NHG richtlijn

NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (derde herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
29 februari 2016
Belangrijkste wijzigingen
  • Bij alle patiënten met chronische hepatitis B is levenslange controle nodig.
  • Onderscheid tussen actieve en inactieve chronische hepatitis B wordt bepaald met het HBV-DNA.
  • Bij een positieve anti-HCV is bepaling van het HCV-RNA nodig om te differentiëren tussen een actieve en een doorgemaakte hepatitis C.
  • De behandeling van hepatitis B en C is gecentraliseerd in hepatitisbehandelcentra.
  • Alle patiënten met actieve chronische hepatitis B en alle patiënten met hepatitis C worden verwezen naar een hepatitisbehandelcentrum.
  • De paragrafen over niet-alcoholische steatosis hepatis en hepatotoxiciteit van geneesmiddelen zijn uitgebreid met aanbevelingen voor het beleid.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden
Kernboodschappen
  • Verwijs patiënten met actieve chronische hepatitis B en alle patiënten met hepatitis C voor behandeling naar een hepatitisbehandelcentrum.
  • Overweeg diagnostiek naar hepatitis B en C aan te bieden aan spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair- en hoog-endemische landen voor deze aandoeningen, ook als er geen klachten zijn.
  • Verricht nadere diagnostiek naar leveraandoeningen als het ALAT bij herhaling meer dan 1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde ligt.
  • Verwijs patiënten met een ALAT van meer dan 10 maal de normaalwaarde direct.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij het vermoeden van virushepatitis en bij een aantal andere leveraandoeningen, namelijk levercelschade door alcoholmisbruik, gebruik van geneesmiddelen of drugs en niet-alcoholische steatosis hepatis (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Verder geeft de standaard richtlijnen voor het beleid bij een bij herhaling verhoogd ALAT (1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde). De standaard geeft daarnaast richtlijnen voor de preventie van virushepatitis.
In Nederland zijn vooral infecties met het hepatitis-A-virus (HAV), het hepatitis-B-virus (HBV), het hepatitis-C-virus (HCV) en het hepatitis-E-virus (HEV) de oorzaak van virushepatitis. De standaard richt zich op de diagnostiek en het beleid bij al deze hepatitiden, maar vooral op de chronische hepatitis B en C. Zeldzame leveraandoeningen, zoals hepatitis D, auto-immuunhepatitisauto-immuunhepatitis en hemochromatosehemochromatose, vallen buiten het bestek van deze standaard.
Goede samenwerking tussen huisartsen, mdl-artsen, hepatitisbehandelcentra (zie [kader]), verslavingsartsen en GGD’s is van belang om te komen tot goede diagnostiek, voorlichting en behandeling van patiënten met virushepatitis.
De NHG-standaard is in samenwerking met de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) herzien. De standaard baseert zich voor de behandelindicaties voor hepatitis B en C op de richtlijnen over Hepatitis B en C van de NIV en de NVMDL.

Hepatitisbehandelcentrum

Sinds 2012 is de behandeling van virale hepatitis gecentraliseerd in hepatitisbehandelcentra in een aantal ziekenhuizen. Centralisatie was nodig omdat de behandeling steeds complexer is geworden. Door centralisatie kan optimale zorg worden geleverd aan patiënten met hepatitis B en C door behandelteams met kennis en expertise op het gebied van virushepatitis. Zie www.mdl.nl voor een volledige en actuele lijst (zoekopdracht ‘hepatitis behandelcentra’).

Achtergronden

Epidemiologie

Hepatitis A

De incidentie van hepatitis A in de Nederlandse populatie neemt af; in 2003 waren er circa 900 gemelde nieuwe gevallen, in 2013 waren het er 109.1

Hepatitis B

De incidentie van hepatitis B is in Nederland licht gedaald. In 2013 werden 1267 nieuwe gevallen van hepatitis B gemeld: 140 met een acute hepatitis B en 1127 met een chronische hepatitis B. In 2003 was het aantal gemelde gevallen 1877.2 In Nederland hebben naar schatting 40.000 mensen een chronische hepatitis B. Het betreft veelal eerstegeneratie-immigranten uit een land waar hepatitis B intermediair- of hoog-endemisch is.3 Deze groep patiënten heeft de infectie meestal op jonge leeftijd opgelopen. In de Nederlandse bevolking vindt besmetting meestal op volwassen leeftijd plaats, via onbeschermd seksueel contact. De World Health Organisation (WHO) maakt op basis van de prevalentie van het hepatitis-B-dragerschap onderscheid tussen laag-endemische ( 8%). Nederland behoort tot de laag-endemische landen.3 De landen rond de Middellandse Zee (met uitzondering van Frankrijk en Italië) en de landen in Oost-Europa behoren tot de intermediair-endemische landen. De Afrikaanse sub-Saharalanden en veel landen in Azië, met name Zuidoost-Azië, behoren tot de hoog-endemische landen (zie landenoverzicht in noot 3). In Nederland vormen de eerstegeneratie-immigranten uit China, Marokko en Turkije de grootste groep met chronische hepatitis B.

Hepatitis C

De incidentie van acute hepatitis C in Nederland stijgt de laatste jaren: in 2003 werden 15 gevallen van acute hepatitis C gemeld, in 2013 64. De stijging wordt vooral gezien onder hiv-seropositieve mannen die seks hebben met mannen (MSM). In Nederland hebben naar schatting 28.100 patiënten chronische hepatitis C. Co-infecties met HBV of hiv komen regelmatig voor. De wereldwijde prevalentie van hepatitis C is grotendeels vergelijkbaar met die van hepatitis B (zie landenoverzicht in noot 3).

Hepatitis E

De incidentie van hepatitis E in Nederland stijgt: in 2013 waren er 67 meldingen en in 2014 205.4

Overige virale oorzaken van hepatitis

De incidentie van mononucleosis infectiosa (epstein-barrvirus (EBV)) in 2013 is voor mannen 0,9 per 1000 patiënten en voor vrouwen 1,3 per 1000 patiënten.4 De incidentie van het cytomegalovirus (CMV) is onbekend.

Overige leveraandoeningen

Verhoogde transaminasewaarden komen naar schatting voor bij 1 tot 4% van de algemene bevolking.5 Niet-alcoholische steatosis hepatis (NAFLD) is de meestvoorkomende oorzaak van asymptomatische, licht verhoogde transaminasewaarden. De prevalentie van NAFLD ligt in populatieonderzoeken tussen de 15 en 30% en neemt toe met de leeftijd. De incidentie van cirrose en andere leveraandoeningen in de huisartsenpraktijk is 0,6 per 1000 per jaar en de prevalentie 4,4 per 1000 per jaar.6 Cijfers over levercelschade door alcohol of door geneesmiddelen zijn niet bekend.

Pathofysiologie

Virushepatitis

Alle virushepatitiden kunnen zich manifesteren als een acute ziekte. Een acute hepatitis kan een klinisch of subklinisch beloop hebben. Dit laatste treedt vooral op bij hepatitis-B- of -C-infectie. Hepatitis B en C hebben meestal een chronisch en asymptomatisch beloop. De klinische verschijnselen van acute hepatitis veroorzaakt door de verschillende typen hepatitisvirus zijn gelijk. Een klinisch manifeste acute hepatitis begint met een prodromaal stadium (duur drie tot tien dagen) met malaise, moeheid, verminderde eetlust en koorts. Ook kunnen in deze fase misselijkheid en braken optreden, evenals pijn rechts in de bovenbuik, huiduitslag en artralgieën. Hierna volgt de icterische fase, die gepaard gaat met geelzucht, lichte temperatuursverhoging, de karakteristieke donkere urine en soms ontkleurde ontlasting. Ook jeuk ten gevolge van de cholestase komt in deze fase frequent voor. De acute fase duurt in de regel één tot drie weken. De geelzucht kan echter enkele maanden aanhouden evenals de malaise en moeheid. Vaak is er in deze periode een intolerantie voor vet, alcohol en tabak. Hierna volgt de herstelfase. De verschijnselen bij een subklinisch beloop zijn aspecifiek. Soms is er moeheid.
Patiënten met chronische hepatitis B of C kunnen last hebben van moeheid, maar vaker zijn er geen klachten. Meestal krijgen zij pas symptomen in een vergevorderd stadium van de ziekte, waarbij levercirrose of levercelcarcinoom is ontstaan. In de meeste gevallen hebben deze patiënten in de voorafgaande jaren geen symptomen gehad van acute hepatitis.

