NHG richtlijn

Praten over vaten met ouderen

0 reacties
Gepubliceerd
11 januari 2018
Behandeling van de bloeddruk is tot op hoge leeftijd nog steeds zinvol. Dit staat in het addendum bij de richtlijn CVRM over (kwetsbare) ouderen, dat onlangs verscheen op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Samenvatting

Behandeling van de bloeddruk is tot op hoge leeftijd nog steeds zinvol. Dit staat in het addendum bij de richtlijn CVRM over (kwetsbare) ouderen, dat onlangs verscheen op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging. Cholesterolverlaging voor 70-plussers wordt alleen geadviseerd bij een geschat ernstig verhoogd risico ten opzichte van leeftijdsgenoten. Het gebruik van trombocytenagregatieremmers wordt afgeraden. Het advies is om bij kwetsbare ouderen met een geringe levensverwachting met de patiënt te bespreken of starten of continueren van bloeddruk- of cholesterolverlagende behandeling nog wel gewenst is en of de baten nog wel opwegen tegen de bijwerkingen.
Baten van behandeling CVRM nemen af.
Baten van behandeling CVRM nemen af.
© Margot Scheerder
Hart- en vaatziekten komen veel voor en zijn, samen met kanker, de meestvoorkomende doodsoorzaak. Met het ouder worden stijgt het risico op harten vaatziekten steeds meer, ook al is er sprake van een gezonde leefstijl. Volgens de risicotabel in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) hebben vrijwel alle 70-jarigen die nog geen hart- of vaatziekte hebben een tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit van 20% of hoger.1 Bij een systolische bloeddruk van 140 mmHg of hoger of een LDL-cholesterol van 2,5 mmol/l of hoger zouden zij allemaal in aanmerking komen voor behandeling met antihypertensiva en een cholesterol-syntheseremmer. In de begeleidende tekst vermeldt de standaard dat er bij de besluitvorming bij 70-plussers rekening gehouden moet worden met levensverwachting, comorbiditeit, polyfarmacie en de wens van de patiënt. In zijn algemeenheid is de richtlijn – deels op basis van extrapolaties – echter optimistisch over de baten van bloeddrukverlagende en cholesterolverlagende behandeling bij ouderen, zodat er ook bij hen ruimte is om te starten met een medicamenteuze behandeling.

Onlangs verscheen op initiatief van de Nederlands Internisten Vereniging een addendum bij de richtlijn CVRM over (kwetsbare) ouderen, waarin het onderzoek naar de effectiviteit van bloeddrukverlaging en cholesterolverlaging bij deze patiëntencategorie minutieus onder de loep is genomen.2 Tot op hoge leeftijd blijkt behandeling van de bloeddruk nog steeds zinvol, wordt cholesterolverlaging alleen geadviseerd bij een geschat ernstig verhoogd risico ten opzichte van leeftijdsgenoten en wordt het gebruik van trombocytenagregatieremmers in het algemeen afgeraden. Met het ouder worden en de toenemende kwetsbaarheid neemt de noodzaak tot gedeelde besluitvorming toe.

 

TabelAanbevelingen over starten en stoppen van medicamenteuze behandeling van ouderen bij cardiovasculair risicomanagement.
  Niet-kwetsbare ouderen   Kwetsbare ouderen  
  Zonder HVZ Met HVZ Zonder HVZ Met HVZ
Lipidenverlagende medicatie        
  • Starten
Overwegen, alleen bij hoog geschat risico op HVZ, bijvoorbeeld voor diabetes, TC > 8 mmol/L of bloeddruk > 180/110 mmHg, én voldoende hoog geschat resterende levensverwachting Aanbevolen, met nauwgezette evaluatie van bijwerkingen Switch naar andere statine of verlaag statinedosering en overweeg ezetimibe toe te voegen bij bijwerkingen Starten wordt ontraden Overwegen na (recent) vasculair event én voldoende hoog geschat resterende levensverwachting Evalueer de bijwerkingen nauwgezet, waak voor myopathie, en let op behoud van functie en kwaliteit van leven
  • Streefwaarde
LDL-c &lt 2,5 mmol/l LDL-c &lt 2,5 mmol/l Niet van toepassing Onbepaald
  • Stoppen
Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Stoppen wordt aanbevolen Overweeg te stoppen, met name bij mogelijke bijwerking of bij gering geschatte resterende levensverwachting
Bloeddrukverlagende medicatie        
  • Starten
Zie MDR/NHG-Standaard CVRM      
  • Streefwaarde
SBD &lt 150 mmHg   SBD &lt 150 mmHg, bij voorzichtig titreren
  • Stoppen
Overweeg bij geen bijwerkingen SBD &lt 140 mmHg Ontraden, tenzij er hinderlijke bijwerkingen zijn Overweeg verlagen dosering bij DBD &lt 70 mmHg, ongeacht hoogte SBD Overweeg te stoppen bij mogelijke bijwerking of bij gering geschatte resterende levensverwachting
Trombocytenaggretatieremmers        
  • Starten
Ontraden Aanbevolen in combinatie met maagzuurremmer (conform NHG-Standaard Maagklachten) Ontraden Aanbevolen in combinatie met maag zuurremmer (conform NHG-Standaard Maagklachten)
  • Stoppen
Stoppen wordt aanbevolen Overweeg tijdelijk te stoppen bij (spontane) bloedingscomplicaties Stoppen wordt aanbevolen Overweeg tijdelijk te stoppen bij (spontane) bloedingscomplicaties
HVZ: hart- of vaatziekten; TC: totaal cholesterolgehalte; LDL-c: low-densitylipoprotein cholesterolgehalte; MDR: multidisciplinaire richtlijn; SBD: systolische bloeddruk; DBD: diastolische bloeddruk.
 

