Probiotica als behandeling voor constitutioneel eczeem bij kinderen?

Constitutioneel eczeem (CE) is een veelvoorkomende, chronisch recidiverende huidziekte die gepaard gaat met intense jeuk en inflammatie. De prevalentie bij kinderen is ongeveer 3–14% en huisartsen worden hierover geregeld geconsulteerd.1 Terwijl lokale corticosteroïden en emollientia de hoeksteen van de behandeling vormen, is er een toenemende interesse in de darmflora als therapeutisch aangrijpingspunt. ­Hippocrates (460–370 voor Christus) zei al dat ‘alle ziekten beginnen in de darmen’.2 Bij jonge kinderen met CE is inderdaad een tekort aan ‘goede’ bacteriën vastgesteld. Probiotica kunnen de darmflora normaliseren en zouden daarom effectief kunnen zijn. De NHG-Standaard Eczeem geeft hierover echter geen advies.1 Omdat er onlangs nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd, vroegen wij ons af of er aanwijzingen zijn dat probiotica effectiever zijn dan een placebo in het verminderen van de ernst van CE bij kinderen.

Zoekstrategie En Resultaten

Op 30 maart 2021 doorzochten we de Cochrane Library op ‘Atopic Dermatitis’ AND ‘Probiotics’ AND ‘SCORAD’). We beperkten ons tot onderzoeken die de SCORAD-index (SCORing of Atopic Dermatitis) gebruikten voor de uitkomstmeting vanwege de superieure validiteit. Het betreft een schaal van 0–100, inclusief een subscore deel C voor de subjectieve symptomen slaap en jeuk, waarbij een hogere score ernstiger eczeem weergeeft.3 Deze zoekstrategie leverde 1 relevant systematisch literatuuronderzoek (SR) op van Makrgeorgou et al.4

Via PubMed vonden we 16 artikelen met de zoekopdracht “dermatitis, atopic”[Mesh] AND “probiotics”[Mesh] AND SCORAD met de filters ‘age 0–18 years’ en ‘5 years’. Na lezing van titel en abstract bleven er 4 artikelen over. De SR’s van Jiang et al. en Huang et al. includeerden grotendeels dezelfde onderzoeken als de cochranereview en over het geheel genomen waren de onderzoeken van lagere methodologische kwaliteit.56 Daarom selecteerden we de cochranereview. De overige artikelen betroffen 2 RCT’s, waarvan we de RCT kozen met de hoogste methodologische kwaliteit, die van Navarro-­López et al.7

Makrgeorgou et al. beschrijven 33 RCT’s onder 2404 kinderen.4 We selecteerden daaruit 20 RCT’s onder kinderen met milde tot ernstige CE volgens de SCORAD-index (15–50).

­Ze kregen Lactobacillus en Bifidobacteria, eventueel gecom­bineerd met andere probiotica en/of prebiotica (voeding ­voor de probiotica), variërend in dosering en concentratie (107/gr formula-7,8 × 1010/dag). De behandelduur varieerde van 4 weken tot 6 maanden, de follow-upduur liep uiteen van 0 tot 36 maanden en was gemiddeld 12 weken. Een verschil van minimaal 8,7 punten op de SCORAD-index beschouwden we als klinisch relevant.38

De gepoolde data toonden in de subgroep 2–12 jaar een ­statistisch significant lagere totale SCORAD-index in de probioticagroep dan in de placebogroep (mean difference (MD) -6,08; 95%-BI -9,68 tot -2,48; 3 onderzoeken). Dit verschil is niet klinisch relevant (≤ 8,7). Bij kinderen onder de 2 jaar was geen statistisch significant verschil te zien (MD -0,99; 95%-BI -3,97 tot 1,99; 10 onderzoeken). Geen van de verschillen in subscore deel C was statistisch significant (0-2 jaar (MD -0,39; 95%-BI -2,2 tot 1,42; 5 onderzoeken) en 2-12 jaar (MD -0,63; 95%-BI -2,04 tot 0,78; 4 onderzoeken)).4

In de dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT onder 50 patiënten van 4 tot 17 jaar met matig CE (SCORAD-index 20–40) in de tweede lijn onderzochten Navarro-López et al. gedurende 12 weken het effect van probiotica op de afname in de SCORAD-index. De afname in de totale SCORAD-index bedroeg in die periode 27,0 punten (95%-BI 22,8 tot 31,1) in de probioticagroep en 7,8 punten (95%-BI 3,6 tot 11,9) in de placebogroep. Dit betekent een statistisch significant verschil van 19,2 punten (95%-BI 15,0 tot 23,4) ten gunste van de probioticagroep. Dit verschil is klinisch relevant (≥ 8,7). Voor subscore deel C was de puntenafname 4,4 (95%-BI 3,1 tot 5,8) in de probioticagroep en 3,2 punten (95%-BI 1,8 tot 4,6) in de placebogroep. Dit verschil tussen de groepen was niet statistisch significant.7

Beschouwing

Een belangrijke beperking is de lage kwaliteit van het bewijs van de SR door de grote heterogeniteit, de korte behandelduur van gemiddeld 12 weken en de kleine onderzoekspopulaties. Bij de RCT kunnen we belangenverstrengeling niet uitsluiten, omdat 3 auteurs in dienst waren van de producent van de onderzochte probiotica. De meeste onderzoeken werden in de tweede lijn uitgevoerd. Generalisatie naar de huisartsenpraktijk, waar vaak patiënten met mildere vormen van CE komen (SCORAD < 25), is hierdoor niet vanzelfsprekend.910

Opmerkelijk is dat het effect bij de RCT aanzienlijk groter was dan bij de cochranereview. Dit kunnen we niet verklaren met verschillen in ziekte-ernst of behandelduur. Mogelijk spelen de hogere leeftijd in de RCT – gemiddeld 9,2 jaar versus 5,4 jaar in de SR – en het gebruik van een probioticamix een rol. In de cochranereview was immers ook een leeftijdseffect te zien, net als bij Huang et al.6 Hier werd geen verklaring voor gegeven. We veronderstellen dat IgE-sensitisatie en rijping van het immuunsysteem met het ouder worden een rol kunnen spelen.1112 Probiotica hebben mogelijk een sterker immuunmodulerend effect op complexere en meer ontwikkelde darmflora.7 Hierbij lijkt behandeling met een probioticamix een groter voordelig effect te hebben dan 1 soort probiotica.12 De effectgrootte haalde het criterium voor klinische relevantie niet, maar kwam met 75% van de drempelwaarde wel dichtbij. Er werd geen effect op de subjectieve symptomen gezien. Geen van beide artikelen meldden ernstige bijwerkingen.

Conclusie en aanbeveling

Er is enig bewijs dat probiotica bij kinderen ouder dan 2 jaar tot een afname van de ernst van eczeem kunnen leiden. De klinische relevantie hiervan is echter twijfelachtig, vanwege de lage kwaliteit van het bewijs, de beperkte effectgrootte en het gebrek aan kennis over de langetermijneffecten. ­Probiotica zijn wel goed toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Er is meer goed opgezet onderzoek nodig, waarin ook naar de lange­termijneffecten, optimale dosering en soort probiotica wordt gekeken. Vooralsnog is er daarom geen vaste plaats voor probiotica bij de behandeling van CE. Wij adviseren wel om in de NHG-Standaard Eczeem informatie op te nemen over het nut dat probiotica bij eczeem hebben.