Niet-traumatische knieklachten bij volwassenen: prognose en beleid

Inleiding

Wereldwijd hebben aandoeningen van het bewegingsapparaat een enorme sociale en indirecte financiële impact op individuen, gezondheidszorgsystemen en sociale zorgsystemen.1 Huisartsen zien veel patiënten met knieklachten (traumatische en niet-traumatische) – na rugklachten is pijn of functieverlies van het kniegewricht de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat.23 Ongeveer 60% van de patiënten met niet-traumatische knieproblemen is ouder dan 25 jaar en in deze leeftijdsgroep komen bursitis, tendinitis of artrose het meest voor.3 Ouderen hebben vooral last van artrose en deze patiëntengroep heeft vaak een lange voorgeschiedenis van knieklachten voordat men deze diagnose stelt.4 Ondanks de hoge prevalentie van knieklachten in de huisartsenpraktijk zijn er in deze setting nog weinig onderzoeken verricht naar de klachten, symptomen en prognose van niet-traumatische knieklachten.567 Daarnaast zijn er tot op heden slechts enkele onderzoeken naar prognostische factoren van gonartrose gedaan die een klinische uitkomstmaat gebruikten om progressie van artrose te bepalen.8,9 Om deze redenen onderzochten wij het beloop en de prognose van patiënten die voor de eerste keer met knieklachten bij hun huisarts kwamen. In dit artikel presenteer ik de belangrijkste bevindingen uit mijn proefschrift naar niet-traumatische knieklachten bij volwassenen in de huisartsenpraktijk.10 Daarbij beantwoord ik de volgende onderzoeksvragen:

• Wat zijn de prognostische factoren voor het persisteren van knieklachten na één jaar?
• Hebben de klinische classificatiecriteria voor gonartrose van het American College of Rheumatism (ACR)11 een voorspellende waarde voor het persisteren van de knieklachten na één jaar?
• Hoe zien de medische behandeling en de medische consumptie eruit gedurende één jaar follow-up?

Onderzoek

Voor ons onderzoek gebruikten we een subgroep van het prospectieve HONEUR-kniecohort.12 In het HONEUR-kniecohort includeerden we alle opeenvolgende patiënten ouder dan twaalf jaar die de huisarts bezochten met een eerste episode van knieklachten. Het HONEUR-onderzoeksnetwerk bestaat uit veertig huisartsen uit vijf gemeenten in Zuidwest-Nederland met in totaal ongeveer 84.000 patiënten. Bij de start van het HONEUR-onderzoek verzamelden we gegevens over kniesymptomen en demografische kenmerken en voerden we een lichamelijk onderzoek uit. Gedurende één jaar follow-up verzamelden we driemaandelijks gegevens over de knieklachten en de medische consumptie met behulp van vragenlijsten, die de deelnemers zelf invulden. Na één jaar follow-up herhaalden we het lichamelijk onderzoek. Voor het huidige onderzoek includeerden we patiënten ouder dan 35 jaar die hun huisarts bezochten met een eerste episode van niet-traumatische knieklachten, die we gedurende één jaar volgden. In totaal includeerden we 549 patiënten, van wie er 480 (87,4%) beschikbaar waren voor follow-up. De onderzoekspopulatie bestond uit 236 (49,2%) vrouwen, de gemiddelde leeftijd was 53,6 jaar (standaarddeviatie (sd) 11,3) en de gemiddelde BMI was 27,1 (sd 4,2). Zie tabel 1 voor andere baseline-karakteristieken. Na één jaar follow-up gaven 236 patiënten (49,2%) aan persisterende knieklachten te hebben. Wat betreft leeftijd, geslacht, kniefunctie, comorbiditeit, of verwijzingen naar orthopeed of fysiotherapeut verschilden personen lost to follow-up niet van personen die na één jaar nog aan het onderzoek deelnamen. De gegevens analyseerden we met behulp van multivariate prognostische regressiemodellen en beschrijvende statistiek.

