterke drank evenveel alcohol.
De term jongeren in deze standaard beslaat grofweg de leeftijdscategorie 12 tot 20 jaar.
Alcoholintoxicatiealcoholintoxicatie treedt op als gevolg van overmatig alcoholgebruik in een kort tijdsbestek waarbij de symptomen dosisafhankelijk zijn en kunnen bestaan uit spreekdrang, uitgelaten stemming, desoriëntatie, oordeel- en kritiekstoornissen, labiele stemming, seksuele en/of agressieve ontremming, spraakstoornis (dysartrie) en waggelgang (ataxie). In ernstige gevallen kan het leiden tot stupor, coma en ademhalingsdepressie.5
Het alcoholonthoudingssyndroomalcoholonthoudingssyndroom wordt veroorzaakt door het staken of het minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik.5,6
  • Lichte onthoudingsverschijnselenonthoudingsverschijnselen, zoals slapeloosheid en prikkelbaarheid, duren hooguit enkele dagen.
  • Matig ernstige onthoudingsverschijnselen kunnen bestaan uit slapeloosheid, misselijkheid, braken, overactiviteit, tachycardie, koorts, zweten, lichtschuwheid, hoofdpijn, angst, verhoogde prikkelbaarheid of tremoren en leiden tot duidelijke stress of vermindering in het functioneren op sociaal niveau, werk of ander gebied. De verschijnselen zijn het hevigst van de tweede tot de vierde dag van onthouding. Daarna treedt verbetering op, maar de verschijnselen kunnen in meer of mindere mate wel drie tot zes maanden aanhouden.
  • Ernstige onthoudingsverschijnselen zijn hallucinaties, insulten en delier. Een insult treedt vaak binnen 48 uur op en een delier na 3 tot 5 dagen. Bij een delier door alcoholonthouding is het klinische beeld niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken (zie de NHG-Standaard Delier).

Epidemiologie

Een normpraktijk (circa 2150 patiënten) telt circa 100 tot 150 patiënten met problematisch alcoholgebruik, van wie slechts een minderheid als zodanig bij de huisarts bekend is.7 Een deel van de patiënten met problematisch alcoholgebruik consulteert de huisarts frequent, vaak zonder duidelijke hulpvraag of zonder dat een duidelijke diagnose kan worden gesteld, terwijl anderen de huisarts juist vermijden.
De incidentie van een acute alcoholintoxicatie in de huisartsenpraktijk (ICPC-code P16) is in de leeftijdscategorie van 12 tot 17 jaar het hoogst, voor jongens en meisjes respectievelijk 1,9 en 1,0 per 1000 patiënten per jaar.7
De prevalentie in de algemene bevolking van een stoornis in het gebruik van alcohol is circa 4%, met een man-vrouwverhouding van 3 op 1.8

Pathofysiologie

Eén van de oorzaken voor problematisch alcoholgebruik is een in aanleg verhoogde kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een stoornis in het gebruik van alcohol of andere middelen.9 De aanwezige kwetsbaarheid kan zich ontwikkelen tot een stoornis door diverse factoren, zoals negatieve life events, de beschikbaarheid van alcohol, alcoholintoxicatie op (relatief) jonge leeftijd en de omgang met alcohol in de familie en door vrienden. Belangrijke risicofactoren voor een stoornis in het gebruik van alcohol zijn mannelijk geslacht, psychosociale problemen, positieve familieanamnese en een doorgemaakte ingrijpende negatieve levensgebeurtenis.10
Een stoornis in het gebruik van alcohol begint bij tweederde van de patiënten voor het 25e jaar. Bij deze leeftijdsgroep is het beloop vaker recidiverend of chronisch. Ook is er vaker sprake van psychiatrische comorbiditeit en is de prognose slechter dan bij oudere leeftijdscategorieën.10
De opname van alcohol in het bloed vertoont binnen een individu een variatie van 10%, afhankelijk van de vullingstoestand van de maag, het extracellulair volume en daarmee samenhangend geslacht en leeftijd.11 Het lichaam breekt 10 gram alcohol (1 eenheid) af in ongeveer anderhalf uur.
Bij ouderen geeft alcoholgebruik een verhoogde kans op schadelijke effecten in vergelijking met volwassenen.12 Op hogere leeftijd wordt alcohol slechter verdragen door afname van het extracellulair volume, een relatieve toename van lichaamsvet en een verminderde nier- en leverfunctie. Daarnaast kunnen ouderen en patiënten met chronische (psychische) comorbiditeit vanwege alcohol-geneesmiddelinteracties meer dan gemiddeld schade ondervinden door alcoholgebruik.13
Bij zwangeren en bij het geven van borstvoeding wordt ieder gebruik van alcohol ontraden vanwege het risico op beschadiging van de vrucht (de zogenoemde nulnorm, zie de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode).

Alcoholgebruik bij jongeren

De puberteit en adolescentie zijn kritische periodes voor de ontwikkeling van de hersenen, waarop het gebruik van alcohol, vooral ‘binge’-drinken, een direct nadelig effect lijkt te hebben.14 Jongeren die regelmatig overmatig alcohol gebruiken presteren in het dagelijkse leven minder wat betreft geheugen, aandacht, de snelheid waarmee ze informatie verwerken en uitvoerende functies dan jongeren die geen alcohol gebruiken. Het is niet duidelijk of het effect van alcohol op de hersenen van jongeren volledig reversibel is. Daarnaast zijn jongeren gevoeliger voor het ontwikkelen van alcoholgerelateerde stoornissen dan volwassenen. Er zijn aanwijzingen dat hoe jonger iemand begint met het gebruik van alcohol, hoe groter de kans is op een stoornis in het gebruik van alcohol op volwassen leeftijd.14,15
Jongeren reageren anders op alcoholgebruik dan volwassenen. Het intoxicerende effect wordt pas na enige tijd bemerkt, waarbij het gevaar bestaat dat jongeren door blijven drinken tot zij worden overvallen door een acute alcoholintoxicatie. Naast alcohol gebruiken jongeren soms gelijktijdig andere middelen zoals cannabis, XTC en cocaïne. Dit geeft een verhoogd risico op een gecompliceerde alcoholintoxicatie, zie verder [kader Richtlijnen acute alcoholintoxicatie].
De voorlichting aan jongeren en de ouders of verzorgers is gericht op het uitstellen van de beginleeftijd en beperking van alcoholgebruik. Veelvuldige en open communicatie, met duidelijke regels van ouders over alcoholgebruik (zoals geen gebruik of een beperkt gebruik van alcohol), waarbij de ouders zich hun voorbeeldfunctie realiseren, verkleint de kans op alcoholgerelateerde problemen.15