Speciale aandacht voor ouderen

De opstellers van het addendum achten het zinvol de evidence voor ouderen afzonderlijk te bekijken vanwege de verschillen tussen de relatief jonge patiënten die deelnemen aan het meeste klinische onderzoek naar CVRM en ouderen. Zo loopt de levensverwachting af met de leeftijd, waardoor de baten van behandeling afnemen. Bovendien hebben ouderen door fysiologische achteruitgang eerder last van een lagere bloeddruk, zijn ze door polyfarmacie en teruglopende orgaanfuncties vatbaarder voor bijwerkingen van medicatie en hechten ze dikwijls minder aan het zo lang mogelijk verlengen van de levensduur.
 
Baten van behandeling CVRM nemen af.
Baten van behandeling CVRM nemen af.
© Margot Scheerder

Kwetsbaarheid

Het addendum heeft bijzondere aandacht voor kwetsbare ouderen. Veroudering, multimorbiditeit en polyfarmacie brengen functionele, psychische, sociale en somatische veranderingen met zich mee die kunnen resulteren in kwetsbaarheid (‘frailty’). Er is evenwel geen alom erkende definitie van kwetsbaarheid. Het addendum volstaat met een tabel van fysieke, psychische en sociale factoren die kunnen leiden tot kwetsbaarheid en die in kaart moeten worden gebracht. Het gaat daarbij om zaken als slecht lopen, slecht evenwicht kunnen bewaren, geheugenklachten, hulpeloosheid en gemis aan contacten.

 

Cholesterolreductie

De opstellers van het addendum beschrijven uitvoerig de schaarse onderzoeksgegevens over cholesterolverlaging bij ouderen van tenminste 70 jaar. Een meta-analyse van een vijftal trials met cholesterolsyntheseremmers meldt voor ouderen die geen hart- en vaatziekten hadden een relatieve risicoreductie van 10% van hart- en vaatziekten (95%-BI 0,85 tot 0,96), 20% reductie van myocardinfarcten (95%-BI 0,70 tot 0,90) en geen waarneembaar effect op herseninfarcten.3 Over de uitkomstmaten kwaliteit van leven en functioneren, waaronder cognitie, vonden zij geen data. Ernstige bijwerkingen, evenals myalgie, kwamen bij de behandelde groepen niet frequenter voor dan in de niet-behandelde groepen. Kwetsbare ouderen waren vrijwel niet vertegenwoordigd in de onderzoeksgroepen.
De adviezen in het addendum over het gebruik van cholesterolsyntheseremmers zijn iets terughoudender dan in de NHG-Standaard CVRM [tabel]. Zo adviseert het addendum bij niet-kwetsbare ouderen die geen hart- en vaatziekte hebben het starten van cholesterolverlagende medicatie alleen te overwegen bij een fors verhoogd geschat risico op een vasculair event ten opzichte van leeftijdgenoten, bijvoorbeeld bij ernstige risicofactoren, zoals diabetes of een totaal cholesterol van 8 mmol/l of een zeer hoge bloeddruk (tenminste 180/110 mmHg). Bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten ontraden de opstellers van het addendum zelfs cholesterolverlagende medicatie en zij adviseren degenen die al een dergelijk middel gebruiken om daarmee te stoppen.