Hepatitis A

Een acute hepatitis-Ahepatitis-A-infectie komt vooral voor bij allochtone kinderen en bij volwassenen die ongevaccineerd naar endemische gebieden reizen [tabel 2]. Bij jonge kinderen verloopt de ziekte meestal subklinisch. Vanaf de leeftijd van 5 jaar is de kans op klinische ziekteverschijnselen meer dan 75%.7 Besmetting vindt plaats via de feco-orale weg [tabel 1]. De incubatietijd is gemiddeld 28 dagen. Een patiënt is besmettelijk vanaf ongeveer 3 tot 7 dagen vóór, tot een week na het ontstaan van de icterus. Hepatitis A geneest volledig zonder medicatie; complicaties of een fulminant beloop komen zelden voor.

Hepatitis B

Hepatitis BHepatitis B komt in Nederland vooral voor bij eerste generatie immigranten uit intermediair- en hoog-endemische landen en bij (ex-)drugsgebruikers (intraveneus), MSM, sekswerkers en personen met veel wisselende seksuele contacten (zie [tabel 2]). Besmettingsbronnen zijn virus bevattende lichaamsvloeistoffen, zoals bloed, sperma en vaginaal vocht van geïnfecteerde personen [tabel 1].8 In Nederland vindt besmetting vooral plaats via onbeschermd seksueel contact. Tot 40% van de niet-gevaccineerde seksuele partners van patiënten met hepatitis B raakt geïnfecteerd. De incubatietijd is 2 tot 3 maanden. Besmettelijkheid begint ongeveer 6 weken voor het begin van de klachten en houdt aan tot het hepatitis-B-oppervlakteantigeen (HBsAg) na ongeveer 4 tot 6 maanden uit het lichaam verdwijnt. De kans op overdracht van HBV van moeder op kind tijdens de bevalling is afhankelijk van de mate van besmettelijkheid van de moeder en loopt uiteen van 18% bij moeders die hepatitis-B-kernantigeen (HBeAg)-negatief zijn en een lage virusconcentratie hebben tot 80% bij HBeAg-positieve moeders.9
Hepatitis B is chronisch als het HBsAg langer dan 6 maanden aanwezig blijft. Het risico hierop is groter naarmate de patiënt jonger geïnfecteerd werd en loopt uiteen van minder dan 5% voor volwassenen en kinderen ouder dan 5 jaar en tot 90% voor kinderen die de infectie oplopen in hun eerste levensjaar. Men onderscheidt 2 vormen van chronische hepatitis B.10
De actieve chronische hepatitis B (30%) wordt gekenmerkt door:
  • een positief HBsAg en ten minste 1 van de volgende factoren:
      • een ALAT boven de normaalwaarde of;
      • een positief HBeAg of;
      • een verhoogd HBV-DNA (≥ 2000 IU/ml).

De inactieve chronische hepatitis B (70%), ook wel dragerschap genoemd, wordt gekenmerkt door:
  • een positief HBsAg én
  • een bij herhaling normaal ALAT én
  • een negatief HBeAg én
  • een laag HBV-DNA (

    Onbehandeld ontstaat bij ongeveer 20% van de volwassen patiënten met een actieve chronische hepatitis B na 5 tot 25 jaar levercirroselevercirrose; bij circa 10% van de patiënten met levercirrose ontstaat binnen 5 jaar een hepatocellulair carcinoomhepatocellulaircarcinoom (HCC). Een HCC kan ook ontstaan zonder dat er sprake is van levercirrose. Een inactieve chronische hepatitis B kan worden ge(re)activeerd door gebruik van sterke immunosuppressiva, zoals biologicals, of chemotherapie.11 Om die reden dienen patiënten met een positief HBsAg en een indicatie voor behandeling met sterke immunosuppresiva of chemotherapie, vooraf beoordeeld te worden door een mdl-arts of internist-infectioloog.
    Bij actieve chronische hepatitis B is behandeling van de hepatitis geïndiceerd. De behandeling is gericht op klaring van het virus, gedefinieerd als seroconversie van het HBsAg en een niet-detecteerbare virusconcentratie. Bij een seroconversie verdwijnt het HBsAg en ontstaat anti-HBs. Het doel is het voorkomen van complicaties als cirrose en levercelcarcinoom. Bij circa 35% van de patiënten wordt genezing bereikt. Bij de overige 65% wordt getracht in elk geval een inactieve chronische fase te induceren, om zo het risico op cirrose en levercelcarcinoom te verkleinen. Dit lukt bij 90% van deze patiëntengroep.12 Bij patiënten bij wie in het verleden de behandeling niet succesvol was, wordt beoordeeld of zij weer in aanmerking komen voor behandeling met nieuwere geneesmiddelen, die effectief zijn en minder bijwerkingen hebben. Bij (toekomstige) zwangeren met hepatitis B is het van belang het risico op overdracht van het virus van moeder op kind zoveel mogelijk te beperken door immunisatie van de pasgeborene en op indicatie antivirale behandeling van de zwangere.

