Wetenschap

Prevalentie en impact van het restlesslegssyndroom in de huisartsenpraktijk

Gepubliceerd
10 april 2007

Samenvatting

Baggen MEJM, Timmermans EAY, Moes KJ, De Weerd AW. Prevalentie en impact van het restlesslegssyndroom in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;50(4):134-9. Doel Inzicht krijgen in de prevalentie en impact van het restlesslegssyndroom (RLS) in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Opzet Een kwantitatief onderzoek door middel van vragenlijsten en een diagnostisch interview. Methoden Patiënten van 18 jaar en ouder die in een screeningsvragenlijst aangaven ten minste 2 dagen of nachten per week tamelijk tot heel hinderlijke RLS-klachten te hebben, werden uitgenodigd voor een vervolgconsult. Dit consult bestond uit een gedetailleerd diagnostisch interview en gevalideerde vragenlijsten over de ernst van de klachten, het slaappatroon en de kwaliteit van leven. Bij een steekproef van 10% van de patiënten werd de diagnose op basis van een interview door een RLS-deskundige gevalideerd. Resultaten In totaal vulden 2121 patiënten de screeningsvragenlijst in. Van hen hadden er 106 RLS (prevalentie na correctie voor uitvallers: 6%); 23,6% (25) had een matige tot ernstige vorm. RLS had een aanzienlijk negatief effect op de slaap en de kwaliteit van leven. Slechts een klein deel van de patiënten herkende zich al als RLS-patiënt (17/106) en/of gebruikte medicatie voor de klachten (9/106). Van de patiënten met matige tot ernstige RLS gebruikte bijna niemand medicatie (3/25). Conclusie RLS komt in de Nederlandse huisartsenpraktijk regelmatig voor, maar wordt onvoldoende onderkend en behandeld.

Wat is bekend?

  • RLS is een relatief onbekend ziektebeeld.
  • De NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen definieert RLS als een specifieke slaapstoornis die met name inslaapproblemen geeft.
  • De epidemiologie van RLS in Nederland is tot nu in één onderzoek bij patiënten van 50 jaar en ouder en enkele huisartsenregistraties onderzocht.

Wat is nieuw?

  • RLS komt met een prevalentie van 6% in de Nederlandse huisartsenpraktijk regelmatig voor.
  • RLS heeft een negatief effect op de slaap en de kwaliteit van leven, maar wordt vaak niet herkend of gediagnosticeerd.
  • RLS wordt vaak niet of inadequaat behandeld.

Inleiding

Het restlesslegssyndroom (RLS) is een neurologische, vaak chronische aandoening die zich kenmerkt door een onrustig, onprettig en soms pijnlijk gevoel in de benen tijdens rust. Patiënten hebben dan een onweerstaanbare drang tot het bewegen van de benen. Bewegen onderdrukt het onplezierige gevoel. De klachten kunnen ook in de voeten en in de armen optreden en manifesteren zich met name in de avond en ’s nachts.1 Ongeveer 80-90% van de patiënten heeft last van repetitieve, stereotype bewegingen van de benen tijdens de slaap, ook wel periodic leg movements (PLM’s) genoemd.2 De prevalentie van RLS in de algemene bevolking wordt geschat op 4-10%.3

De pathofysiologie van RLS is grotendeels onbekend. Volgens de huidige inzichten spelen afwijkingen in het dopaminerge systeem en het ijzermetabolisme in de hersenen en het ruggenmerg mogelijk een rol.34 RLS wordt onderscheiden in een primaire en een secundaire vorm. De primaire vorm is idiopathisch of genetisch bepaald; de secundaire vorm kan verschillende oorzaken hebben, waaronder het gebruik van provocerende medicatie, nierfalen, zwangerschap en ijzerdeficiëntie. Ook neuropathie, radiculopathie, reumatoïde artritis en diabetes mellitus zijn vaak met RLS geassocieerd, maar gegevens over een oorzakelijk verband zijn schaars of tegenstrijdig.4