Prognostische factoren

Om na te gaan wat de prognostische factoren zijn voor persisterende knieklachten na één jaar gebruikten we multivariate prognostische regressiemodellen van patiëntkarakteristieken (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, comorbiditeit), zelfgerapporteerde klachtkarakteristieken (bijvoorbeeld pijn, functiebeperking, duur van de klachten) en gegevens van het lichamelijk onderzoek. De voorspellende waarde van het model bepaalden we aan de hand van de oppervlaktes onder de receiving operating characteristic curves (AUC). Om de additieve waarde van klachtkarakteristieken en lichamelijk onderzoek te bepalen, voegden we deze modellen toe aan het model van de patiëntkarakteristieken. De verbetering drukten we uit als het verschil tussen de twee AUC’s. In het multivariate prognostische model van de patiëntkarakteristieken waren leeftijd > 60 jaar, opleidingsniveau, bewegingsangst en comorbiditeit van het bewegingsapparaat geassocieerd met persisterende knieklachten na één jaar (AUC 0,67). Van de klachtkarakteristieken was er een associatie (AUC 0,73) met een voorgeschiedenis van (niet)-traumatische knieklachten, bilaterale klachten en duur van de klachten > 3 maanden. Voor de determinanten van lichamelijk onderzoek was crepiteren bij passieve extensie van de knie geassocieerd (AUC 0,55). De toegevoegde waarde van het model van de klachtkarakteristieken ten opzichte van het model van de patiëntkarakteristieken was 0,09 (AUC 0,76). Lichamelijk onderzoek had geen toegevoegde waarde (tabel 2). Vervolgens voerden we deze analyses ook uit voor de leeftijdsgroepen van 35 tot 49 jaar en ≥ 50 jaar (tabel 3 en 4). Deze analyse baseerden we op de leeftijdsgroepen die men gebruikt in de klinische ACR-criteria voor gonartrose.11 In beide subgroepen bleken de klachtkarakteristieken de sterkste voorspellers voor persisterende knieklachten na één jaar en had lichamelijk onderzoek geen voorspellende waarde. In de jongere leeftijdsgroep (35-49 jaar) was een duur van klachten > 3 maanden een goede voorspeller voor persisterende knieklachten, terwijl in de oudere leeftijdsgroep (≥ 50 jaar) een voorgeschiedenis van niet-traumatische knieklachten de sterkste voorspeller was. Op basis van deze bevindingen concludeerden we dat klachtkarakteristieken de sterkste voorspellers zijn van persisterende knieklachten na één jaar follow-up. Lichamelijk onderzoek heeft geen toegevoegde waarde bij het voorspellen van persisterende knieklachten in de huisartsenpraktijk.

ACR-criteria

Vervolgens bepaalden we bij volwassen patiënten met kniepijn de prognostische waarde van de klinische ACR-classificatiecriteria van gonartrose met betrekking tot persisterende knieklachten en toename van verminderd functioneren na één jaar. De klinische ACR-criteria voor gonartrose zijn bedoeld als gestandaardiseerde criteria voor gonartrose voor gebruik in wetenschappelijk onderzoek.11 Volgens deze criteria is er sprake van klinische gonartrose bij kniepijn en ten minste drie van de zes volgende criteria: leeftijd > 50 jaar, ochtendstijfheid &lt 30 minuten, crepitaties, pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet, benige verbreding van het gewricht en afwezigheid van een warme knie bij palpatie. In dit onderzoek voldeden 292 patiënten (60,8%) aan de klinische ACR-classificatiecriteria voor gonartrose. Na één jaar follow-up rapporteerden 236 patiënten (49,2%) persisterende knieklachten en 84 (17,5%) een toename van verminderd functioneren. We vonden geen associatie tussen het op baseline voldoen aan de klinische ACR-classificatiecriteria voor gonartrose en persisterende knieklachten (OR 1,15; 95%-BI 0,80-1,67) of een toename van verminderd functioneren na één jaar follow-up (OR 1,05, 95%-BI 0,43-2,58). Daarom concludeerden we dat de klinische ACR-classificatiecriteria voor gonartrose geen prognostische waarde hebben voor het voorspellen van persisterende knieklachten of een toename van verminderd functioneren bij volwassenen patiënten in de huisartsenpraktijk na één jaar follow-up.