Schadelijke gevolgen

Problematisch alcoholgebruik kan leiden tot psychosociale en maatschappelijke problemen zoals scheiding, geweld in het gezin, kindermishandeling, problemen op het werk en school, overlast, verkeersongevallen en overtredingen/misdrijven. In 2011 waren de kosten van problematisch alcoholgebruik voor de Nederlandse maatschappij naar schatting 3,7 miljard euro. Hieronder vallen de kosten voor verslavings- en gezondheidszorg en kosten door productiviteitsverlies en misdrijven.16
De somatische gevolgen van problematisch alcoholgebruik kunnen zijn:17
  • overgewicht door hoog calorisch intake, maar ook ondergewicht en vitaminedeficiënties door een insufficiënt dieet;
  • letsels door ongevallen zowel in het verkeer als thuis;
  • maligniteiten, vooral in de mond-keelholte; ook het risico op borstkanker is verhoogd;
  • gastro-intestinale problemen: slijmvliesbeschadiging in maag en duodenum, leverbeschadiging en pancreatitis;
  • hart- en vaatziekten: hypertensie, CVA, coronairlijden en hartritmestoornissen;
  • neurologische problemen door een thiaminedeficiëntie (vitamine B1): polyneuropathie, Wernicke-encefalopathie (necrose met inflammatoire reactie in de hersenen, gevolgd door atrofie) en het syndroom van Korsakov;18
  • urogenitale problemen: seksuele problemen, verminderde fertiliteit van de man;
  • huidafwijkingen: spider naevi, erythema palmare en rood gezicht.

Bij ouderen is de huisarts ook alert op symptomen en gevolgen die minder gemakkelijk in verband gebracht worden met (overmatig) alcoholgebruik, zoals valpartijen, verwardheid, depressie en euforie.

Richtlijnen diagnostiek

Bij de anamnese worden de volgende onderdelen onderscheiden:
  • signalering;
  • exploratie alcoholgebruik;
  • nagaan functie alcoholgebruik en inschatting ernst;
  • nagaan motivatie voor (hulp bij) verandering van het drinkgedrag.

Signalering

De patiënt presenteert zich soms met verzoek voor hulp bij het verminderen van alcoholgebruik of met directe signalen zoals een alcoholfoetor, alcoholintoxicatie of melding door derden van alcoholgebruik. Ook kunnen patiënten zich op het spreekuur melden naar aanleiding van de uitslag van een zelftest over het gebruik van alcohol (zie www.thuisarts.nl en www.trimbos.nl, zoekterm ‘alcohol’ voor overzicht zelftesten).19 Meestal gaat het echter om indirecte signalen. De huisarts overweegt het bestaan van problematisch alcoholgebruik bij de volgende signalen:17,20
  • veelvuldig spreekuurbezoek en een wisselend, onduidelijk klachtenpatroon of onverklaarbare somatische klachten, zoals moeheid, malaise, tremoren, palpitaties of overmatig transpireren;
  • maag-darmproblematiek, zoals refluxklachten, gastritis, diarree, pancreatitis, hepatitis, levercirrose of ascites;
  • psychosociale problemen (op het werk of thuis), vooral in combinatie met slapeloosheid, frequent gebruik van en verzoek om tranquillizers en hypnotica;
  • psychische aandoeningen zoals angststoornissen, depressie of ADHD;
  • collaps, black-outs, regelmatige ongevallen of fracturen;
  • seksuele problemen;
  • aanwijzingen voor huiselijk geweld;
  • spider naevi of een erythemateus en oedemateus gezicht;
  • afwijkende laboratoriumwaarden, zie paragraaf Aanvullend onderzoek.

Bij jongeren is de huisarts ook alert op het bestaan van problematisch alcoholgebruik bij:21
  • gedragsproblemen en -veranderingen (interesseverlies, verslechteren van de schoolprestaties, spijbelen);
  • risicovol gedrag zoals cannabisgebruik en ander drugsgebruik;22
  • risicovol seksueel gedrag, soa’s, ongewenste zwangerschappen;
  • contacten met de politie;
  • gescheiden ouders, gezinsproblemen, ouders met problematisch alcoholgebruik.

Exploratie alcoholgebruik

Als er aanwijzingen zijn dat alcohol een rol speelt bij de gepresenteerde klachten, vraagt de huisarts of de patiënt alcohol gebruikt. Bij alcoholgebruik legt de huisarts uit dat de klachten hierbij kunnen passen en geeft aan hier graag verder op te willen ingaan. Indien de patiënt hiermee instemt, exploreert de huisarts op een niet-veroordelende wijze het alcoholgebruik door te vragen naar:
  • de frequentie van alcoholgebruik: ‘Hoe vaak drinkt u alcohol per week?’
  • de gemiddelde hoeveelheid (per dag, per week, per keer, ‘binge’-drinken) of de hoeveelheid in de voorafgaande week met een inventarisatie van het gebruik in de loop van de dag, op het werk, bij het eten en ’s avonds.

Nagaan functie alcohol en inschatting ernst

Voor het nagaan van de functie van alcohol in het leven van de patiënt kan de huisarts tijdens het gesprek met de patiënt gebruikmaken van de principes van motiverende gespreksvoeringmotiverende gespreksvoering.23 Dit biedt de huisarts een handvat om samen met de patiënt de voordelen van het drinken te verkennen, deze af te zetten tegen de nadelen en de risicosituaties met de patiënt door te nemen.24
De huisarts gaat na welke functie alcohol speelt in het leven van de patiënt, wat het alcoholgebruik in stand houdt en of de patiënt voldoet aan de DSM-5-criteria voor een stoornis in het gebruik van alcohol zoals beschreven in [tabel 1].25,26
De huisarts kan daartoe het volgende vragen:
  • ‘Kunt u een situatie beschrijven waarin u drinkt? Drinkt u dan meer dan u oorspronkelijk van plan was? Gaat u steeds meer drinken om het zelfde effect te bereiken? Drinkt u wel eens alcohol als u alleen bent?’
  • ‘Wat gebeurt er als u een periode geen alcohol gebruikt?’
  • ‘Hebt u regelmatig een sterke wens om alcohol te gebruiken?’
  • ‘Welke gevoelens en ideeën heeft u over uw alcoholgebruik? Drinkt u bewust (bijvoorbeeld om in te slapen), is het een gewoonte, drinkt u om te ontspannen of om zich beter te voelen? Heeft u over uw alcoholgebruik nagedacht en was u er wel eens bezorgd over?’
  • ‘Heeft u wel eens gedacht dat bepaalde klachten of problemen kunnen samenhangen met alcoholgebruik? Zo ja, heeft u hierop uw alcoholgebruik aangepast? Zo nee, wat is de reden hiervoor?’
  • ‘Heeft u wel eens overwogen om te minderen dan wel te stoppen met het alcoholgebruik? Heeft u dat wel eens geprobeerd? Waarom probeerde u dat en hoe verliep dat?’
  • ‘Vermijdt u door uw alcoholgebruik wel eens bepaalde situaties of bezigheden (sociaal of beroepsmatig)?’
  • ‘Bent u wel eens door uw alcoholgebruik in de problemen dan wel in gevaar (school, thuis, verkeer, werk, justitie) gekomen? Zo ja, in welke mate en heeft u hierop uw alcoholgebruik aangepast? Zo nee, wat is de reden dat u het alcoholgebruik niet hebt aangepast?’
  • ‘Welk deel van uw tijd besteedt u aan het drinken of aan het bijkomen van de effecten van alcohol? Heeft u wel eens de volgende dag last van onthoudingsverschijnselen? Drinkt u wel eens alcohol om de onthoudingsverschijnselen te verdrijven?’
  • ‘Krijgt u wel eens opmerkingen van familie en vrienden om minder te gaan gebruiken?’
  • ‘Heeft u wel eens cannabis gerookt of iets anders gebruikt om high te worden of om u goed te voelen?’