De diagnose van RLS kan alleen op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden gesteld. Leidraad hierbij zijn de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen en de diagnostische criteria volgens de International RLS Study Group (IRLSSG).15 De differentiële diagnose bestaat uit aandoeningen die eveneens gepaard kunnen gaan met klachten en gevoel van onrust in de benen, zoals (nachtelijke) spierkrampen, acathisie, vaatlijden en dyskinesie bij de ziekte van Parkinson.6 De hierboven genoemde NHG-Standaard adviseert bij medicamenteuze behandeling van RLS een dopamineagonist of clonazepam. De epidemiologie van RLS in Nederland is tot nu in één onderzoek bij patiënten van 50 jaar en ouder en enkele huisartsenregistraties onderzocht.789 In dit artikel bespreken wij de resultaten van het DECODE-RLS-onderzoek, een epidemiologisch onderzoek naar de prevalentie en impact van RLS bij patiënten van 18 jaar en ouder in de Nederlandse huisartsenpraktijk. DECODE-RLS is ook in 5 andere Europese landen en Australië uitgevoerd. Nederland is het eerste land waarvan de resultaten worden gepubliceerd.

Methoden

DECODE-RLS vond in de zomer van 2004 bij 14 huisartsenpraktijken in Nederland plaats. In totaal werden 44 huisartsen benaderd. De selectie vond plaats op basis van een geografische spreiding over het hele land en een gelijke verdeling tussen platteland en stedelijk gebied. De huisartsen die deelnamen, hebben affiniteit met onderzoek. Redenen voor huisartsen om niet mee te doen waren: geen tijd, vakantie en geen interesse.

Het onderzoek bestond uit een wachtkameronderzoek van een week, waarbij aan alle patiënten van 18 jaar en ouder die tijdens die week de huisarts bezochten werd gevraagd een screeningsvragenlijst in te vullen. Patiënten waren op dat moment niet op de hoogte van het feit dat het om een onderzoek naar RLS ging. Met de screeningslijst selecteerden wij patiënten die aan alle vier diagnostische criteria van de IRLSSG voldeden (tabel 1).1 Om ons te beperken tot klinisch relevante RLS, screenden wij ook op de frequentie en hinder van de klachten. Patiënten werden alleen ingesloten als zij alle vier diagnostische vragen met ‘ja’ beantwoordden en op de screeningslijst aangaven ten minste twee dagen of nachten per week tamelijk tot heel vervelende klachten te hebben. Voor de definitie van klinisch relevante RLS baseerden wij ons op een expertconsensus in eerder gepubliceerd onderzoek naar de prevalentie van RLS.10

Na screening vond een vervolgconsult plaats met als doel de diagnose RLS en de noodzaak voor behandeling vast te stellen. Dit consult bestond uit een gedetailleerd interview over de aard van de klachten en de voorgeschiedenis van consulten. Patiënten bij wie de diagnose van RLS werd bevestigd vulden vervolgens drie vragenlijsten in over respectievelijk de ernst van de klachten (International RLS Study Group rating scale, IRLS: deze vragenlijst werd door de arts afgenomen),11 het slaappatroon (Medical Outcomes Study sleep scale, MOS)12 en de kwaliteit van leven (Short Form-36, SF-36).1314 Ook gingen wij in hun dossiers na of de diagnose RLS al eens eerder gesteld was. Wij vroegen de huisarts om na het interview een inschatting te geven van de impact van de RLS-klachten op het welzijn en de gezondheid van de patiënt. AdW, RLS-deskundige en neuroloog, valideerde telefonisch de diagnose bij een steekproef van 10% van de patiënten na het vervolgconsult. De deskundige kon hierbij alle ingevulde vragenlijsten van de betreffende patiënt inzien.

Tabel 1Vragenlijst voor de diagnostiek van RLS
M1Heeft u een terugkomend ongemakkelijk gevoel in uw benen als u zit of ligt, of heeft u dit gevoel soms gehad als u zit of ligt?
M2Heeft u een terugkomende behoefte of dwang om uw benen te bewegen als u zit of ligt, of heeft u deze behoefte of dwang soms gehad als u zit of ligt?
M3Wanneer dit gevoel of deze bewegingen zich voordoen, worden ze minder of verdwijnen ze als u opstaat en gaat lopen en zolang u blijft lopen?
M4Wanneer dit gevoel of deze bewegingen zich voordoen, zijn ze ’s avonds of ’s nachts erger dan overdag?