Medische consumptie en medisch beleid

Met behulp van beschrijvende statistiek onderzochten we waaruit de initiële medische behandeling van de huisarts bestond. Hetzelfde deden we met betrekking tot de medische consumptie gedurende één jaar follow-up. Als toevoeging bepaalden we factoren die geassocieerd zijn met een baseline-verwijzing naar een fysiotherapeut, orthopeed of het ziekenhuis voor een röntgenfoto van de knie. Bij de start van het onderzoek adviseerden de huisartsen 193 patiënten (35,2%) de knie te ontzien en 150 patiënten (27,3%) kregen pijnmedicatie voorgeschreven (tabel 1). Van alle patiënten kregen 311 (56,6%) een verwijzing naar een fysiotherapeut, orthopeed of het ziekenhuis voor een röntgenfoto van de knie. Gedurende één jaar follow-up bezochten 182 patiënten (37,9%) opnieuw de huisarts, gingen 180 patiënten (37,5%) naar een fysiotherapeut en bezochten 114 patiënten (23,8%) een orthopeed. We vonden niet meer of minder medische consumptie voor patiënten met gonartrose volgens de klinische ACR-classificatiecriteria, voor patiënten met overgewicht en voor patiënten die bij de start van het onderzoek langer dan één jaar knieklachten hadden. Patiënten met (niet-)traumatische knieklachten in de voorgeschiedenis bezochten vaker een fysiotherapeut (115/279 (41,2%) versus 65/201 (32,3%)), terwijl patiënten die bij aanvang van het onderzoek medicatie gebruikten gedurende het jaar vaker de huisarts bezochten (61/128 (47,7%) versus 121/352 (34,4%)). Vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd en crepiteren bij actieve extensie van de knie waren geassocieerd met een verwijzing naar een fysiotherapeut. Het ontbreken van een betaalde baan, het gevoel door de knie te zakken en pijn bij passieve flexie van de knie waren geassocieerd met een verwijzing naar een orthopeed. Een verwijzing voor een röntgenfoto van de knie was geassocieerd met vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd en een benige verbreding van het gewricht (tabel 5). We constateerden enkele verschillen met de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen.3 Het grootste verschil betrof het medicamenteuze beleid en de verwijzing voor een röntgenfoto. Terwijl de standaard het advies geeft bij niet-traumatische knieklachten in eerste instantie paracetamol in te zetten, schreven de huisartsen in ons onderzoek vooral NSAID’s voor. Volgens de standaard heeft de röntgenfoto geen toegevoegde waarde voor de diagnostiek van knieklachten. In ons onderzoek kreeg 20% van de patiënten een verwijzing voor een röntgenfoto van de knie. Daarom concludeerden wij dat de initiële medische behandeling gedeeltelijk overeenkomt met de aanbevelingen van de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Ook concludeerden we dat de medische consumptie gedurende één jaar follow-up voor deze onderzoeksgroep relatief hoog was.