De huisarts vraagt ook naar de houding en rol van de partner. Verder gaat de huisarts na of er aanwijzingen zijn voor psychosociale of psychiatrische problematiek zoals problemen in de relationele sfeer (bijvoorbeeld huiselijk geweld in het bijzonder kindermishandeling, zie de LESA Kindermishandeling), werkproblematiek, depressie of een angststoornis (zie de NHG-Standaarden Depressie en Angst).27
Ook vraagt de huisarts naar:
  • de duur van de problemen;
  • beginleeftijd van het problematisch alcoholgebruik, in het bijzonder jonger dan 25 jaar;
  • het sociale netwerk;
  • (de aard van) een eventueel doorgemaakt life event.

De huisarts vraagt bij jongeren specifiek naar de aanwezigheid van risicofactoren op ernstig problematisch alcoholgebruik:
  • ziekenhuisopname vanwege acute alcoholintoxicatie;
  • ‘binge’-drinken, hoe vaak (elk weekend of sporadisch) en hoeveel glazen per keer;
  • een doorgemaakt negatief life event en de mogelijke relatie met het alcoholgebruik;
  • jonge beginleeftijd van alcoholgebruik (arbitrair 12 tot 14 jaar);
  • relevante comorbiditeit zoals diabetes mellitus of psychische/psychiatrische problematiek;
  • familiair voorkomen van problematisch alcoholgebruik.

Nagaan motivatie voor (hulp bij) verandering drinkgedrag

De huisarts gaat na of en in hoeverre de patiënt gemotiveerd is om zijn drinkgedrag te veranderen [tabel 2]. Als dat het geval is vraagt de huisarts: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’
Tabel2Verschillende stadia van gedragsverandering en motivatie worden onderscheiden, met daarbij passende acties van de huisarts:
  • Voor-bewustwording: de patiënt is zich niet bewust van het problematisch alcoholgebruik en niet gemotiveerd te veranderen. De huisarts geeft voorlichting gericht op inzicht in en bewustwording van het probleem.
  • Bewustwording: de patiënt kent de voor- en nadelen van zijn alcoholgebruik, maar is nog ambivalent over of niet gemotiveerd voor een gedragsverandering. De huisarts exploreert de voors en tegens om het gedrag te veranderen.
  • Voorbereiding: de patiënt heeft het besluit tot gedragsverandering genomen, maar moet zich nog mentaal voorbereiden en de uitvoering plannen en vormgeven. De huisarts en patiënt stellen samen een behandelplan op.
  • Actie: de patiënt verandert zijn alcoholgebruik. De huisarts ondersteunt de patiënt bij het uitvoeren van zijn behandelplan.
  • Volhouden: na de gedragsverandering gaat het om het volhouden van het nieuwe gedrag. De huisarts ondersteunt dit door regelmatige controles en is daarbij alert op terugval.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts meet bij (vermoeden van) problematisch alcoholgebruik de bloeddruk (kan verhoogd zijn), let op tekenen van ondervoeding (zie de LESA Ondervoeding) en verricht verder gericht lichamelijk onderzoek als daar aanleiding toe is.29

Aanvullend onderzoek

De uitkomsten van het laboratoriumonderzoek (MCV, gamma-GT, ASAT, ALAT, urinezuur en het koolhydraatdeficiënt transferrine percentage (CDT%CDT%)) hebben geen toegevoegde waarde bij het vaststellen (van de ernst) van problematisch alcoholgebruik. De voorafkans op een afwijkend laboratoriumonderzoek in de huisartsenpraktijk is laag. Routinematige bepaling hiervan wordt daarom niet aanbevolen. Indien deze parameters om een andere reden zijn bepaald, kan een afwijkende waarde wel een aanwijzing zijn voor problematisch alcoholgebruik en een aanleiding zijn om hiernaar te vragen. Uitleg over de oorzaak van een afwijkende uitslag kan gebruikt worden om de patiënt te motiveren het alcoholgebruik te minderen.30 Thiaminebepaling voorafgaand aan de thiaminesuppletie heeft geen toegevoegde waarde.31

Evaluatie

De huisarts stelt vast of er sprake is van problematisch alcoholgebruik. Als de patiënt voldoet aan de DSM-5-criteria voor een stoornis in het gebruik van alcohol [tabel 1], bepaalt het aantal criteria de ernst. Bij 6 of meer criteria is sprake van een ernstige stoornis, wat een indicatie is voor verwijzing naar een verslavingsinstelling (zie Consultatie en verwijzing).
Omdat het alcoholgebruik bij jongeren vaak niet voldoet aan de criteria voor een stoornis in het gebruik van alcohol, schat de huisarts de ernst van het problematisch alcoholgebruik bij jongeren in aan de hand van de risicofactoren zoals beschreven in de diagnostiekparagraaf Nagaan functie alcohol en inschatting ernst.
Bij onthoudingsverschijnselen, waarbij ook is nagegaan of er (ook) sprake is van andere stoffen dan alcohol, maakt de huisarts onderscheid tussen lichte, matig ernstige en ernstige onthoudingsverschijnselen (zie Begrippen).

Richtlijnen beleid

Problematisch alcoholgebruik is vaak onderdeel van brede complexe psychosociale problematiek. Bijkomende of achterliggende psychosociale problematiek, de motivatie van de patiënt, de ervaring met en uitkomsten van eerdere pogingen om problematisch alcoholgebruik aan te pakken en de ernst van eventuele schadelijke gevolgen van het alcoholgebruik bepalen het beleid.
De eigen verantwoordelijkheid, de wensen en de motivatie van de patiënt zijn het uitgangspunt van de behandeling, waarbij de huisarts zich realiseert dat de motivatie voor gedragsverandering vaak niet constant is, dat gedragsverandering niet wordt bevorderd door de patiënt onder druk te zetten en juist kan toenemen door een motiverende houding van de arts. Als de patiënt ervoor kiest zijn alcoholgebruik nu niet te minderen, geeft de huisarts aan dat dit altijd opnieuw aan de orde kan worden gesteld.
De huisarts kan in principe volwassenen en jongeren met problematisch alcoholgebruik zelf behandelen, tenzij de problematiek te ernstig of te complex is. De behandelmogelijkheden door de huisarts zijn voorlichting, ondersteunde gesprekken, behandeling via het internet (e-mental health), vitaminesuppletie en medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen. Daarnaast zijn medicamenteuze terugvalpreventie door of in overleg met de verslavingsarts en verwijzing naar een verslavingsinstelling mogelijk.
De behandeling kan plaatsvinden in de huisartsenpraktijk of in een verslavingsinstelling, met zo nodig opname voor detoxificatie en/of behandeling. Na het stellen van de diagnose kan de huisarts naar de praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZPOH-GGZ) verwijzen voor ondersteuning bij de behandeling.
De huisarts bespreekt ook met de patiënt of, in welke mate en wanneer de partner of eventueel andere gezinsleden betrokken worden bij de behandeling. De sociale omgeving kan het gedragspatroon van de patiënt mede in stand houden zonder dat men zich dat bewust is. Bij patiënten met problematisch alcoholgebruik en een achterliggende dan wel comorbide angststoornis of depressie is in eerste instantie de aanpak van het alcoholgebruik aangewezen.27 Als blijkt dat na minderen van het alcoholgebruik een angststoornis of een depressie resteert, dan is de behandeling vervolgens gericht op die aandoening, zie de NHG- Standaarden Angst en Depressie.