Hepatitis C

Een acute hepatitis-Chepatitis-C-infectie komt vooral voor bij volwassenen. De wijze van besmetting verloopt via bloed-bloedcontact.13 Het risico op overdracht van hepatitis C via seksueel contact is klein, behalve bij seksuele handelingen waarbij slijmvliesbeschadiging en bloedverlies voorkomen, zoals is beschreven bij MSM. Het risico bij MSM neemt vooral toe in geval van co-infectie met rectaal lymphogranuloma venereum of hiv. De incubatietijd is ongeveer 2 maanden. Het bloed van de geïnfecteerde kan al na een week besmettelijk zijn voor anderen. Bij 80% van de geïnfecteerden ontstaat een chronische infectie. Het virus is dan langer dan 6 maanden aanwezig. Spontane genezing treedt vrijwel altijd binnen 3 maanden na de besmetting op. Patiënten met een chronische hepatitis C lopen meer risico om cirrose (circa 20%) en HCC te ontwikkelen; binnen 5 jaar ontwikkelt bij circa 17% van de patiënten met cirrose een HCC. Het risico op overdracht van HCV van moeder op kind tijdens de bevalling is kleiner dan 10% en afhankelijk van de virale load en een eventuele co-infectie met hiv. Na een geslaagde behandeling is het mogelijk om opnieuw geïnfecteerd te raken met hepatitis C; antistoffen tegen hepatitis C zijn niet beschermend.
Bij alle patiënten met hepatitis C is behandeling geïndiceerd om cirrose en levercelcarcinoom te voorkomen. De behandeling is gericht op klaring van het virus tot niet-detecteerbare concentratie. De effectiviteit van de behandeling van chronische hepatitis C voor het klaren van het virus varieert van 60 tot 100%.14 Bij patiënten bij wie een behandeling in het verleden niet succesvol was, wordt beoordeeld of deze in aanmerking komen voor behandeling met nieuwere geneesmiddelen, die effectief zijn en minder bijwerkingen hebben.
Bij vrouwen met hepatitis C en een actuele kinderwens is het van belang het risico op overdracht van het virus van moeder op kind zoveel mogelijk te beperken. Dit gebeurt bij voorkeur door antivirale behandeling voorafgaand aan de zwangerschap. Tijdens zwangerschap is behandeling van hepatitis C niet mogelijk wegens de teratogene werking van de medicatie.
Tabel1Risicocontacten voor virushepatitis15
Hepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis E
Besmet voedsel en drinkwaterJaNeeNeeJa
Ontlasting en urineJaNeeNeeJa
Bloed; alle lichaamsvloeistoffen met bloedbijmengingNeeJaJaNee
Prik-, snij-, spat- en bijtaccidentenNeeJaJaNee
Niet-steriel uitgevoerde medische ingreep in endemisch gebiedNeeJaJaNee
Tatoeage, piercing of acupunctuur (uitgevoerd in endemisch gebied)NeeJaJaNee
Geboorte kind van een moeder die virusdrager isNeeJaJa Ja
Ejaculaat en vaginaal vochtNeeJa*NeeNee
SpeekselNeeNee8NeeNee
* Met name bij onbeschermd seksueel contact met een persoon met hepatitis B of een grote kans hierop (afkomstig uit een endemisch land, MSM of sekswerkers met risicocontacten in de afgelopen zes maanden).
Tabel2Risicogroepen voor virushepatitis15
Hepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis E
Personen met een beroepsrisicoJaaJabJabNee
Reizigers naar endemische gebiedenJa, vooral kinderenJacNeecJa
(Gezins)contacten met besmette personenJaJaNeedNee
Mensen met wisselende seksuele contacteneJa (bij oro-anaal contact)JaNeefNee
Verstandelijk gehandicaptenJaJaNeeNee
Kinderen in kinderopvangcentra en groep 1 en 2JaNeeNeeNee
Personen afkomstig uit endemisch gebied NeeJacJacNee
Personen met een positieve familieanamnese voor chronische hepatitis, levercelcarcinoomNeeJaJaNee
(Ex-)drugsgebruikers (intraveneus)NeeJaJaNee
Ontvangers van bloed of bloedproductengNeeNiet in NLgNiet in NLgNee
a.Personen die in aanraking komen met feces, zoals werkers in de zorg, leidsters in kindercentra, werkers in riool- en afvalwaterzuivering, enzovoort
b.Personen werkzaam in de zorg met een hoog risico op contact met bloed, en acupuncturisten, tatoeëerders en piercers.
c.Zie noot 3 voor een landenoverzicht van hepatitis B en C. Zie ook LCR-richtlijnen voor reizigersadvisering. Het risico op besmetting met hepatitis B hangt samen met risicogedrag in een endemisch land.
Tabel3Hepatitis B en C: screening en vaccinatieprogramma’s
Groep
ZwangerenSinds 1989 controle in zwangerschap op dragerschap HBsAg
Pasgeborenen van moeders uit midden- en hoog-endemische landenSinds 2003 vaccinatie met HBV na geboorte en daarna in het kader van het rijksvaccinatieprogramma
Alle pasgeborenenSinds 2011 vaccinatie met HBV in het kader van rijksvaccinatieprogramma
BloedproductenSinds 1975 screening op hepatitis B Sinds 1992 screening op hepatitis C

Hepatitis E

De ziekteverschijnselen en het beloop van hepatitis Ehepatitis E komen overeen met die van hepatitis A. Hepatitis E kan leiden tot icterus of een verhoogd ALAT. Hygiënemaatregelen zijn niet noodzakelijk; patiënten zijn niet (erg) besmettelijk voor hun omgeving. Hepatitis E geneest meestal spontaan. Bij patiënten die een hoge dosis immunosuppressiva gebruiken, zoals na een orgaantransplantatie, kan de hepatitis-E-infectie chronisch worden en leiden tot cirrose.

Overige virale oorzaken van hepatitis

Bij mononucleosis infectiosamononucleosis infectiosa en infectie met het CMVCMV kan algehele malaise en een lichte hepatitis optreden. In enkele gevallen is er sprake van icterus.

Levercelschade door gebruik van geneesmiddelen of drugs

Verschillende geneesmiddelen zijn hepatotoxisch, wat kan leiden tot levercelbeschadiginglevercelbeschadiging door gebruik van geneesmiddelen of drugs, cholestase of mengvormen hiervan.16 De ernst en mate van reversibiliteit van de levercelschade kan sterk variëren. Mogelijke symptomen zijn icterus en algemene extrahepatische symptomen zoals subfebriele verhoging en huiduitslag. Daarnaast kunnen het ALAT en/of gamma-GTgamma-GT licht tot sterk verhoogd zijn. De levercelschade kan direct na het starten van de medicatie of pas na langere tijd (maanden tot jaren) tot uiting komen. Specifiek bij het gebruik van sommige antibiotica (amoxicilline met clavulaanzuur, macroliden, nitrofurantoïne, tuberculosemiddelen), anti-epileptica, antimycotica (itraconazol en terbinafine), benzbromaron, allopurinol (in het bijzonder bij verminderde nierfunctie), analgetica (onder meer paracetamol) en statines kan incidenteel levercelschade optreden. Daarnaast kunnen enkele vrij verkrijgbare geneesmiddelen (zoals vitamine A), kruiden (zilverkaars), alternatieve geneesmiddelen en drugs levercelschade veroorzaken.

Levercelschade door alcoholmisbruik

Alcoholmisbruik kan op den duur leiden tot levercelschade (zie ook de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik). Eerst ontstaat alcoholische steatosis hepatissteatosis hepatis. Deze is reversibel bij verminderen of staken van het alcoholgebruik. Voortgezet alcoholmisbruik kan leiden tot alcoholische hepatitis en tot levercirrose en levercelcarcinoom. Alcoholische steatosis hepatis geeft hooguit aspecifieke klachten en kan gepaard gaan met een stijging van het ALAT.

Niet-alcoholische steatosis hepatis

Bij niet-alcoholische steatosis hepatissteatosis hepatis (NAFLD) treedt vetstapeling in de lever op. Dit komt vooral voor bij patiënten met diabetes mellitus type 2, dyslipidemie en obesitas.17 Patiënten met NAFLD hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (tweemaal verhoogd) en op sterfte (anderhalf keer verhoogd) in vergelijking met de algemene populatie.17 NAFLD geeft geen klachten; het gaat vaak om een toevalsbevinding die aan het licht komt door een (licht) verhoogd ALAT bij laboratoriumonderzoek of doordat leververvettingleververvetting gezien wordt bij een echografie van het abdomen. De diagnose NAFLD is pas mogelijk nadat andere (regelmatig voorkomende) oorzaken zijn uitgesloten.18

Richtlijnen diagnostiek

Er zijn weinig klachten dan wel symptomen specifiek voor een leveraandoening.19 Bij de volgende patiëntengroepen is de huisarts bedacht op een leveraandoening:
  • patiënten met icterus, bij wie de huisarts niet denkt aan pathologie van de galblaas, galwegen of pancreas;
  • patiënten met klachten die een risicocontact hebben gehad of die behoren tot een risicogroep voor hepatitis B of C (zie [tabel 1] en [tabel 2]);
  • patiënten met algehele malaise bij wie tevens verdenking bestaat op levercelschade door alcoholmisbruik of recent drugsgebruik;
  • patiënten met algehele malaise bij wie tevens verdenking bestaat op levercelschade door geneesmiddelen, omdat recent een behandeling met een geneesmiddel is gestart of de dosering is gewijzigd.

