Risicofactoren voor pneumonie bij kinderen en jongvolwassenen

Inleiding

Buiten het ziekenhuis opgelopen longontstekingen oftewel community-acquired pneumonieën (CAP) komen veel voor bij kinderen en jongvolwassenen, en zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit. De jaarlijkse incidentie is 36 per 1000 kinderen jonger dan 5 jaar en 1 tot 8 per 1000 volwassenen tussen 15 en 44 jaar.123 Bij kinderen onder de 5 jaar is pneumonie zelfs verantwoordelijk voor ongeveer eenvijfde van de sterfgevallen.4 Om meer inzicht te krijgen in de etiologie van pneumonie en tijdig de diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk de risicofactoren te kennen. Deze risicofactoren zijn echter vooral bij ziekenhuispatiënten onderzocht en dus niet per se representatief voor alle pneumoniepatiënten.567 In de schaarse onderzoeken in de eerstelijnsgezondheidszorg zijn wel onafhankelijke risicofactoren gevonden: hogere leeftijd, roken, contact met kinderen, COPD, astma, een voorgeschiedenis van pneumonie en eerdere luchtweginfecties.89 In die onderzoeken ging het dan weer vooral om oudere patiënten. Wij hebben als doelgroep kinderen en jongvolwassenen in de huisartsenpraktijk genomen, en daarbinnen gezocht naar een aantal risicofactoren voor pneumonie.

Methoden

Onderzoekspopulatie

Ons patiënt-controleonderzoek maakte deel uit van het Leidsche Rijn Gezondheidsproject (LRGP), waarin de gezondheid en het gezondheidsverloop geregistreerd worden van alle nieuwe patiënten die zich inschrijven bij vier gezondheidscentra in Leidsche Rijn, een nieuwe woonwijk nabij Utrecht. In het kader van het LRGP wordt van iedere patiënt die zich inschrijft een individueel medisch profiel opgemaakt, aan de hand van vragenlijsten over sociaal-economische status, ziekten en medicatie, mentale gezondheid, cardiovasculair risico, leefstijl (bijvoorbeeld roken en alcohol) en huisvesting. In dat profiel worden ook biometrische gegevens opgenomen, waaronder een elektrocardiogram en een spirogram. De huisartsen registreren alle diagnosen met een ICPC-code, en al deze gegevens worden doorlopend verzameld in een anonieme centrale database. Momenteel is meer dan 60% van de bewoners van Leidsche Rijn opgenomen in het LRGP. Het is een jonge populatie (gemiddeld nog geen 40 jaar oud), en demografisch een getrouwe afspiegeling van die leeftijdsgroep in Nederland.10 Uit de LRGP-database selecteerden wij alle volwassenen tussen de 16 en 40 jaar, en alle kinderen jonger dan 15 jaar, bij wie de huisarts in de periode van april 1999 tot december 2008 de diagnose pneumonie (ICPC-code R81) gesteld had. Volgens de ICPC-criteria moet deze diagnose bevestigd zijn met een X-thorax, óf de huisarts moet de aanwezigheid hebben vastgesteld van minstens drie van de volgende zes symptomen: verminderd ademgeruis, demping bij percussie van de thorax, inspiratoire crepitaties, versterkte bronchofonie, koorts ≥ 38 °C en lokale thoracale pijn bij diepe inspiratie.11 Wij kozen voor elke patiënt at random drie controlepersonen uit dezelfde leeftijdsgroep en hetzelfde jaar, die tijdens de onderzoeksperiode geen pneumonie hadden gehad.

Determinanten

Eerst selecteerden wij een aantal mogelijke risicofactoren voor pneumonie die in de literatuur genoemd worden. Vervolgens zochten wij naar deze determinanten in de elektronische patiëntendossiers en in de individuele medische profielen. Het ging om een aantal comorbide aandoeningen: astma (R96), bovensteluchtweginfecties (R74), hooikoorts (R97), depressieve stoornis (P76), gastro-oesofageale reflux (D84/D90) en sinusitis (R75). Een bovensteluchtweginfectie (BLWI) gold als risicofactor wanneer deze diagnose eens of meermalen was geregistreerd in de zes (jongvolwassenen) of zeven (kinderen) jaar voorafgaand aan de diagnose pneumonie. Naast comorbide aandoeningen onderzochten wij ook andere mogelijke risicofactoren: leeftijd, geslacht, huidig rookgedrag, contact met huisdieren, bezoek aan de tandarts tijdens het afgelopen jaar, griepvaccinatie in het afgelopen jaar, passief roken, fopspeengebruik en borstvoeding. Passief roken definieerden wij als risicofactor wanneer kinderen thuis dagelijks werden blootgesteld aan tabaksrook; het huidige rookgedrag definieerden wij als risicofactor wanneer iemand minimaal één sigaret per dag rookte. Verder registreerden wij de etniciteit (op basis van de geboorteplaats van de ouders), de body mass index (BMI)121314 en de lichamelijke activiteit (op basis van de SQUASH-vragenlijst).15 Voor de kinderen gingen we na hoeveel broers of zussen jonger dan 10 jaar zij hadden en voor de jongvolwassenen noteerden wij ook nog de hoogste gevolgde opleiding, de burgerlijke staat, het aantal thuiswonende kinderen jonger dan 10 jaar en het alcoholgebruik (totale dagelijkse consumptie in grammen). Tabel 1 en tabel 2 geven voor beide leeftijdsgroepen een overzicht van de nagetrokken determinanten en hun onderverdeling.