Voorlichting

De huisarts bespreekt:
  • het (mogelijke) verband tussen de gepresenteerde klacht en het alcoholgebruik;
  • de mogelijke aanleg voor problematisch alcoholgebruik (familiair voorkomen, omgang met alcohol in familie en alcoholintoxicatie op jonge leeftijd);
  • verantwoord alcoholgebruik: voor mannen gemiddeld 2 eenheden alcohol per dag, voor vrouwen gemiddeld 1 eenheid per dag,32 voor ouderen niet meer dan 1 eenheid alcohol per dag;12
  • dat tijdens de zwangerschap alcoholgebruik volledig wordt ontraden, omdat ook bij kleine hoeveelheden alcohol de kans bestaat op beschadiging van de vrucht;
  • dat bij langdurig gebruik van grote hoeveelheden alcohol de patiënt niet zonder begeleiding moet stoppen met drinken, vanwege het verhoogde risico op ernstige onthoudingsverschijnselen, zoals insulten, een delier of het ontstaan Wernicke-encefalopathie;
  • het bestaan van patiëntenorganisaties zoals de Anonieme Alcoholisten (www.aa-nederland.nl) en steungroepen voor partners zoals AL-ANON (www.al-anon.nl);
  • de (mogelijke) schade door alcohol en de invloed op de rijvaardigheid. Tijdens een consult waarbij de huisarts inschat dat er sprake is van een (acuut) te hoog alcoholpromillage, wijst de huisarts de patiënt op de risico’s van alcoholgebruik in het verkeer.33

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over problematisch alcoholgebruik op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Ondersteunende gesprekken

Kortdurende ondersteuning in de huisartsenpraktijk is mogelijk effectief in het verminderen van alcoholgebruik.34 Ook bij jongeren zijn hier aanwijzingen voor.35 Bij deze ondersteunende gesprekken streeft de huisarts er naar dat de patiënt zich bewust wordt van de nadelen van het alcoholgebruik en alternatieven vindt voor de voordelen. Daarnaast besteedt de huisarts aandacht aan de motivatie voor verandering en eventuele onderliggende sociale problematiek. Huisarts en patiënt stellen samen aan de hand van de motivatie en hulpvraag een behandelplan vast, met daarin de behandeldoelen (zoals erkenning van het problematisch alcoholgebruik, vermindering of staken van het alcoholgebruik en/of de problemen door het alcoholgebruik) en aanvullende behandelmogelijkheden (wat, door wie en waar).

E-mental health

E-mental healthE-mental health bestaat uit online zelftesten en zelfhulpprogramma’s. Deze zijn laagdrempelig en voor een deel anoniem, wat aantrekkelijk kan zijn voor patiënten die zich anders zouden onttrekken aan zorg of niet verwezen willen worden. De huisarts overweegt een verwijzing naar e-mental health specifiek bij patiënten die niet gemotiveerd zijn voor een behandeling in de huisartsenpraktijk of een verwijzing naar de verslavingszorg en wel in staat zijn tot het volgen een programma op internet. De huisarts biedt controleafspraken aan om in gesprek te blijven met de patiënt over het beloop en effect. Zie www.thuisarts.nl/alcohol voor websites.19

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling bij problematisch alcoholgebruik bestaat uit thiaminesuppletie bij een insufficiënt dieet en chloordiazepoxide of lorazepam bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen.

Thiaminesuppletie (vitamine B1)

Een thiaminedeficiëntievitamine B1 kan neurologische problemen veroorzaken, zoals polyneuropathie, Wernicke-encefalopathieWernicke-encefalopathie en het syndroom van KorsakovKorsakov. Dit kan zich vooral openbaren bij plotseling staken of drastisch verminderen van het alcoholgebruik. Thiaminesuppletiethiaminesuppletie kan dit voorkomen en is geïndiceerd bij (een vermoeden op) een insufficiënt dieet bij problematisch alcoholgebruik en tijdens alcoholontwenning. Bij aanwijzingen voor of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie (zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen of polyneuropathie) is verwijzing noodzakelijk voor een intraveneuze behandeling met een hoge dosis thiamine.36
  • Start met 4 maal daags 25 mg thiaminethiamine, ook als de patiënt nog alcohol drinkt. Als de patiënt gestopt is met het drinken van alcohol en weer een sufficiënt voedingspatroon heeft, kan de dosis in de loop van een maand worden afgebouwd door elke week de dosering met 1 tablet te verlagen.
  • Geef als orale medicatie niet mogelijk is 100 mg thiamine intramusculair, tot de patiënt kan overgaan op orale medicatie.

Behandeling van onthoudingsverschijnselen

De behandeling is primair gericht op het voorkomen van ernstige onthoudingsverschijnselen zoals een insult en daarnaast op het onderdrukken van de onthoudingsverschijnselen. De huisarts kan de behandeling zelf uitvoeren tenzij er een indicatie is voor klinische detoxificatie, zie paragraaf Verwijzen. Bij lichte onthoudingsverschijnselen is er geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling. Bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen is er een indicatie voor medicamenteuze behandeling.6,37 De behandeling van een alcoholonthoudingsdelier bij ouderen staat beschreven in de NHG-Standaard Delier.
De medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen bestaat uit:37
  • lorazepam 3 dd 1 mg (indien nodig verhogen naar 3 dd 2,5 mg) of indien langduriger sedatie is gewenst chloordiazepoxide 4 dd 25 mg;
  • bij ouderen (arbitrair > 65 jaar) of patiënten met een leverfunctiestoornis: lorazepam 3 dd 1 mg;
  • indien directe werking is vereist of orale medicatie niet mogelijk is: midazolam 5 mg intramusculair;
  • bij een insult: diazepam 10 mg rectiole, zie ook het NHG-formularium Farmacotherapie voor de huisarts (en verwijs vervolgens naar een verslavingsinstelling).

Controles:
  • meet bij elke controle bloeddruk, hartritme en temperatuur;
  • controleer na 1 dag het effect van de medicijnen;
  • controleer dagelijks zolang de onthoudingsverschijnselen matig ernstig zijn en bij lichte verschijnselen elke 2 dagen;
  • start met afbouwen van de medicatie bij voldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen (doorgaans na 2 dagen): verlaag de dosering elke 2 dagen met 1 tablet;
  • overweeg een verwijzing naar een verslavingsinstelling bij onvoldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen.