Toelichting op de vragenlijsten

De IRLS-rating scale bestaat uit 10 items die op een schaal van 0-4 de ernst van de klachten meten (0 = geen klachten, 4 = zeer ernstige klachten). Bij een totale score van 15-23 is sprake van mild-matige tot matige RLS; bij een totale score van 24-40 van matige tot ernstige RLS. De MOS-schaal heeft 4 voor RLS relevante domeinen: slaapverstoring, slaapkwantiteit, slaapkwaliteit en slaperigheid overdag. Als norm hanteerden wij gegevens van een doorsnee Amerikaanse populatie.12 De SF-36-schaal bestaat uit 2 hoofdschalen: een hoofdschaal Fysiek en een hoofdschaal Mentaal. Beide schalen hebben 4 dimensies. In de hoofdschaal Fysiek zijn dat fysiek functioneren, lichamelijke pijn, fysieke rolbeperking en algemene gezondheid. In de hoofdschaal Mentaal zijn dat sociaal functioneren, vitaliteit, emotionele rolbeperking en geestelijke gezondheid. Als norm hanteerden wij gegevens van een doorsnee Nederlandse populatie.15

Resultaten

In totaal vulden 2121 patiënten in de wachtkamer de screeningsvragenlijst in. Van hen beantwoordden 330 (15,6%) alle 4 diagnostische vragen met ‘ja’; van hen hadden 176 patiënten (8,3%) tevens minstens 2 dagen of nachten per week last van tamelijk tot heel hinderlijke klachten. Uiteindelijk namen 147 patiënten deel aan het vervolgconsult. De overige 29 wilden niet verder aan het onderzoek meewerken, omdat ze daar geen tijd of belangstelling voor hadden (figuur 1). Van deze groep non-respondenten zijn geen verdere gegevens verzameld, omdat zij hiertoe geen toestemming gaven.

Prevalentie

Na het vervolgconsult en de validering door de RLS-deskundige van de gegevens van 14 patiënten kregen 106 van de 147 patiënten de diagnose RLS. De diagnostische vragenlijst geeft in 72% (106/147) van de gevallen dus een correcte diagnose. De 41 patiënten bij wie de diagnose niet werd bevestigd, bleken andere aandoeningen te hebben, bijvoorbeeld (nachtelijke) spierkrampen (12,2%), artritis, houdingsproblemen en vaatlijden (elk 4,8%). Als we aannemen dat de proportie RLS-patiënten onder de 29 uitvallers vergelijkbaar is met die onder het totale aantal van 176 respondenten dat aan alle inclusiecriteria voldeed, dan is de prevalentie van RLS in dit onderzoek 6% ([106/147 x 176] / 2121). RLS kwam in alle leeftijdscategorieën tussen 20 en 80 jaar voor, maar de prevalentie nam toe met de leeftijd. De gemiddelde leeftijd van de RLS-patiënten was 55,7 jaar. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen van RLS begonnen, was 42,3 jaar. De meeste patiënten waren vrouw (75,5%).

RLS-symptomen

Bij de meeste patiënten traden de klachten of verergering hiervan op als ze in bed lagen (84%), lang stilzaten (67%) of lang stonden (45,3%). De klachten hadden een aanzienlijk effect op de slaap: 64,2% gaf aan ten minste 2 nachten per week slecht te slapen; 17,9% sliep elke nacht slecht. Bijna een kwart (22,2%) zei dat hun partner negatieve gevolgen ondervond, variërend van het maken van slaapafspraken tot een verminderd functioneren van de partner overdag en een negatieve impact op de verstandhouding en de seksuele relatie. In 40,9% van de gevallen was volgens de partner sprake van herhaaldelijke schop- of trapbewegingen tijdens de slaap (PLM’s).