Discussie

Het HONEUR-kniecohort is een uniek en representatief onderzoek onder volwassenen met niet-traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk. In vergelijking met andere onderzoeken levert het nieuwe en relevante inzichten op met betrekking tot de prognose en het medische beleid bij deze patiëntengroep. Van der Waal en collega’s onderzochten de determinanten van het klinische beloop van klachten van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk.7 Voor dit cohortonderzoek includeerden ze patiënten met een nieuwe klacht van het bewegingsapparaat, die ze achttien maanden volgden. Anders dan bij ons onderzoek bepaalden deze onderzoekers geen factoren van lichamelijk onderzoek, waardoor ze de prognostische waarde van lichamelijk onderzoek in dit onderzoek niet konden vaststellen. Gelijktijdig met ons onderzoek voerden Peat en collega’s een prospectief cohortonderzoek uit naar kniepijn en gonartrose in de algemene populatie ouder dan vijftig jaar.6 Ze stuurden patiënten per post vragenlijsten toe over knieklachten. Deze patiënten hoefden om in het onderzoek geïncludeerd te worden dus niet hun huisarts geconsulteerd te hebben vanwege knieklachten. Dit is een groot verschil met ons onderzoek, waarbij we patiënten includeerden die hun huisarts bezochten met een eerste episode van niet-traumatische knieklachten. Het CHECK-cohort, een prospectief tienjaarsonderzoek, dat is geïnitieerd door het Reumafonds, betreft patiënten met vroege artrosegerelateerde klachten van de heup en/of de knie.13 De onderzoekers vroegen huisartsen patiënten die ervoor in aanmerking kwamen voor het onderzoek op te geven. Ook rekruteerden ze patiënten uit de tweede lijn en via advertenties in lokale kranten. Tot op heden zijn van dit onderzoek nog geen resultaten met betrekking tot de follow-up bekend. Als we onze onderzoekspopulatie vergelijken met gegevens uit de Tweede Nationale Studie14 zien we wat betreft leeftijd, geslacht, ICPC-codering en knieklachten geen substantiële verschillen tussen onze populatie en die van andere Nederlandse huisartsenpraktijken. Daarom gaan we ervan uit dat onze onderzoekspopulatie representatief is voor de huisartsenpraktijk. In vergelijking met een tweedelijnspopulatie15 was er bij onze patiënten sprake van minder ernstige knieklachten en een betere kniefunctie. Bij een eerstelijnspopulatie vindt men andere prognostische factoren dan in de tweede lijn. Hoewel wij de multivariate modellen voor prognostische factoren van persisterende knieklachten niet extern hebben gevalideerd, komen onze bevindingen overeen met andere onderzoeken naar prognostische factoren van aandoeningen van het bewegingsapparaat, waarin klachtkarakteristieken naar voren kwamen als de sterkste voorspellers voor persisterende klachten.51617 Zoals gezegd kwam het beleid van de huisarts bij de start van het onderzoek gedeeltelijk overeen met de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Een mogelijke reden voor het verschil in medicamenteuze therapie kan zijn dat patiënten voor het bezoek aan de huisarts al paracetamol hadden gebruikt. Zo bleek in een ander onderzoek naar kniepijn en gonartrose in de algemene populatie dat 50% van de patiënten paracetamol als zelfmedicatie gebruikte.18 Voor dit onderzoek beschikten we niet over informatie met betrekking tot de gebruikte dosis. Ook hebben we in ons onderzoek geen informatie over het medicatiegebruik van de patiënten in de periode voorafgaand aan het bezoek aan de huisarts. Desondanks lijkt er nog steeds sprake te zijn van een overconsumptie van NSAID’s. Zo blijkt uit een ander onderzoek dat veel patiënten voor artroseklachten zowel paracetamol als een NSAID gebruiken.19 In dit onderzoek hadden patiënten een duidelijke voorkeur voor NSAID’s en gaven zij aan dat ze NSAID’s als het meest werkzame middel beschouwden. Dit laatste komt overeen met de resultaten van een review naar het gebruik van paracatamol en NSAID’s bij artrose, waarin men een bescheiden toename van klinisch effect vond voor NSAID’s.20 Dit effect was echter vooral te zien bij patiënten met matig tot ernstige artrose. Bij patiënten met milde artrose waren de effecten van paracetamol en NSAID’s vrijwel gelijk. Op basis van deze resultaten, het gegeven dat bijwerkingen vaker voorkomen en de bevinding dat het complicatierisico bij NSAID-gebruik aanmerkelijk groter is, adviseert de NHG-Standaard paracetamol als eerste keus bij kniepijn.3 Gezien de hoge prevalentie van knieklachten en de daarmee gepaard gaande kosten is het belangrijk om de medische behandeling en medische consumptie te onderzoeken. Daarbij moet vooral aandacht uitgaan naar de indicaties voor behandeling en de redenen voor de medische consumptie. Een beperking van ons onderzoek is dat wij de informatie over het beleid bij de start van het onderzoek verkregen via de door de patiënten zelf ingevulde vragenlijsten. Wij hebben helaas geen informatie over de overwegingen en diagnoses van de betrokken huisartsen en kunnen daardoor de indicatie voor de medische behandeling en de medische consumptie niet precies bepalen.

Consequenties/aanbevelingen voor de praktijk

Huisartsen kunnen de bevindingen uit dit onderzoek gebruiken om patiënten beter te informeren over de prognose van knieklachten. Ze kunnen daarmee een basis vormen voor het medische beleid. De meeste prognostische factoren zijn echter onveranderbaar, wat betekent dat beïnvloeding slechts beperkt mogelijk is. Een uitzondering is bewegingsangst, waarbij men specifieke interventies (bijvoorbeeld sportactiviteiten) kan overwegen. Met het oog op de vergrijzing en de daardoor te verwachten toename in de prevalentie van gonartrose1 is verder onderzoek naar de prognostische factoren en therapeutische mogelijkheden bij niet-traumatische knieklachten noodzakelijk. Datzelfde geldt voor onderzoek naar de indicaties en overwegingen voor behandeling. Omdat een follow-up van één jaar te kort kan zijn om te discrimineren tussen gonartrose en andere aandoeningen is het belangrijk om knieklachten over een langere periode (> 5 jaar) te vervolgen. Op die manier kan men onderscheid maken tussen prognostische factoren voor gonartrose en die voor andere knieaandoeningen. Op dit moment bepalen we bij de deelnemers van het HONEUR-kniecohort opnieuw de klachten en medische consumptie, na een periode van zeven jaar. Daarbij wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Met deze nieuwe gegevens kunnen we onze inzichten in de prognostische factoren vergroten en vaststellen wat de diagnostische criteria voor niet-traumatische knieklachten zijn. Omdat er op dit moment nog verschillende onderzoeken lopen (bijvoorbeeld het CHECK-cohort en de zevenjaarsfollow-up van HONEUR-kniecohort), verwacht ik dat er de komende jaren meer informatie over niet-traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk beschikbaar komt.