Omdat veel personen met een (chronische) leveraandoening geen klachten hebben, overweegt de huisarts het risico van een leveraandoening bij spreekuurbezoekers indien:
  • de patiënt risicocontacten heeft (gehad) voor (chronische) hepatitis B of C (zie [tabel 1]);
  • de patiënt behoort tot een risicogroep voor (chronische) hepatitis B of C (zie [tabel 2]);
  • er sprake is van problematisch alcoholgebruik of drugsgebruik;
  • bij het lichamelijk onderzoek een vergrote lever wordt aangetroffen (die niet kan worden toegeschreven aan hartfalen);
  • de transaminasewaarden verhoogd zijn (zie paragraaf Aanvullend onderzoek).

Anamnese

De huisarts gaat, afhankelijk van de vermoede leverproblematiek, de volgende klachten en risicofactoren meer of minder uitgebreid na:
  • de duur en het beloop van eventuele klachten;
  • (seksueel) risicocontact in het verleden (zie [tabel 1]);
  • of de patiënt behoort tot een risicogroep (zie [tabel 2]);
  • vóórkomen van leveraandoeningen, hepatitis of levercelcarcinoom in de familie of bij de partner;
  • recent verblijf in een land waar hepatitis A veel voorkomt;
  • doorgemaakte hepatitis A, B of C en eventuele behandeling;
  • vaccinatie tegen hepatitis A of B;
  • gebruik van medicatie, kruiden, vitamine A (met name recent gestart of in gewijzigde dosering, zie paragraaf Achtergronden voor de meestvoorkomende geneesmiddelen die hepatoxiciteit veroorzaken);
  • gebruik van alcohol of drugs;
  • aanwezigheid van diabetes mellitus, hypertensie of afwijkend lipidenspectrum in de voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts verricht het volgende onderzoek:
  • mate van ziek zijn;
  • inspectie van de sclerae op gele kleur;
  • percussie en palpatie van de lever-, galblaas- en miltregio;
  • bij vermoeden van niet-alcoholische steatosis hepatis: gewicht en lengte en/of middelomtrek, bloeddruk;
  • bij vermoeden van cirrose:
  • huidinspectie (icterus, spider naevi, erythema palmare);
  • gynaecomastie, flapping tremor;
  • onderzoek abdomen (ascites, splenomegalie en veneuze collateralen in de buikwand).

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek is afhankelijk van de vermoede leveraandoening. Zie [tabel 1] en [tabel 2] voor de risicocontacten en risicogroepen en [tabel 4] voor een overzicht van de bepalingen.

Virushepatitis

  • Volwassen patiënten (> 16 jaar) met icterus icterus bij wie geen verdenking bestaat op pathologie van de galblaas, galwegen of pancreas:
      • ALAT en serologie voor acute hepatitis A, indien negatief serologie voor hepatitis E, en op indicatie voor acute hepatitis B en C.
  • Kinderen (0-16 jaar) met icterus. De diagnostiek vindt plaats op basis van risicoschatting en is vooral gericht op hepatitis A:
      • ALAT en serologie op acute hepatitis A;
      • indien serologie op acute hepatitis A negatief: serologie op EBV, CMV en hepatitis E;
      • indien deze testen ook negatief: serologie voor acute hepatitis B en op indicatie acute hepatitis C.
  • Patiënten met algehele malaise bij wie tevens verdenking bestaat op virushepatitis (behorend tot een risicogroep of vanwege risicocontact voor virushepatitis):
      • ALAT en serologie op hepatitis B, op indicatie chronische hepatitis C.
  • Spreekuurbezoekers zonder klachten maar met een risicocontact in de voorgeschiedenis. De huisarts maakt op grond van afkomst en gedrag (nu of in het verleden) een inschatting of onderzoek nodig is:
      • ALAT en serologie op hepatitis B, op indicatie serologie naar acute of chronische hepatitis C (afhankelijk van tijdsduur na risicocontact)
  • Spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair- en hoog-endemische landen zonder klachten (zie [tabel 2]).20 De huisarts overweegt om de patiënt aan te bieden om eenmalig te testen:
      • ALAT en serologie op hepatitis B en chronische hepatitis C.
  • Patiënten bij wie in het verleden de diagnose hepatitis B of C is gesteld, die niet (succesvol) zijn behandeld of niet onder controle zijn van een hepatitisbehandelcentrum:
      • ALAT en serologie hepatitis B of C.

Overige overwegingen:
  • Bij een besmetting door een seksueel risicocontact is nadere diagnostiek naar soa’s nodig, zie de NHG Standaard Het soa-consult.
  • Overweeg om bij spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair en hoog-endemische landen tevens een hiv-test aan te vragen.
  • Het laboratorium doet over het algemeen routinematig een aantal vervolgbepalingen:
      • Als hepatitis-B-serologie wordt aangevraagd, bepalen laboratoria naast het HBsAg ook altijd het anti-HB-core (zie [tabel 4]). De reden hiervoor is dat ongeveer drie maanden na het begin van een hepatitis-B-infectie bij spontane klaring het HBsAg verdwijnt, terwijl het anti-HBs soms nog niet positief is (het zogeheten open-core-window). Anti-HB-core blijft positief, ook na verdwijnen van HBsAg, zodat dan in elk geval bekend is dat een besmetting met HBV heeft plaatsgevonden.
      • Indien bij controle op hepatitis B na zes maanden een positief HBsAg wordt gevonden, bepaalt het laboratorium (uit kostenoverweging) bij een normaal ALAT eerst het HBeAg, en indien negatief het HBV-DNA (zie [tabel 4] en [stroomschema 1] in de Bijlage.10
      • Als hepatitis-C-serologie wordt aangevraagd bij een risicocontact ≥ 10 weken bepaalt het laboratorium bij een positief anti-HCV automatisch het HCV-RNA.
  • Bij gebruik van een probleemgeoriënteerd laboratoriumformulier doet het laboratorium bij positieve virushepatitisserologie automatisch de benodigde vervolgbepalingen.
  • Indien de aangevraagde hepatitisserologie negatief is, gaat de huisarts andere oorzaken van de klachten na (alcohol, medicijngebruik, eventuele infectie met EBV, CMV of HEV). Het is ook mogelijk dat de periode tussen besmetting en bepaling van de serologie te kort is geweest. Bij een sterke verdenking op een acute virushepatitis (klachten en bekend besmettingsmoment) herhaalt de huisarts de bepalingen naar hepatitis B en/of C zo nodig na één maand.
  • Bij een reëel besmettingsgevaar met negatieve serologie en bij vervolgdiagnostiek bij positieve virushepatitisserologie verricht het laboratorium vaak automatisch verdere bepalingen. Ga na bij het preferente laboratorium wat gebruikelijk is, of hier regionaal afspraken over zijn gemaakt en welke gegevens het laboratorium nodig heeft om automatische vervolgdiagnostiek te kunnen uitvoeren.
  • Noteer altijd de relevante achtergrondinformatie op het aanvraagformulier, zoals indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment en vaccinatiestatus.
  • Laat bij acute klachten en bij nadere diagnostiek naar een verhoogd ALAT spijtserum afnemen.