IRLS-rating scale

In de groep van 106 RLS-patiënten was de totale IRLS-score gemiddeld 19,90 ± 5,89. Bij 25 patiënten (23,6%) was sprake van matige tot ernstige RLS, dat wil zeggen een totale IRLS-score van 24 of hoger.

MOS-schaal

Op de MOS-schaal waren patiënten met RLS voor alle relevante domeinen slechter af ten opzichte van de algemene bevolking. RLS-patiënten hadden ten opzichte van de norm vaker last van een verstoorde slaap en van slaperigheid overdag. Ook de slaapkwaliteit en -kwantiteit waren in de groep met RLS onder de norm (tabel 2). De patiënten met matige tot ernstige RLS hadden ten opzichte van de totale groep van RLS-patiënten een opvallend slechtere score voor slaapkwaliteit (31,3). Scores voor slaapverstoring (56,4) en slaperigheid overdag (41,7) waren eveneens slechter, maar het verschil met de totale groep van RLS-patiënten was kleiner. Er was geen verschil in slaapkwantiteit (5,6 uur).

Tabel 2Slaapkwaliteit gemeten volgens de MOS-schaal, gemiddelde scores
MOS-subschaal DECODE-RLS (n=106)Algemene bevolking (n=1011)*
Slaapverstoring (4 items) 50,2224,47
Slaapkwantiteit (1 item) 5,44 uur6,79 uur
Slaapkwaliteit (2 items) 48,1760,47
Slaperigheid overdag (3 items) 39,5321,89
* Norm Amerikaanse bevolking. Hays RD, Martin SA, Sesti AM, Spritzer KL. Psychometric properties of the Medical Outcomes Study sleep measure. Sleep Med 2005;6:41-4. † Meting op een schaal van 0 tot 100. Hoe hoger de score, des te sterker het concept aanwezig is. ‡ Gemiddeld aantal uren slaap. MOS = Medical Outcomes Study sleep scale

Kwaliteit van leven

Patiënten met RLS scoorden op alle individuele domeinen van de SF-36-schaal onder de norm voor de algemene bevolking (tabel 3). De laagste score werd waargenomen voor vitaliteit (53), de hoogste score voor sociaal functioneren (73). Scores voor de hoofdschalen Mentaal (48) en Fysiek (41) waren eveneens lager dan de norm (50). Vrouwen hadden voor alle 8 domeinen lagere scores dan mannen. Het verschil was het grootst voor de domeinen in de hoofdschaal Mentaal. De patiënten met matige tot ernstige RLS hadden ten opzichte van de totale groep van RLS-patiënten opvallend lagere scores voor fysieke rolbeperking (51), algemene gezondheid (53), vitaliteit (43) en lichamelijke pijn (42). Na het uitgebreide diagnostisch interview concludeerde 62,3% van de huisartsen dat RLS een negatief effect heeft op welzijn en gezondheid.

Tabel 3Kwaliteit van leven gemeten volgens de SF-36-schaal, gemiddelde scores (SD)*
SF-36-dimensieDECODE-RLS(n=106)Algemene bevolking, gestandaardiseerd naar leeftijd (n=1742)† Algemene bevolking, gestandaardiseerd naar geslacht (n=1742)†
Fysiek functioneren65 (25)78 (22)82 (23)
Fysieke rolbeperking58 (43)71 (38)75 (37)
Lichamelijke pijn 56 (24)72 (24)73 (23)
Algemene gezondheid60 (21)67 (20)70 (20)
Sociaal functioneren73 (26)82 (23)83 (23)
Emotionele rolbeperking64 (42)81 (34)80 (34)
Vitaliteit 53 (21)67 (20)66 (19)
Geestelijke gezondheid72 (19)76 (18)75 (18)
* Scores werden gemeten op een schaal van 0 tot 100. Hoe hoger de score, des te hoger het niveau van functioneren of welzijn. † Norm Nederlandse bevolking. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:1055-68. SF-36 = Short Form-36