Medicamenteuze terugvalpreventie

Medicamenteuze terugvalpreventiemedicamenteuze terugvalpreventie is een gangbare behandeling door een verslavingsinstelling van een stoornis in het gebruik van alcohol. Voor de effectiviteit van deze behandeling is er onvoldoende bewijs om dit als gangbare behandeling in de huisartsenpraktijk toe te passen.38 Daarom wordt aanbevolen om patiënten die voor deze behandeling in aanmerking komen hiervoor te verwijzen naar de verslavingszorg. Bij patiënten die wel voor deze behandeling in aanmerking komen maar bij wie een verwijzing niet haalbaar is kan de huisarts in overleg met een verslavingsarts medicamenteuze terugvalpreventie starten, altijd in combinatie met ondersteunde gesprekken. Gedurende het gebruik van medicamenteuze terugvalpreventie is de begeleiding ook gericht op de mate van alcoholgebruik, bijwerkingen en therapietrouw (medicatie-inname en bereidheid te verschijnen op volgende consulten).

Controles

De behandeling is geslaagd als de patiënt zijn behandeldoelen heeft bereikt. De huisarts controleert de patiënt na een succesvolle behandeling ten minste éénmalig op een terugval en kan indien nodig laagdrempelig contact houden, bijvoorbeeld telefonisch. Vervolgens blijft de huisarts alert op signalen van terugval en wijst de huisarts de patiënt op de mogelijkheid om te allen tijde een terugval te bespreken.

Consultatie en verwijzing

De huisarts oriënteert zich op de verwijsmogelijkheden in de regio vanwege de verschillen in aanbod, bijvoorbeeld de mogelijkheid van een ambulant werker van de verslavingszorg en alcoholpoliklinieken voor jongeren. Verwijzing naar een verslavingsinstellingverslavingsinstelling of consultatie van een verslavingsarts gebeurt in samenspraak met de patiënt, hetzij op zijn verzoek (of zijn naasten), hetzij op initiatief van de huisarts als er meer ondersteuning nodig is bij de behandeling dan de huisarts kan bieden. Zie bijlage Verslavingsartsverslavingsarts op www.nhg.org voor uitleg over werkwijze. Een andere of bijkomende mogelijkheid is verwijzing naar de zelfhulporganisatie Anonieme Alcoholisten (www.aa-nederland.nl). Indien een indicatie bestaat voor verwijzing naar een verslavingsinstelling, maar de patiënt dit (nog) niet accepteert, zal de huisarts zelf de begeleiding starten en (afhankelijk van het beloop) de patiënt proberen te motiveren voor intensievere behandeling. Een andere mogelijkheid is het inschakelen van een ambulant werker van de verslavingszorg.
Indicaties voor klinische detoxificatie in een verslavingsinstelling zijn:
  • ernstige (niet medicamenteus te onderdrukken) onthoudingsverschijnselen, delier en/of onttrekkingsinsulten in het verleden of te verwachten ernstige ontwenningsverschijnselen, gelet op de hoeveelheden alcohol die de patiënt gebruikt;
  • verslaving aan meerdere psychoactieve middelen;
  • ernstige psychiatrische comorbiditeit zoals psychosen, stoornissen in de impulscontrole of tentamen suïcide in het verleden;
  • hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie;
  • onvoldoende mogelijkheid om afspraken te maken, onvoldoende zelfzorg of toezicht, ontbreken van een sociaal netwerk;
  • epilepsie;
  • zwangerschap.

Indicaties voor verwijzing naar een verslavingsinstelling zijn:
  • begeleiding/behandeling waarbij meer ondersteuning nodig is dan de huisarts kan bieden;
  • een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol of een stoornis die al vóór het 25e jaar begon;
  • ernstige psychiatrische comorbiditeit, zoals persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie en een andere stoornis in het gebruik van middelen;
  • zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld;
  • suïcidegevaar;
  • een onverwerkt negatief life event als oorzaak van het problematisch alcoholgebruik;
  • jongeren met ernstig problematisch alcoholgebruik;
  • een vermoeden of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie.

Bij ernstige psychiatrische comorbiditeit verwijst de huisarts bij voorkeur naar een verslavingskliniek die zowel psychiatrische zorg als verslavingszorg biedt.

Richtlijnen acute alcoholintoxicatie

Een acute alcoholintoxicatie komt vooral voor bij jongeren en jongvolwassenen door het nuttigen van grote hoeveelheden alcohol in korte tijd (het zogeheten ‘comazuipen’).39 De alcoholintoxicatie herstelt spontaan, maar kan een bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie veroorzaken waarvoor medische behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk is. Daarnaast geeft de alcoholintoxicatie kans op structurele schade aan de hersenen, zie de paragraaf Alcoholgebruik bij jongeren.
De patiënt met een acute alcoholintoxicatie zal zich vaak buiten de praktijkuren presenteren op een huisartsenpost of spoedeisende hulp met hulp van derden (vrienden, familie, omstanders, politie etc.). Bij een hoofdtrauma zie de NHG-Standaard Hoofdtrauma.
De huisarts richt de anamnese op het achterhalen van de hoeveelheid en soort alcohol en het tijdsbestek van het drinken. Daarnaast vraagt de huisarts naar gebruik van drugs en of sprake is van een trauma. Indien de anamnese onvoldoende betrouwbaar is, neemt de huisarts een hetero-anamnese af. Bij het lichamelijk onderzoek maakt de huisarts gebruik van ABCDE-systematiek en onderzoekt verder:
  • bewustzijn;
  • mate van verwardheid en van onrust;
  • ademhalingsfrequentie, ademarbeid, zuurstofsaturatie;
  • temperatuur;
  • bloeddruk en polsfrequentie;
  • turgor, capillaire refill;
  • glucosespiegel.

Verder let de huisarts op braken (met als mogelijk gevolg aspiratie) en verwondingen.
Bij inschatting van de ernst van de intoxicatie let de huisarts op de aanwezigheid van:
  • bewustzijnsdaling;
  • shock (bloeddruk &lt 90/60, vertraagde capillaire refill, verminderde turgor);
  • ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie &lt 15/min of > 20/min, gebruik ademhalingsspieren, zuurstofsaturatie &lt 95%);
  • hypothermie (
  • hypoglykemie (

    De aanwezigheid van één (of meer) van deze factoren kan het spontaan herstel belemmeren.
    Bij een leeftijd onder de 15 jaar, aanwezigheid van één (of meer) van de bovengenoemde factoren of aanwijzingen voor harddrugsgebruik is verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk.39 Anders is een expectatief beleid gerechtvaardigd bij een adequaat sociaal netwerk. De huisarts geeft een wekadvies, zie voor uitvoering www.thuisarts.nl/wekadvies. Bij aanwijzingen voor aspiratie instrueert de huisarts de patiënt en zijn begeleiders om bij tekenen van een aspiratiepneumonie contact op te nemen.
    Na een acute alcoholintoxicatie (waarbij de verschijnselen doorgaans na acht tot twaalf uur afnemen) zonder behandeling in het ziekenhuis zorgt de huisarts voor de nazorg door één tot twee dagen later contact op te nemen met de patiënt en biedt een afspraak aan voor het spreekuur. De verdere begeleiding staat beschreven bij Richtlijnen beleid. Na een acute alcoholintoxicatie waarvoor medische behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk was, gaat de huisarts na of de patiënt adequate nazorg heeft ontvangen. Indien de patiënt dreigt te vervallen in hetzelfde gedrag, tracht de huisarts de patiënt te motiveren voor een verwijzing naar een in de behandeling van jongeren gespecialiseerde instelling.