Tabel4Serologische diagnostiek bij verdenking op virushepatitis
IndicatieEerste bepalingVervolg bij positieve eerste testUitleg bij de bepalingInterpretatie
AlgemeenALATVerhoging kan passen bij leveraandoening.
Hepatitis A, acuutIgM-anti-HAVHepatitis-A-antistoffen Bewijzend voor acute hepatitis A.
Hepatitis B,zowel chronisch als acuutHBsAg* Hepatitis-B-oppervlakteantigeenAantoonbaar ongeveer één maand na de besmetting. Bewijzend voor hepatitis B.Het lab bepaalt ook altijd anti-HB-core .
HBeAg > 6 maanden na besmetting† Hepatitis-B-antigeenBewijzend voor actieve chronische hepatitis B > 6 maanden na de besmetting.
HBV-DNA > 6 maanden na besmettingHepatitis-B-DNA ? 2000 IU/ml bewijzend voor actieve chronische hepatitis B, > 6 maanden na de besmetting.
Hepatitis-B-vaccinatieAnti-HBs Antistoffen tegen HBsAgBewijzend voor een geslaagde vaccinatie.
Hepatitis C, acuutHCV-RNAHepatitis-C-RNAAantoonbaar 7 dagen na besmetting.Aanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C.Bij afwezigheid is er geen hepatitis-C-infectie.
HCV-RNA Herhaal na 3 maanden vanwege kans op spontane genezing en inzetten behandeling gebeurt pas na 3 maanden.
Hepatitis C, chronischAnti-HCV Antistoffen tegen HCVAantoonbaar 10 weken na besmetting. Bewijzend voor (doorgemaakte) besmetting met HCV.
HCV-RNAAanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C.Afwezigheid bij een positieve anti-HCV is bewijzend voor doorgemaakte HCV.
Hepatitis C in het verleden HCV-RNAAanwezigheid bewijzend voor een chronische hepatitis C.Afwezigheid is bewijzend voor genezen HCV.
Hepatitis EIgM-anti-HEVPositieve uitslag bewijzend voor acute hepatitis E
* Zie voor handelwijze bij een positief HBsAg Bijlage: [stroomschema 1].
De diagnostiek bij een positieve HBsAg verloopt getrapt. Bij een normale ALAT volgt zes maanden na besmetting bepaling van het HBeAg. Is het HBeAg negatief, dan volgt bepaling van het HBV-DNA.10 Zie Bijlage: [stroomschema 1].
Zie voor handelwijze bij een positieve anti-HCV Bijlage: [stroomschema 2].

Levercelschade door een geneesmiddel, drugs of alcohol

  • Bij patiënten met klachten van algehele malaise bij gebruik van een mogelijk hepatotoxisch geneesmiddel, drugs of bij overmatig alcoholgebruik:
      • Bepaal het ALAT.

Verhoogd ALAT (1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde)

  • Bij patiënten met ALATALAT-waarden van 1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde:
      • Bepaal het ALAT opnieuw na ongeveer vier weken en vraag spijtserum aan.
      • Indien opnieuw verhoogd: aanvullend onderzoek conform [stroomschema 3].21,22
      • Overweeg bij patiënten met een verhoogd risico op steatosis hepatis echografie van de lever, om NAFLD aan te tonen.18
      • Inventariseer bij (risico op) NAFLD het cardiovasculair risico (zie hiervoor de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Evaluatie

Virushepatitis

Acute hepatitis A

Klachten, icterus en IgM-anti-HAV positief.23,24

Hepatitis B

HBsAg positief: hepatitis B aangetoond.
Maak onderscheid tussen:
  • Acute hepatitis B
      • risicocontact &lt 6 maanden geleden
      • HBsAg positief
  • Chronische, inactieve hepatitis B:
      • risicocontact > 6 maanden geleden
      • HBsAg positief, én
      • ALAT normaal én
      • HBeAg negatief én
      • HBV-DNA &lt 2000 IU/ml
  • Chronische, actieve hepatitis B:
      • risicocontact > 6 maanden geleden
      • HBsAg positief, en ten minste 1 van de onderstaande criteria:
      • verhoogd ALAT
      • HBeAg positief
      • HBV-DNA ≥ 2000 IU/ml
  • Doorgemaakte hepatitis B
      • HBsAg negatief
      • anti-HB-core positief
      • anti-HBs positief
  • Hepatitis-B-vaccinatie
      • anti-HBs positief

Hepatitis C

  • Acute hepatitis C 25
      • risicocontact &lt 6 maanden geleden
      • HCV-RNA positief
  • Chronische hepatitis C
      • risicocontact > 6 maanden geleden
      • anti-HCV positief én
      • HCV-RNA positief
  • Genezen of doorgemaakte hepatitis C
      • anti-HCV positief én
      • HCV-RNA negatief

Acute hepatitis E

Klachten, eventueel icterus en IgM-anti-HEV positief.

Overige

Infectie met EBV of CMV: antilichamen positief. Het verdere beleid bij deze infecties valt buiten het bestek van deze standaard.

Overige aandoeningen

  • Overweeg bij patiënten met een bij herhaling licht verhoogd ALAT (1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde) en negatieve virushepatitisserologie de volgende diagnoses:
      • levercelschade door een geneesmiddel. Vaak is de relatie niet eenduidig en kan de diagnose pas worden gesteld indien het ALAT na staken van het geneesmiddel daalt.
      • levercelschade door alcoholgebruik. De diagnose is waarschijnlijker indien na staken van het alcoholgebruik het ALAT daalt. Het ALAT is meestal na 3 maanden genormaliseerd.
      • niet-alcoholische steatosis hepatis. Dit wordt vermoed bij een (licht) verhoogd ALAT (1,5 tot 10 maal boven de normaalwaarde) met daarbij obesitas, diabetes mellitus of dyslipidemie. Het vermoeden wordt ondersteund door een vergrote lever bij lichamelijk onderzoek of aanwijzingen voor steatose bij echografie van de lever. Niet-alcoholische steatosis hepatis is een diagnosis per exclusionem; andere oorzaken zijn onwaarschijnlijk dan wel uitgesloten.
  • Overweeg bij (zeer) hoge waarden van ALAT (arbitrair > 10 maal de normaalwaarde) acute levercelschade door intoxicatie of een toxische reactie ten gevolge van geneesmiddelen.
  • Overweeg bij icterus met normale ALAT én negatieve hepatitisserologie hemolytische anemiehemolytische anemie of het syndroom van Gilbertsyndroom van Gilbert. Het verdere beleid valt buiten het bestek van deze standaard.
  • Overweeg de diagnose cirrose bij een of meerdere tekenen hiervan bij het lichamelijk onderzoek.

Richtlijnen beleid

Aangifteplicht en bronopsporing

Acute hepatitis A, B en C, en chronische hepatitis B zijn meldingsplichtig.26 Dit houdt in dat de huisarts of het laboratorium na het stellen van de diagnose de ziekte binnen één werkdag moet melden aan de GGD. Zie voor de specifieke meldingscriteria per infectieziekte de LCI-richtlijnen op www.rivm.nl.
De GGD is verantwoordelijk voor de bron- en contactopsporing, voorlichting aan de patiënt over besmettelijkheid en waar mogelijk bescherming van de contacten.
Voor hepatitis A geldt dat het contactonderzoek zich voornamelijk richt op personen die van dezelfde toiletvoorziening gebruik maken als de patiënt. Contacten van een patiënt met hepatitis A die hiervoor in aanmerking komen, worden zo nodig gevaccineerd of passief geïmmuniseerd. Hierover vindt afstemming plaats tussen de GGD en de huisarts.
Bij acute hepatitis B wordt bronopsporing uitgevoerd (zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult). Contacten van een patiënt met acute of chronische hepatitis B die hiervoor in aanmerking komen, worden zo nodig gescreend en/of gevaccineerd. De huisarts en de GGD maken afspraken wie de uitvoering doet.
Brononderzoek bij acute hepatitis C is vooral van belang om eventuele iatrogene verspreiding van hepatitis C (transfusie, transplantatie, procedurefouten) te achterhalen om deze in de toekomst te kunnen voorkomen.13 Bij hepatitis C is contactonderzoek meestal niet nodig, behalve bij MSM die de besmetting via seksueel contact hebben opgelopen of bij familieleden met een bijzondere indicatie zoals vermeld in de LCI-richtlijn, www.rivm.nl.