 

Bloeddrukverlaging

Naar de effectiviteit van antihypertensiva bij ouderen is er meer onderzoek beschikbaar. Op basis van een tweetal onderzoeken, bij mensen die geen hart- en vaatziekte hadden, naar de effectiviteit van bloeddrukbehandeling ten opzichte van placebo werd een relatieve risicoreductie van 33% gevonden op het krijgen van een cardiovasculaire aandoening (95%-BI 21 tot 42), terwijl de kans op cardiovasculaire sterfte met 24% (95%-BI 7 tot 39) werd verlaagd.4 5 Voorts vond men in deze patiëntengroep een grotere risicoreductie bij intensieve behandeling van de bloeddruk dan bij minder intensieve behandeling.678 Gegevens over kwaliteit van leven bleken niet voorhanden. Een gunstig effect op de cognitie kon niet worden aangetoond. Ook in dit onderzoek zaten vrijwel geen kwetsbare patiënten. Onderzoeken waarin de effectiviteit van verschillende soorten antihypertensiva bij ouderen met elkaar werd vergeleken, laten over het algemeen geen verschillen zien.
De adviezen over bloeddrukbehandeling zijn minder terughoudend dan die over de inzet van cholesterolsyntheseremmers [tabel]. Gezien het effect van antihypertensiva op bloeddruk en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dienen zowel vitale als kwetsbare ouderen te starten met antihypertensiva. De vraag is vooral welke bloeddrukstreefwaarde gehanteerd dient te worden.
Voor niet-kwetsbare ouderen kiest men voor een systolische bloeddruk van
Stoppen of verminderen van bloeddrukmedicatie is bij niet-kwetsbare ouderen alleen aan de orde als er hinderlijke bijwerkingen zijn. Bij kwetsbare ouderen wordt laagdrempelig stoppen geadviseerd bij bijwerkingen of bij een gering geschatte levensverwachting.

 

Trombocytenaggregatieremming

Bij mensen zonder hart- en vaatziekten zijn de voordelen van het gebruik van trombocytenaggregatieremmers niet aangetoond, terwijl gebruik wel leidt tot bloedingscomplicaties. Gebruik van deze middelen bij ouderen die geen hart- en vaatziekten hebben, wordt dan ook ontraden. Indien de patiënt het middel al gebruikt, kan de huisarts bij veelvoorkomende onderhuidse bloedingen of regelmatig vallen overwegen het stoppen van trombocytenaggregatieremmers met de patiënt te bespreken.

 

Gedeelde besluitvorming

Richtlijnen voor de behandeling van enkelvoudige chronische ziekten of risico’s zijn niet zonder meer van toepassing op oudere patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie. Daarnaast blijken de gangbare doelstellingen van een behandeling bij ouderen hun waarde te verliezen. Het voorkómen van mortaliteit is voor veel ouderen een minder belangrijk behandelingsdoel dan behoud van kwaliteit van leven of zelfstandig functioneren. Behandelingsbeslissingen zijn daarom afhankelijker van de individuele situatie en wensen van de patiënt. Daarom houdt het addendum een pleidooi voor gedeelde besluitvorming (‘shared decision-making’) bij kwetsbare ouderen.
In verband met de extra belasting die het bezoek aan ziekenhuisspecialisten met zich meebrengt, is de werkgroep bovendien van mening dat het CVRM-beleid bij kwetsbare ouderen bij voorkeur door de huisarts of specialist ouderengeneeskunde moet worden gevoerd.

 

Conclusie

Dit addendum bevestigt de zienswijze dat CVRM ook bij 70-plussers zinvol is. Het addendum is terughoudender over medicamenteuze cholesterolverlaging dan over bloeddrukbehandeling, mogelijk vanwege de kans op bijwerkingen van cholesterolsyntheseremmers (in het bijzonder myalgie). Bij kwetsbare ouderen met een geschatte geringe levensverwachting is het advies om met de individuele patiënt te bespreken of starten of continueren van bloeddrukof cholesterolverlagende behandeling nog wel gewenst is en of de baten nog wel opwegen tegen de bijwerkingen.

Literatuur

  • 1.https://www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement.
  • 2.Https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ouderen_cvrm.html.
  • 3.Teng M, Lin L, Zhao YJ, Khoo AL, Davis BR, Yong QW, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular disease in elderly patients: systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2015;32:649-61.
  • 4.Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
  • 5.Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Birkenhagen WH, Bulpitt CJ, et al. Subgroup and per-protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Arch Intern Med 1998;158:1681-91.
  • 6.Wei Y, Jin Z, Shen G, Zhao X, Yang W, Zhong Y, et al. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013;15:420-7.
  • 7.Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, et al. Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension 2010;56:196-202.
  • 8.The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

Reacties

Er zijn nog geen reacties