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de herziening van de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik startte in mei 2013 een werkgroep Problematisch alcoholgebruik. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt.
De werkgroep bestond uit de volgende leden: L.J. Boomsma, huisarts te Amersfoort; I.M. Drost, huisarts te Amsterdam; I.M. Larsen, huisarts te Amersfoort; J.J.H.M. Luijkx, verslavingsarts bij Mirage verslavingszorg te Den Haag en verbonden als hoofddocent aan de postdoctorale opleiding tot verslavingsarts; dr. G.J. Meerkerk, psycholoog en verbonden als onderzoeker aan het IVO en N. Valken, huisarts te Zwolle.
M. Sijbom, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Dr. G.M. van der Weele was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie. Dr. A.J.M. Drenthen, M. van Venrooij en M. Hugenholtz waren betrokken als medewerkers van de afdeling Implementatie.
Door de leden werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.
In februari 2014 werd de standaard ter becommentariëring voorgelegd aan een aantal referenten. Er werd commentaar ontvangen van prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog werkzaam bij het Amsterdam Institute for Addiction Research, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam; P.E. Höppener, psychiater bij de Reinier van Arkel Groep te ’s-Hertogenbosch; A.J.M. van den Hoek, psychiater bij Tactus Verslavingszorg te Deventer, allen namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, afdeling Verslavingspsychiatrie; dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus bij het Meander Medisch Centrum te Amersfoort, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde; dr. P.M.W. Janssens, klinisch chemicus bij het Rijnstate Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium te Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie; M. Favié, apotheker, namens de Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland; K. de Leest, apotheker, M. Kranenborg, apotheker, J. Bootsma, geriater en J.J. Luinenburg, apotheker, allen namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie namens Nefarma; dr. N. van der Lely, kinderarts bij de Reinier de Graaf te Delft, H.B. Haanstra, kinderarts bij het Maasziekenhuis Pantein te Boxmeer, prof.dr. A.M. Oudesluys-Murphy, kinderarts bij het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, dr. T.W. de Vries, kinderarts bij het Medisch Centrum Leeuwarden, dr. F.G.A. Versteegh, kinderarts bij het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda, I. Hofmeijer, kinderarts bij het Bronovo Ziekenhuis te ’s-Gravenhage, dr. P.H.G. Hogeman, kinderarts bij het Meander Medisch Centrum Amersfoort, dr. J.J. Verhoeven, kinderarts bij het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, D.M. Broekhuijsen-van Henten, kinderarts bij het Amalia Kindercentrum, onderdeel van Isala te Zwolle, dr. B.C.T. Flapper, kinderarts bij het Universitair Medisch Centrum Groningen, allen namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; dr. M. Nelissen-Vrancken, senior apotheker namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik te Utrecht; M.D. Boomkamp, apotheker namens het Zorginstituut Nederland; J. Seeleman, secretaris bij de Landelijke Vereniging POH-GGZ; P. Dudok-van Heel, medisch adviseur bij ONVZ en I. de Vries, medisch adviseur bij Zorg en Zekerheid, beiden namens Zorgverzekeraars Nederland; R. Eschweiler, verslavingsarts bij Amethist Verslavingszorg te Almere, M. Wolters, verslavingsarts bij Tactus Verslavingszorg te Deventer, M. van Balkom, verslavingsarts bij Victas te Amersfoort en P. Vossenberg, verslavingsarts bij Tactus Verslavingszorg te Deventer, allen namens de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. Dr. R. Starmans en R.J. Hinloopen hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. In september 2014 werd de standaard geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. De procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden zijn ook in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract 2001;206-17.
  • 3.Albers HM, Van der Lely N. Vier jongeren met een alcoholintoxicatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1504-6.
  • 4.Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD008537.
  • 5.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. 5 ed. Washington/London: American Psychiatric Publishing, 2013.
  • 6.American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. Nederlandse vertaling van Amsterdan: American Psychiatric Association p/a Uitgeverij Boom, 2014.
  • 7.Anderson P. The risk of alcohol: what general practice can do [Proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 2003.
  • 8.Angus C, Scafato E, Ghirini S, Torbica A, Ferre F, Struzzo P, et al. Optimizing Delivery of Health Care Interventions (ODHIN). Cost-Effectiveness - Model Report (2013). http://www.odhinproject.eu/resources/documents/cat_view/ 3-odhin-project-documents/6-technical-reports-and-deliverables.html.
  • 9.Baglietto L, English DR, Hopper JL, Powles J, Giles GG. Average volume of alcohol consumed, type of beverage, drinking pattern and the risk of death from all causes. Alcohol Alcohol 2006;41:664-71.
  • 10.Boeynaems G, Van der Lely N, Van Hooff JJ, Van Dalen W, Rodrigues Pereira R, Van de Wetering BJM. Factsheet Alcohol intoxicaties NSCK 2007 tot en met 2012. Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP). http://www.stap.nl/content/bestanden/factsheet-alcohol-intoxicaties-nsck-2007-tot-en-met-2012_1.pdf .
  • 11.Boonstra MH. Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Gebu 2003;37:35-41.
  • 12.Breslow RA, Graubard BI. Prospective study of alcohol consumption in the United States: quantity, frequency, and cause-specific mortality. Alcohol Clin Exp Res 2008;32:513-21.
  • 13.Britton A, Marmot M. Different measures of alcohol consumption and risk of coronary heart disease and all-cause mortality: 11-year follow-up of the Whitehall II Cohort Study. Addiction 2004;99:109-16.
  • 14.CBO. Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009). http://www.diliguide.nl/document/1820.
  • 15.CBR. Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid 2011. http://wetten.overheid.nl/BWBR0030613/geldigheidsdatum_20-02-2014.
  • 16.Clark DB, Thatcher DL, Tapert SF. Alcohol, psychological dysregulation, and adolescent brain development. Alcohol Clin Exp Res 2008;32:375-85.
  • 17.Clark DB, Gordon AJ, Ettaro LR, Owens JM, Moss HB. Screening and brief intervention for underage drinkers. Mayo Clin Proc 2010;85:380-91.
  • 18.College voor Zorgverzekeringen. Geneesmiddel nalmefene (Selincro) bij alcoholafhankelijkheid in basispakket. http://www.cvz.nl/publicaties/nieuwsberichten/2013/geneesmiddel-nalmefene-selincro-bij-alcoholafhankelijkheid-in-basispakket.html.