Algemene voorlichting virushepatitis

De huisarts legt uit dat virushepatitis een besmettelijke virusinfectie van de lever is.27 Moeheid is soms ernstig en kan langdurig aanhouden (enkele maanden), maar bedrust is niet nodig. Tijdens de acute fase wordt het gebruik van alcohol (op pathofysiologische gronden) en geneesmiddelen die voornamelijk door de lever worden afgebroken ontraden. Bij een stringente indicatie kan de dosering van het geneesmiddel worden aangepast in overleg met de apotheker. Specifieke dieetadviezen zijn niet nodig, maar in de herstelperiode is er soms een intolerantie voor vet en is het beter geen alcohol te gebruiken.
Aan patiënten met hepatitis B en C geeft de huisarts de volgende adviezen aan ter voorkoming van besmetting van anderen:
  • Geef adviezen ter voorkoming van contact met bloed van niet-geïnfecteerden.28 Adviseer de patiënt er zorg voor te dragen dat anderen niet in contact komen met voorwerpen waar mogelijk zijn bloed aan zit: tandenborstels, scheerapparatuur, naalden, spuiten, verbandmateriaal, maandverband en medische gebruiksartikelen. Daarnaast dient de patiënt op te letten bij huidlaesies zoals wondjes, open eczeem en impetigo. Aan het gezamenlijk gebruik van tafelbestek, de badkamer, kleren en aan gewoon ‘aanraakcontact’ is geen risico verbonden.
  • Bespreek de consequenties ten aanzien van een eventuele zwangerschap (overdracht van moeder op kind).
  • Motiveer de patiënt om met de seksuele contacten van het afgelopen half jaar te bespreken dat deze zich dienen te laten testen. Wijs de patiënt ook op www.thuisarts.nl.

Ten aanzien van werk, school of dagverblijf zijn bij normaal sociaal contact geen speciale maatregelen nodig. In specifieke situaties moet overleg plaatsvinden tussen de direct verantwoordelijken zoals de bedrijfsarts of arbodienst en/of adviserend deskundigen voor een inschatting van het risico op bloed-bloedcontact. Dit geldt vooral indien de geïnfecteerde werkt in de gezondheidszorg en daar risicovolle handelingen verricht, of indien het een kind betreft met risicogedrag, zoals bijten. Zie noot 29 voor meer uitleg over patiënten met hepatitis B die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.
De huisarts tracht samen met de patiënt het transmissiemoment te achterhalen; dit geldt vooral bij hepatitis B en C. Bij hepatitis B en C gaat de huisarts in op taboes en stigma’s die mogelijk bij de patiënt of zijn omgeving leven.27 Hier zijn soms meerdere consulten voor nodig.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over virushepatitis op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Hepatitis A

Voorlichting

Bij hepatitis A is het beloop vrijwel altijd gunstig. Ter voorkoming van besmetting van anderen geeft de huisarts de volgende specifieke adviezen:
Patiënten met hepatitis A
  • Raad de patiënt aan thuis te blijven van school of werk tot één week na het ontstaan van de icterus.30 Overleg met de GGD bij twijfel over het toestaan van crèchebezoek; hoogstwaarschijnlijk heeft besmetting van andere crèchebezoekers al plaatsgevonden en zijn er asymptomatische patiënten.
  • Adviseer gedurende deze periode strikte hygiëne.31 Dit betekent:
      • contact met feces vermijden, handen wassen met zeep na toiletgebruik en vóór het bereiden van eten, eventueel gebruik van zeeppompjes;
      • toilet, trekker/spoelknop en deurknop ten minste ieder dagdeel huishoudelijk schoonmaken en indien mogelijk eigen toilet gebruiken;
      • bij verzorging van een baby met hepatitis A: wegwerpluiers gebruiken en het aankleedkussen huishoudelijk reinigen na iedere verzorging; na verzorging handen wassen met water en zeep.

Personen uit de directe omgeving van een patiënt met hepatitis A
Adviseer strikte hygiëne tot één week na begin van de klachten van de patiënt (koorts of icterus). Daarnaast wordt immunisatie van personen uit de directe omgeving geadviseerd. Deze wordt uitgevoerd door of met de GGD afgestemd. Vaccinatie met hepatitis-A-vaccin als post-expositieprofylaxe binnen acht dagen na contact met de patiënt heeft vrijwel altijd de voorkeur (zie paragraaf Richtlijnen preventie van virushepatitis).32

Controle

Controle van de leverfuncties is niet nodig omdat dit geen consequenties heeft voor het beleid.

Hepatitis B

Voorlichting

Ter voorkoming van besmetting van anderen geeft de huisarts naast de algemene adviezen de volgende specifieke adviezen:
Patiënten met hepatitis B
  • Bespreek de besmettelijkheid van bloed en lichaamsvloeistoffen bij hepatitis B en hoe overdracht naar anderen te vermijden.
  • Ontraad onbeschermde seksuele contacten en motiveer de patiënt om met zijn contacten te bespreken dat deze zich dienen te laten vaccineren (zie de NHG-Standaard Het soa-consult).

Personen uit de directe omgeving van een patiënt met hepatitis B
  • Nodig eventueel de partner uit op het spreekuur.
  • Geef adviezen gericht op het voorkomen van contact met bloed van de patiënt en op het vermijden van onbeschermde seksuele contacten.
  • Adviseer vaccinatie aan partners en zo nodig gezinsleden van patiënten met hepatitis B (zie de paragraaf Richtlijnen ter preventie van hepatitis).

Controle

Acute hepatitis B
  • Spreek contact af naar behoefte.
  • Bepaal na zes maanden opnieuw het HBsAg en eventueel aanvullend onderzoek conform [tabel 4] (zie eventueel [stroomschema 1] in de Bijlage). Huisarts en patiënt kunnen er ook voor kiezen de patiënt al eerder door te verwijzen naar een hepatitisbehandelcentrum of mdl-arts indien regionaal afgesproken.

Inactieve chronische hepatitis B
  • Bepaal elk half jaar het ALAT en elke drie jaar het HBsAg (zie [stroomschema 1] in de Bijlage). Bij een normaal ALAT en positief HBsAg controleert de huisarts bij de patiënt levenslang elk half jaar het ALAT en elke drie jaar het HBsAg.
      • Is het ALAT verhoogd, dan is er sprake van een actieve chronische hepatitis en verwijst de huisarts de patiënt (zie paragraaf Verwijzen).33
      • Is het HBsAg negatief, dan heeft seroconversie plaatsgevonden en is er een doorgemaakte hepatitis B. De huisarts staakt dan de controle.