Consult, diagnose en behandeling

In totaal gaven 47 van de 106 patiënten met RLS (44,3%) aan de klachten eerder met een arts te hebben besproken. Het ging dan meestal om een onaangenaam gevoel in de benen, slaapproblemen of beide. Van deze 47 patiënten zeiden er 27 (25%, 27/106) eerder een diagnose voor de klachten te hebben gekregen; 17 patiënten (16%, 17/106) zeiden dat dit RLS was. Volgens de dossiers had 21,7% eerder de diagnose RLS gekregen. Bij 16 van hen (15%, 16/106) was de diagnose in de afgelopen 5 jaar gesteld. Ten tijde van ons onderzoek gebruikten 9 van de 47 patiënten medicatie voor hun klachten. Deze medicatie was voorgeschreven door de huisarts. In de meeste gevallen was dat clonazepam of hydrokinine. Van de 25 patiënten met matige tot ernstige RLS gebruikten er 3 medicatie; één van hen gebruikte een dopamineagonist.

Beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat RLS regelmatig in de huisartsenpraktijk voorkomt, maar dat het vaak niet wordt gediagnosticeerd en niet of inadequaat wordt behandeld. RLS-klachten hebben een negatieve impact op de slaap en op de kwaliteit van leven.

RLS komt regelmatig voor

De prevalentie van RLS in ons onderzoek is vergelijkbaar met die in het REST (RLS Epidemiology, Symptoms, and Treatment)-onderzoek. In dit onderzoek, waarvan de opzet vergelijkbaar is met die van DECODE-RLS, werd onder 23.052 patiënten in huisartsenpraktijken in 5 westerse landen een prevalentie van gemiddeld 3,4% gevonden (bereik: 2,1-5,8%).16 De toename van de prevalentie met de leeftijd en de hogere prevalentie onder vrouwen in ons onderzoek is behalve in het REST-onderzoek ook in andere onderzoeken beschreven.11718 Het aantal vrouwen dat ten tijde van ons onderzoek zwanger was, was klein (n=3) en had daarom geen invloed op de resultaten. De epidemiologie van RLS in Nederland is tot nu in enkele huisartsenregistraties en in één onderzoek bij patiënten van 50 jaar en ouder onderzocht. De Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk van het NIVEL liet een prevalentie van 2,2/1000 ingeschrevenen per jaar (95%-BI 1,8-2,6) zien.8 In het jaarrapport van het Registratie Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Leiden en Omstreken (RNUH-LEO) werd de prevalentie van gediagnosticeerde RLS geschat op 1,4/1000 ingeschrevenen per jaar.9 De prevalentie van gediagnosticeerde RLS in ons onderzoek is 1,5/1000 spreekuurbezoekers per jaar (16 diagnoses in de afgelopen 5 jaar per 2121 patiënten). Het eerdergenoemde onderzoek bij patiënten vanaf 50 jaar in een representatieve huisartsenpraktijk vond een prevalentie van 7,1%.7 De prevalentie per jaar werd in dit onderzoek niet gegeven.

Wij realiseren ons dat een vergelijking met bovenvermelde onderzoeken op basis van prevalentie niet geheel terecht is, daar wij het aantal spreekuurbezoekers als uitgangspunt hebben genomen om de prevalentie en incidentie in de huisartsenpraktijk te bepalen. Spreekuurbezoekers zijn niet identiek aan ingeschrevenen. Het aantal spreekuurbezoekers is naar onze mening wel een representatieve steekproef van het aantal ingeschrevenen.

RLS heeft effect op slaap en kwaliteit van leven

Gecontroleerde onderzoeken toonden eerder aan dat slaapgerelateerde klachten zoals inslaapproblemen, verstoorde slaap en vermoeidheid en slaperigheid overdag, maar ook depressieve gevoelens en concentratieproblemen bij RLS-patiënten vaker voorkomen dan bij patiënten zonder RLS.71920 In het REST-onderzoek maakte 88% van de patiënten melding van slaapgerelateerde klachten en gaf 43% aan deze als meest hinderlijk te ervaren.16 Andere onderzoeken toonden eerder aan dat de kwaliteit van leven van RLS-patiënten slechter is dan die van de algemene bevolking en slechter dan of vergelijkbaar met die van patiënten met andere chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, osteoartritis, diabetes mellitus type 2 en depressie.1021