  • 19.Collins RL, Ellickson PL, Bell RM. Simultaneous polydrug use among teens: prevalence and predictors. J Subst Abuse 1998;10:233-53.
  • 20.Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2013. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2013.
  • 21.Cook CC, Hallwood PM, Thomson AD. B Vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol 1998;33:317-36.
  • 22.Cornel M. Detection of problem drinkers in general practice [Proefschrift]. Amsterdam: Thesis, 1994.
  • 23.Coulton S, Drummond C, James D, Godfrey C, Bland JM, Parrott S, et al. Opportunistic screening for alcohol use disorders in primary care: comparative study. BMJ 2006;332:511-7.
  • 24.De Graaf R, Ten Have M, Tuithof M, Van Dorsselaer S. Incidentie van psychische aandoeningen. Opzet en eerste resultaten van de tweede meting van de studie NEMESIS-2 (2012). Trimbos-instituut. http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/feiten---cijfers---beleid/af/~/media/files/gratis%20downloads/af1184%20incidentie%20van%20psychische%20aandoeningen.ashx.
  • 25.De Jong CAJ, De Haan HA, Van de Wetering BJM. Verslavingsgeneeskunde. Neurofarmacologie, psychiatrie en somatiek. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2009.
  • 26.DeWit DJ, Adlaf EM, Offord DR, Ogborne AC. Age at first alcohol use: a risk factor for the development of alcohol disorders. Am J Psychiatry 2000;157:745-50.
  • 27.Dutch Hospital Data. Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2012. http://www.dutchhospitaldata.nl/kengetallen/Documents/Kengetallen%20Nederlandse%20Ziekenhuizen%202012.pdf.
  • 28.Franken I, Van den Brink W. Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij, 2009.
  • 29.Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding (2006). http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200621N.pdf.
  • 30.Grant BF, Dawson DA. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse 1997;9:103-10.
  • 31.Gual A, He Y, Torup L, Van den Brink W, Mann K. A randomised, double-blind, placebo-controlled, efficacy study of nalmefene, as-needed use, in patients with alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol 2013.
  • 32.Guerri C, Pascual M. Mechanisms involved in the neurotoxic, cognitive, and neurobehavioral effects of alcohol consumption during adolescence. Alcohol 2010;44:15-26.
  • 33.Hawkins JD, Graham JW, Maguin E, Abbott R, Hill KG, Catalano RF. Exploring the effects of age of alcohol use initiation and psychosocial risk factors on subsequent alcohol misuse. J Stud Alcohol 1997;58:280-90.
  • 34.Hillemacher T, Heberlein A, Muschler MA, Bleich S, Frieling H. Opioid modulators for alcohol dependence. Expert Opin Investig Drugs 2011;20:1073-86.
  • 35.Hoyumpa AMJ. Mechanisms of thiamin deficiency in chronic alcoholism. Am J Clin Nutr 1980;33:2750-61.
  • 36.Jacobus J, Tapert SF. Neurotoxic effects of alcohol in adolescence. Annu Rev Clin Psychol 2013;9:703-21.
  • 37.Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;311:1889-900.
  • 38.Jorgensen CH, Pedersen B, Tonnesen H. The efficacy of disulfiram for the treatment of alcohol use disorder. Alcohol Clin Exp Res 2011;35:1749-58.
  • 39.Kaner E, Bland M, Cassidy P, Coulton S, Dale V, Deluca P, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;346:e8501.
  • 40.Kaner EF, Dickinson HO, Beyer F, Campbell F, Schlesinger C, Heather N, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations (review). Cochrane Database Syst Rev 2009.
  • 41.Khadjesari Z, Murray E, Hewitt C, Hartley S, Godfrey C. Can stand-alone computer-based interventions reduce alcohol consumption? A systematic review. Addiction 2011;106:267-82.
  • 42.Klok PAA. Pinkhof basiswoordenboek geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
  • 43.KNMP. Informatorium Medicamentorum 2013. Den Haag: KNMP, 2013a.
  • 44.KNMP. Kennisbank. Den Haag: KNMP, 2013b.
  • 45.Koning IM, Van den Eijnden RJ, Verdurmen JE, Engels RC, Vollebergh WA. Developmental alcohol-specific parenting profiles in adolescence and their relationships with adolescents’ alcohol use. J Youth Adolesc 2012;41:1502-11.
  • 46.Kopelman MD. The Korsakoff syndrome. Br J Psychiatry 1995;166:154-73.
  • 47.Koppes LL, Kemper HC, Post GB, Snel J, Twisk JW. Development and stability of alcohol consumption from adolescence into adulthood: the Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Eur Addict Res 2000;6:183-8.
  • 48.Koppes LL, Twisk JW, Snel J, De Vente W, Kemper HC. Personality characteristics and alcohol consumption: longitudinal analyses in men and women followed from ages 13 to 32. J Stud Alcohol 2001;62:494-500.
  • 49.KPMG Bureau voor Economische Argumentatie. Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie: eindrapport (2001). Hoofddorp: KPMG, 2001.
  • 50.Kramer JR, Chan G, Dick DM, Kuperman S, Bucholz KK, Edenberg HJ, et al. Multiple-domain predictors of problematic alcohol use in young adulthood. J Stud Alcohol Drugs 2008;69:649-59.
  • 51.Labouvie E, Bates ME, Pandina RJ. Age of first use: its reliability and predictive utility. J Stud Alcohol 1997;58:638-43.
  • 52.Luntamo T, Sourander A, Rihko M, Aromaa M, Helenius H, Koskelainen M, et al. Psychosocial determinants of headache, abdominal pain, and sleep problems in a community sample of Finnish adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2012;21:301-13.
  • 53.Mancha BE, Rojas VC, Latimer WW. Alcohol use, alcohol problems, and problem behavior engagement among students at two schools in northern Mexico. Alcohol 2012;46:695-701.
  • 54.Mann K, Bladstrom A, Torup L, Gual A, Van den Brink W. Extending the treatment options in alcohol dependence: a randomized controlled study of as-needed nalmefene. Biol Psychiatry 2013;73:706-13.
  • 55.Martin CS, Kaczynski NA, Maisto SA, Tarter RE. Polydrug use in adolescent drinkers with and without DSM-IV alcohol abuse and dependence. Alcohol Clin Exp Res 1996;20:1099-108.
  • 56.Martin PR, Singleton CK, Hiller-Sturmhofel S. The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease. Alcohol Res Health 2003;27:134-42.
  • 57.Marugame T, Yamamoto S, Yoshimi I, Sobue T, Inoue M, Tsugane S. Patterns of alcohol drinking and all-cause mortality: results from a large-scale population-based cohort study in Japan. Am J Epidemiol 2007;165:1039-46.
  • 58.Merline A, Jager J, Schulenberg JE. Adolescent risk factors for adult alcohol use and abuse: stability and change of predictive value across early and middle adulthood. Addiction 2008;103 Suppl 1:84-99.
  • 59.Miller P, Plant M, Plant M. Spreading out or concentrating weekly consumption: alcohol problems and other consequences within a UK population sample. Alcohol Alcohol 2005;40:461-8.
  • 60.Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy 1983;11:147-72.
  • 61.Morgan MY. Alcohol and nutrition. Br Med Bull 1982;38:21-9.