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123:1364-6.
  • 3.Andriesse GI, Donmez M, Vissers J, Van Wijngaarden P. Acute hepatitis, maar niet A, B of C: overweeg E. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1865.
  • 4.Arnold DT, Bentham LM, Jacob RP, Lilford RJ, Girling AJ. Should patients with abnormal liver function tests in primary care be tested for chronic viral hepatitis: Cost minimisation analysis based on a comprehensively tested cohort. BMC Fam Pract 2011;12:9.
  • 5.Averhoff FM, Glass N, Holtzman D. Global burden of hepatitis C: considerations for healthcare providers in the United States. Clin Infect Dis 2012;55 Suppl 1:S10-5.
  • 6.Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Tiribelli C, Marchesini G, Bellentani S. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: The dionysos nutrition and liver study. Hepatology 2005;42:44-52.
  • 7.Bellentani S, Bedogni G, Miglioli L, Tiribelli C. The epidemiology of fatty liver. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:1087-93.
  • 8.Berden FA, Kievit W, Baak LC, Bakker CM, Beuers U, Boucher CA, et al. Dutch guidance for the treatment of chronic hepatitis C virus infection in a new therapeutic era. Neth J Med 2014;72:388-400.
  • 9.Bohte AE, Van Werven JR, Bipat S, Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy: a meta-analysis. Eur Radiol 2011;21:87-97.
  • 10.Bower WA, Nainan OV, Han X, Margolis HS. Duration of viremia in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 2000;182:12-7.
  • 11.Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the united states: Impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95.
  • 12.Bruix J, Sherman M. AASLD practice guideline: management of hepatocellular carcinoma (2011). http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/HCCUpdate2010.pdf .
  • 13.Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012;142:1592-609.
  • 14.Centers for Disease Control and Prevention. Worldwide rates of chronic hepatitis b (2010). http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/hepbatrisk-bw.pdf .
  • 15.Commissie preventie iatrogene transmissie van HBV HeH. Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten (2012). www.rivm.nl/hbv.
  • 16.Conry-Cantilena C, Van Raden M, Gibble J, Melpolder J, Shakil AO, Viladomiu L, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
  • 17.Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:3010-4.
  • 18.Davison SM, Mieli-Vergani G, Sira J, Kelly DA. Perinatal hepatitis C virus infection: diagnosis and management. Arch Dis Child 2006;91:781-5.
  • 19.De Gier H, Borgsteede S. Commentaren Medicatiebewaking 2014/2015. Houten: Stichting Health Base, 2014.
  • 20.De Graaf L, Van Grootheest AC. Meldingen aan lareb over mogelijke systemische effecten bij gebruik van het hormoon bevattend iud mirena. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;19:134-7.
  • 21.Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lancet 1998;351:351-5.
  • 22.Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027-49.
  • 23.Eddy DM. A manual for assessing health practices and designing practice guidelines. Philadelphia: American College of Physicians, 1996.
  • 24.Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL, Thorelius L, Holmqvist M, Bodemar G, et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology 2006;44:865-73.
  • 25.Fan JG, Farrell GC. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in china. J Hepatol 2009;50:204-10.
  • 26.Fattovich G, Brollo L, Giustina G, Noventa F, Pontisso P, Alberti A, et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut 1991;32:294-8.
  • 27.Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127:S35-S50.
  • 28.Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis b: Special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008;48:335-52.
  • 29.Flamm SL. Chronic hepatitis C virus infection. JAMA 2003;289:2413-7.
  • 30.Gambotti L, Batisse D, Colin-de-Verdiere N, Aroque-Astagneau E, Desenclos JC, Dominguez S, et al. Acute hepatitis C infection in HIV positive men who have sex with men in Paris, France, 2001-2004. EuroSurveill 2005;10:115-7.
  • 31.Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection--natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004;350:1118-29.
  • 32.Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332:444-51.
  • 33.Gezondheidsraad. Bescherming tegen Hepatitis B. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996; publicatie nr. 1996/15.
  • 34.Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/0103nr.pdf .
  • 35.Götz HM, Van Doornum G, Niesters HG, Den Hollander JG, Thio HB, De Zwart O. A cluster of acute hepatitis C virus infection among men who have sex with men- results from contact tracing and public health implications. AIDS 2005;19:969-74.
  • 36.Hadler SC, McFarland L. Hepatitis in day care centers: epidemiology and prevention. Rev Infect Dis 1986;8:548-57.
  • 37.Hadler SC, Webster HM, Erben JJ, Swanson JE, Maynard JE. Hepatitis A in day-care centers. A community-wide assessment. N Engl J Med 1980;302:1222-7.
  • 38.Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B: Natural history and treatment. Semin Liver Dis 2006;26:130-41.
  • 39.Hahne SJ, De Melker HE, Kretzschmar M, Mollema L, Van Der Klis FR, Van Der Sande MA, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in the Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect 2012;140:1469-80.
  • 40.Jansen PL. Niet-alcoholische steatohepatitis: diagnostiek, pathogenese, behandeling en prognose. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:289-94.
  • 41.Kager PA, Cobelens FGJ. Infecties bij reizigers. II. Immunisaties. Geneesmiddelenbulletin 2001;35:107-14.
  • 42.Kalsbeek CJC, Platteel VJD. Leverzorg. Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief.
  • 43.Kim S, Kim JH, Yoon S, Park YH, Kim HS. Clinical performance evaluation of four automated chemiluminescence immunoassays for hepatitis C virus antibody detection. Journal of Clinical Microbiology. 2008;46:3919-23.
  • 44.Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Van de Laar MJW. Chronische hepatitis B infecties in Nederland. Een overzicht van 2001-2003. Infectieziektenbulletin 2005;16:18-22. http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1601/art_chronisch.html.
  • 45.Koehler EM, Schouten JNL, Hansen BE, Van Rooij FJA, Hofman A, Stricker BH, et al. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in the elderly: results from the Rotterdam study. J Hepatol 2012;57:1305-11.
  • 46.Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351:1643-9.
  • 47.Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic review: lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1003-16.
  • 48.Krawczyk A, Hintze C, Ackermann J, Goitowski B, Trippler M, Gruner N, et al. Clinical performance of the novel DiaSorin LIAISON((R)) XL murex: HBsAg Quant, HCV-Ab, HIV-Ab/Ag assays. J Clin Virol 2014;59:44-9.
  • 49.Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003;362:2089-94.
  • 50.Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001;345:41-52.
  • 51.LCI. Richtlijn Hepatitis A (2003). De Bilt: RIVM.
  • 52.LCI. Richtlijn Hepatitis C (2011a). De Bilt: RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:24772&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 53.LCI. Richtlijn Hepatitis E (2011b). De Bilt: RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:24777&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 54.LCI. Richtlijn Hepatitis B (2013). De Bilt: RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:210641&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 55.LCI. Richtlijn Hepatitis A (2014). De Bilt: RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:8967&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 56.Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;349:474-85.
  • 57.Li H, Wang YJ, Tan K, Zeng L, Liu L, Liu FJ, et al. Prevalence and risk factors of fatty liver disease in Chengdu, Southwest China. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009;8:377-82.
  • 58.Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907-17.
  • 59.Lok ASF, McMahon BJ. Corrections to AASLD Guidelines on chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:1347.
  • 60.Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis b: Update 2009. Hepatology 2009;50:661-2.
  • 61.Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Laboratory guidelines for screening, diagnosis and monitoring of hepatic injury. Washington: The National Academy of Clinical Biochemistry; 2000.