Gegevensanalyse

Voor de analyse gebruiken wij SPSS versie 15. Omdat de determinanten van pneumonie waarschijnlijk niet dezelfde zijn in beide groepen, hebben wij alle analyses apart uitgevoerd voor kinderen en voor jongvolwassenen. Aan de hand van een univariabele logistische regressieanalyse berekenden wij voor patiënten ten opzichte van controlepersonen de odds ratio’s (OR) en corresponderende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) van de afzonderlijke determinanten. Vonden wij voor een variabele een p < 0,10, dan namen we die determinant op als onafhankelijke variabele in een multivariabele logistische regressieanalyse met pneumonie als afhankelijke variabele. Factoren die in de multivariabele analyse een p > 0,05 hadden, beschouwden wij als niet-significant en verwijderden wij stapsgewijs uit het model. Tot slot testten we mogelijke interacties tussen de overgebleven significante factoren. Gezien de hoeveelheid testen werd hierbij een p < 0,01 aangehouden als op significant.

Resultaten

Onze onderzoekspopulatie bestond uit 107 kinderen met pneumonie en 321 controlepersonen in dezelfde leeftijdsgroep, en 156 jongvolwassenen met pneumonie en 468 controlepersonen. Demografische gegevens en de resultaten van de univariate en multivariate analyse bij respectievelijk kinderen en jongvolwassenen zijn weergegeven in tabel 1 en tabel 2. Astma was de sterkste onafhankelijke risicofactor voor pneumonie bij kinderen (OR 3,57; 95%-BI 1,86-6,88) en jongvolwassenen (OR 2,69; 95%-BI 1,23-5,88). Voorafgaande BLWI was een andere onafhankelijke risicofactor voor pneumonie bij kinderen en jongvolwassenen. Voor jongvolwassenen was toenemende leeftijd een onafhankelijke risicofactor voor pneumonie (OR 1,06; 95%-BI 1,01-1,13), terwijl het voor kinderen een beschermende factor was. Andere onafhankelijke risicofactoren bij jongvolwassenen waren huidig roken (OR 2,00; 95%-BI 1,20-3,36) en drie of meer kinderen thuis (OR 3,41; 95%-BI 1,57-7,41). De interactie tussen de determinanten van pneumonie in de multivariate analyse was statistisch niet significant.

Discussie

Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek waarin de determinanten van pneumonie bij kinderen en jongvolwassenen in de huisartsenzorg bestudeerd zijn. Bij kinderen bleken een voorgeschiedenis van astma, eerder doorgemaakte BLWI en jongere leeftijd onafhankelijke risicofactoren. Als onafhankelijke risicofactoren voor jongvolwassenen vonden wij een voorgeschiedenis van astma, het aantal kinderen thuis, eerder doorgemaakte BLWI, huidig roken en hogere leeftijd. Andere onderzoeken, die ook oudere patiënten includeerden, bevestigen onze bevinding dat leeftijd een risicofactor is.59 Onze resultaten voegen daaraan toe dat dit zelfs al voor jongvolwassenen geldt. Regelmatig contact met jonge kinderen is een andere risicofactor die ook in (twee) andere onderzoeken is gevonden.816 In ons onderzoek blijkt de aanwezigheid van drie of meer kinderen in het huishouden significant geassocieerd met pneumonie bij jongvolwassenen, maar de multivariabele analyse toonde aan dat de gevonden relatie tussen leeftijd en pneumonie onafhankelijk was van het aantal kinderen in het huishouden. Afnemende immuniteit, zelfs in deze leeftijdsgroep, zou een verklaring zijn voor deze bevinding. Wij vonden ook een duidelijke relatie tussen het optreden van pneumonie en het aantal eerder doorgemaakte bovensteluchtweginfecties. Bij deze patiënten zou een hogere gevoeligheid voor infectie een mogelijk mechanisme kunnen zijn naar meer aanleg tot pneumonie. Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. De steekproefomvang was beperkt, waardoor zwakke risicofactoren mogelijk niet aan het licht zijn gekomen. Het is echter de vraag of dat dan klinisch relevante risicofactoren zouden zijn geweest. Een beperking is ook dat de diagnose pneumonie bij geen van onze patiënten is bevestigd met een X-thorax. Omgekeerd weerspiegelt dit empirische diagnoses in de dagelijkse praktijk in de eerstelijnsgezondheidszorg en daarmee verbetert de generaliseerbaarheid van de resultaten. Ten slotte, informatie over eerdere pneumonie was niet beschikbaar en kon dus niet worden opgenomen als een mogelijke determinant.

Conclusie

Ons onderzoek bevestigt de bekende risicofactoren voor pneumonie, zoals roken, astma en contact met jonge kinderen. Daarnaast toont het aan dat ook voor jongvolwassenen leeftijd en eerder doorgemaakte bovensteluchtweginfecties zijn gerelateerd aan het optreden van pneumonie. Verder onderzoek is nodig om de rol van gastheerfactoren in de etiologie van pneumonie beter te begrijpen en zo tot een betere diagnose en behandeling te komen van deze belangrijke aandoening bij kinderen en jongvolwassenen.