  • 62.National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Moderate & Binge Drinking. http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-consumption/moderate-binge-drinking. 2014.
  • 63.National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Alcohol screening and brief intervention for youth (2011). http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/YouthGuide/YouthGuide.pdf.
  • 64.Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol in het kader van CBR-keuringen (2011). http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2011/stoornissen%20in%20het%20gebruik%20van%20alcohol%20CBR%20keuringen.pdf.
  • 65.Neuberger J. Toxic mechanisms: alcohol. In: Tomlinson S, Heagerty AM, Weetman AP, editors. Mechanisms of disease: an introduction to clinical science. Cambridge: Cambridge UP, 1997.
  • 66.Nichols M, Scarborough P, Allender S, Rayner M. What is the optimal level of population alcohol consumption for chronic disease prevention in England? Modelling the impact of changes in average consumption levels. BMJ Open 2012;2.
  • 67.NIVEL Zorgregistraties. Prevalentie- en incidentiecijfers 2011. http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk.
  • 68.Norstrom T, Pape H. Associations between adolescent heavy drinking and problem drinking in early adulthood: implications for prevention. J Stud Alcohol Drugs 2012;73:542-8.
  • 69.Noteborn MWJ, Sanderson RAM, Zwanikken H, Deckers K, Van Alphen SPJ. Alcoholproblematiek bij ouderen. Huisarts Wet 2013;56:214-8.
  • 70.O’Connell H, Chin AV, Cunningham C, Lawlor B. Alcohol use disorders in elderly people: redefining an age old problem in old age. BMJ 2003;327:664-7.
  • 71.Piko BF, Balazs MA. Authoritative parenting style and adolescent smoking and drinking. Addict Behav 2012;37:353-6.
  • 72.Pilowsky DJ, Wu LT. Screening instruments for substance use and brief interventions targeting adolescents in primary care: a literature review. Addict Behav 2013;38:2146-53.
  • 73.Pitkanen T, Kokko K, Lyyra AL, Pulkkinen L. A developmental approach to alcohol drinking behaviour in adulthood: a follow-up study from age 8 to age 42. Addiction 2008;103 Suppl 1:48-68.
  • 74.Poppelier A, Van de Wiel A, Van de Mheen D. Overdaad schaadt: een inventarisatie van de lichamelijke gevolgen van sociaal geaccepteerd alcoholgebruik en binge-drinken. Rotterdam: Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving, 2002.
  • 75.Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992;47:1102-14.
  • 76.Projectgroep Voorkom alcoholschade bij jongeren. Protocol Voorkom alcoholschade bij jongeren (2013). 2013.
  • 77.Rehm J, Room R, Taylor B. Method for moderation: measuring lifetime risk of alcohol-attributable mortality as a basis for drinking guidelines. Int J Methods Psychiatr Res 2008;17:141-51.
  • 78.Rehm J, Zatonksi W, Taylor B, Anderson P. Epidemiology and alcohol policy in Europe. Addiction 2011;106 Suppl 1:11-9.
  • 79.Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Graham K, Irving H, Kehoe T, et al. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction 2010;105:817-43.
  • 80.Riper H, Spek V, Boon B, Conijn B, Kramer J, Martin-Abello K, et al. Effectiveness of E-self-help interventions for curbing adult problem drinking: a meta-analysis. J Med Internet Res 2011;13:e42.
  • 81.Rosner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010a;CD004332.
  • 82.Rosner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010b;CD001867.
  • 83.Squeglia LM, Spadoni AD, Infante MA, Myers MG, Tapert SF. Initiating moderate to heavy alcohol use predicts changes in neuropsychological functioning for adolescent girls and boys. Psychol Addict Behav 2009;23:715-22.
  • 84.Swendsen JD, Merikangas KR, Canino GJ, Kessler RC, Rubio-Stipec M, Angst J. The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities. Compr Psychiatry 1998;39:176-84.
  • 85.Tallaksen CM, Bohmer T, Bell H. Blood and serum thiamin and thiamin phosphate esters concentrations in patients with alcohol dependence syndrome before and after thiamin treatment. Alcohol Clin Exp Res 1992;16:320-5.
  • 86.Thomson AD, Jeyasingham MD, Pratt OE, Shaw GK. Nutrition and alcoholic encephalopathies. Acta Med Scand Suppl 1987;717:55-65.
  • 87.Tolstrup JS, Jensen MK, Tjonneland A, Overvad K, Gronbaek M. Drinking pattern and mortality in middle-aged men and women. Addiction 2004;99:323-30.
  • 88.Trimbos-instituut, Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC) MvVeJ. Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2012. Trimbos-instituut. http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/7_Feiten_Cijfers_Beleid/AF1196%2013-772%20NDM%20jaarbericht%202012%20digitaal.ashx.
  • 89.Van Buren HCS, Colijn CG, Eimermann VM, De Gier JJ, Neutkens SWG. Commentaren medicatiebewaking 2012/2013. Houten: Boekbinderij Van Hees, Zaltbommel, 2013.
  • 90.Van de Glind G, Konstenius M, Koeter MW, Van Emmerik-van OK, Carpentier PJ, Kaye S, et al. Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria. Drug Alcohol Depend 2014;134:158-66.
  • 91.Van de Wiel A, Poppelier A, Van Dalen WE, Van de Mheen D. Hoeveel alcohol is te veel en waarom? Kanttekeningen bij sociaal geaccepteerd overmatig alcoholgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2463-5.
  • 92.Van den Eijnden R, Mheen D, Vet R, Vermulst A. Alcohol-specific parenting and adolescents’ alcohol-related problems: the interacting role of alcohol availability at home and parental rules. J Stud Alcohol Drugs 2011;72:408-17.
  • 93.Van der Vorst H, Engels RC, Meeus W, Dekovic M. The impact of alcohol-specific rules, parental norms about early drinking and parental alcohol use on adolescents’ drinking behavior. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:1299-306.
  • 94.Van der Vorst H, Engels RC, Dekovic M, Meeus W, Vermulst AA. Alcohol-specific rules, personality and adolescents’ alcohol use: a longitudinal person-environment study. Addiction 2007;102:1064-75.
  • 95.Van Emst A. Problemen met alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
  • 96.Van Limbeek J, Van Alem V, Wouters L. Vroege signalering van alcoholproblematiek in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1992;35:72-7.
  • 97.Van Oers JA, Bongers IM, Van de Goor LA, Garretsen HF. Alcohol consumption, alcohol-related problems, problem drinking, and socioeconomic status. Alcohol Alcohol 1999;34:78-88.
  • 98.Van Rens HAJ, Cornel M, Van Zutphen WM. Herkenning van problematisch alcoholgebruik in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1989;32:48-50.
  • 99.Wachtel T, Staniford M. The effectiveness of brief interventions in the clinical setting in reducing alcohol misuse and binge drinking in adolescents: a critical review of the literature. J Clin Nurs 2010;19:605-20.
  • 100.WHO. Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/160680/e96457.pdf.

Reacties

Er zijn nog geen reacties