  • 62.Manesis EK, Papatheodoridis GV, Sevastianos V, Cholongitas E, Papaioannou C, Hadziyannis SJ. Significance of hepatitis b viremia levels determined by a quantitative polymerase chain reaction assay in patients with hepatitis b e antigen-negative chronic hepatitis b virus infection. Am J Gastroenterol 2003;98:2261-7.
  • 63.Mathiesen UL, Franzen LE, Fryden A, Foberg U, Bodemar G. The clinical significance of slightly to moderately increased liver transaminase values in asymptomatic patients. Scand J Gastroenterol 1999;34:85-91.
  • 64.Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999;116:1413-9.
  • 65.Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis c virus infection: New estimates of age-specific antibody to hcv seroprevalence. Hepatology 2013;57:1333-42.
  • 66.Mostert MC, Richardus JH, De Man RA. Referral of chronic hepatitis B patients from primary to specialist care: making a simple guideline work. J Hepatol 2004;41:1026-30.
  • 67.Moyer LA, Mast EE. Hepatitis B: virology, epidemiology, disease, and prevention, and an overview of viral hepatitis. Am J Prev Med 1994;10 Suppl:45-55.
  • 68.Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-49.
  • 69.Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012 (2013). http://www.nivel.nl/NZR/symptomen-en-aandoeningen .
  • 70.Noskin GA. Prevention, diagnosis, and management of viral hepatitis. A guide for primary care physicians. Arch Fam Med 1995;4:923-34.
  • 71.NVMDL. Richtlijn behandeling van chronische hepatitis-B-virusinfectie (2012). http://www.mdl.nl/uploads/240/1109/Richtlijn_HBV_nieuwe_inzichten_2012.pdf .
  • 72.NVMDL. Richtsnoer behandeling hepatitis-C-infectie (2015). http://www.mdl.nl/uploads/240/1699/HCV_richtsnoer_Final_2015-07-01.pdf .
  • 73.Oldenburg B, Van Berge Henegouwen GP. Beleid bij verhoogde serumwaarden van aminotransferasen zonder symptomen, in het bijzonder bij non-alcoholische steatohepatitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:506-9.
  • 74.Orlent H, Vrolijk JM, De Man RA, Schalm SW. Behandeling van hepatitis C. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1208-13.
  • 75.Patel K, Muir AJ, McHutchison JG. Diagnosis and treatment of chronic hepatitis C infection. BMJ 2006;332:1013-7.
  • 76.Pendino GM, Mariano A, Surace P, Caserta CA, Fiorillo MT, Amante A, et al. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town. Hepatology 2005;41:1151-9.
  • 77.Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol 2006;45:529-38.
  • 78.Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet 1997;349:825-32.
  • 79.Poynard T, Yuen MF, Ratziu V, Lai CL. Viral hepatitis C. Lancet 2003;362:2095-100.
  • 80.Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71.
  • 81.Reitsma AM, Closen ML, Cunningham M, Lombardo PA, Minich HN, Moreno JD, et al. Infected physicians and invasive procedures: safe practice management. Clin Infect Dis 2005;40:1665-72.
  • 82.RIVM. Landelijke richtlijn prikaccidenten (2007). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/Prikaccidenten_Landelijke_richtlijn_prikaccidenten .
  • 83.RIVM. Staat van Infectieziekten in Nederland 2009 (2010). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:4173&type=org&disposition=inline&ns_nc=1
  • 84.RIVM. State of the infectious diseases in the Netherlands, 2013 (2014).
  • 85.http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:269839&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 86.RIVM. Draaiboek seksaccidenten (2013). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:7711&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 87.RIVM. Infectieziekten Bulletin. 2015;26. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_26_2015/Januari_2015 (2015a)
  • 88.RIVM. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2014 (2015b). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:281521&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 89.Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD. Liver biopsy. Hepatology 2009;49:1017-44.
  • 90.Ruys TA, Reesink HW, Lange JM. Coinfectie met hepatitis-C-virus en HIV. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2056-60.
  • 91.Schindhelm RK, Dekker JM, Nijpels G, Bouter LM, Stehouwer CD, Heine RJ, et al. Alanine aminotransferase predicts coronary heart disease events: a 10-year follow-up of the Hoorn Study. Atherosclerosis 2007;191:391-6.
  • 92.Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, Tushuizen ME, Teerlink T, Heine RJ. Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Diabetes Metab Res Rev 2006;22:437-43.
  • 93.Shao ZJ, Xu DZ, Yan YP, Li JH, Zhang JX, Zhang ZY, et al. Detection of anti-HAV antibody with dot immunogold filtration assay. World J Gastroenterol 2003;9:1508-11.
  • 94.Shapiro CN. Transmission of hepatitis viruses. Ann Intern Med 1994;120:82-4.
  • 95.Soderberg C, Stal P, Askling J, Glaumann H, Lindberg G, Marmur J, et al. Decreased survival of subjects with elevated liver function tests during a 28-year follow-up. Hepatology 2010;51:595-602.
  • 96.Speliotes EK, Massaro JM, Hoffmann U, Vasan RS, Meigs JB, Sahani DV, et al. Fatty liver is associated with dyslipidemia and dysglycemia independent of visceral fat: The Framingham Heart Study. Hepatology 2010;51:1979-87.
  • 97.Stepanova M, Rafiq N, Younossi ZM. Components of metabolic syndrome are independent predictors of mortality in patients with chronic liver disease: a population-based study. Gut 2010;59:1410-5.
  • 98.Suijkerbuijk AW, Lindeboom R, Van Steenbergen JE, Sonder GJ, Doorduyn Y. Effect of hepatitis A vaccination programs for migrant children on the incidence of hepatitis A in The Netherlands. Eur J Publ Health 2009;19:240-4.
  • 99.Termorshuizen F, Van de Laar MJW. De epidemiologie van hepatitis A in Nederland, 1957-1998. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2364-8.
  • 100.The EASL Jury. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September, 2002: Geneva, Switzerland. Consensus statement (short version). J Hepatol 2003;38:533-40.
  • 101.Tozun N, Forbes A, Anderson MG, Murray-Lyon IM. Safety of alcohol after viral hepatitis. Lancet 1991;337:1079-80.
  • 102.Van Damme P, Cramm M, Van der Auwera JC, Vranckx R, Meheus A. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet 1995;345:27-9.
  • 103.Van de Laar TJ, Van der Bij AK, Prins M, Bruisten SM, Brinkman K, Ruys TA, et al. Increase in HCV incidence among men who have sex with men in Amsterdam most likely caused by sexual transmission. J Infect Dis 2007;196:230-8.
  • 104.Van den Berg CH, Smit C, Bakker M, Geskus RB, Berkhout B, Jurriaans S, et al. Major decline of hepatitis C virus incidence rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J Epidemiol 2007;22:183-93.
  • 105.Van der Eijk AA, Doorduijn JK, Janssen HL, Schalm SW, Niesters HG, De Man RA. Lamivudine ter voorkoming van opvlamming van chronische hepatitis B tijdens chemotherapie voor non-Hodgkin-lymfoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1140-4.
  • 106.Van der Eijk AA, Niesters HG, Hansen BE, Pas SD, Richardus JH, Mostert M, et al. Paired, quantitative measurements of hepatitis B virus DNA in saliva, urine and serum of chronic hepatitis B patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:1173-9.
  • 107.Van der Poel CL, Cuypers HT, Reesink HW. Hepatitis C virus six years on. Lancet 1994;344:1475-9.
  • 108.Versteegh FG, Wauters EA, Roord JJ. Hepatitis B-virus op school; een risico? Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:508-11.
  • 109.Vriend HJ, Op de Coul EL, Van de Laar TJ, Urbanus AT, Van der Klis FR, Boot HJ. Hepatitis c virus seroprevalence in The Netherlands. Eur J Public Health 2012;22:819-21.
  • 110.Vriend HJ, Van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op De Coul EL. Hepatitis C virus prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect 2013;141:1310-7.
  • 111.Werkgroep Infectiepreventie (WIP). In ontwikkeling: Richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk (2016).
  • 112.WHO. Fact sheet Hepatitis B (2015). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ .
  • 113.Wong DK, Cheung AM, O’Rourke K, Naylor CD, Detsky AS, Heathcote J. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1993;119:312-23.
  • 114.Yeh ML, Huang CF, Hsieh MY, Huang JF, Dai CY, Yu ML, et al. Comparison of the abbott realtime hbv assay with the roche cobas ampliprep/cobas taqman hbv assay for hbv DNA detection and quantification. J Clin Virol 2014;60:206-14.

Reacties

Er zijn nog geen reacties