Onze vergelijking van MOS- en SF-36-scores van RLS-patiënten met die van de algemene bevolking is wellicht een overschatting van het effect dat RLS op de slaap en de kwaliteit van leven heeft. Het is immers niet duidelijk wat de impact is van de klachten waarvoor patiënten in eerste instantie de huisarts bezochten. Het gebrek aan een controlegroep van eveneens zieke mensen die de huisarts bezoeken, is een beperking van ons onderzoek. Echter, onze bevinding dat patiënten met matige tot ernstige RLS overwegend slechtere scores hebben dan de totale groep van RLS-patiënten duidt erop dat bij toename van de klachten het effect op de slaap en de kwaliteit van leven groter wordt.

Ongeveer 40% van de RLS-patiënten in ons onderzoek had last van PLM’s. PLM’s duren gemiddeld 0,5 tot 5 seconde en treden om de 20 tot 40 seconden op. Het is bekend dat zij de slaap ernstig kunnen verstoren en de RLS-klachten de volgende avond als gevolg van vermoeidheid overdag kunnen verergeren.4 Het percentage patiënten met PLM’s in ons onderzoek is lager dan de 80-90% uit polysomnografisch onderzoek.2 Dit komt mogelijk door het feit dat PLM’s in ons onderzoek door de partner van de patiënt zijn gerapporteerd.

Onderdiagnose

Evenals als uit het REST-onderzoek blijkt uit ons onderzoek dat maar een klein deel van de RLS-patiënten eerder een juiste diagnose heeft gekregen. Dit blijkt zowel uit de patiëntendossiers als uit het aantal patiënten dat zelf aangeeft eerder een diagnose te hebben gekregen. Hoe de diagnose RLS destijds is gesteld, is niet bekend. Door gebrek aan onderzoek is tot nu toe weinig bekend over RLS. RLS-patiënten gaan niet snel met hun klachten naar de huisarts en als ze gaan, dan zijn hun klachten voornamelijk gerelateerd aan slaap, een onaangenaam gevoel in de benen of beide. Het ziektebeeld wordt daardoor niet direct herkend. Dit gegeven, in combinatie met de impact van de klachten, geeft volgens ons de noodzaak weer om in de huisartsenpraktijk meer bekendheid te geven aan RLS. Ons onderzoek laat zien dat de diagnose met behulp van vier diagnostische vragen op een eenvoudige manier kan worden gesteld.

Onderbehandeling

Tot slot laat ons onderzoek zien dat RLS meestal niet of inadequaat wordt behandeld. Patiënten met matige tot ernstige klachten die in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling krijgen zelden medicatie voorgeschreven die aantoonbaar effectief is bij RLS. Dit was ook de conclusie van het REST-onderzoek.16 Dopamineagonisten, in de NHG-Standaard aangemerkt als middelen van eerste keus bij aanhoudende, ernstige RLS, werden vrijwel niet voorgeschreven. Een van de meest voorgeschreven middelen in ons onderzoek was hydrokinine, terwijl dit bij RLS niet effectief is.22 Toch is hier wel een verklaring voor te geven. (Nachtelijke) spierkrampen was de meest voorkomende differentiële diagnose om patiënten uit te sluiten van ons onderzoek. In de huisartsenpraktijk worden spierkrampen waarschijnlijk ten onrechte gediagnosticeerd als ‘restless legs’.23 Dit zou het frequente gebruik van hydrokinine in onze onderzoekspopulatie kunnen verklaren. In tegenstelling tot RLS is bij spierkrampen heftige pijn het belangrijkste kenmerk.2324

Conclusie

Ons onderzoek levert een bijdrage aan een beter inzicht in de prevalentie van RLS in Nederland en de impact van het ziektebeeld op de patiënt. Het is van belang dat huisartsen het ziektebeeld tijdig herkennen om zo de zorg te geven die nodig is. Wij denken ook dat de vier diagnostische vragen uit ons onderzoek een welkome en eenvoudige aanvulling zijn voor het stellen van de diagnose van RLS en een eerste aanzet tot behandeling.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen