Routine-ECG’s bij oudste ouderen

Inleiding

Hoewel de discussie voortduurt,1 geven vele onderzoeken aan dat preventieve maatregelen bij ouderen met een cardiovasculaire aandoening waarschijnlijk (op zijn minst) even effectief zijn als bij jongere leeftijdsgroepen.23456789 Dit heeft ertoe geleid dat leeftijdsgrenzen geleidelijk zijn verdwenen uit cardiovasculaire richtlijnen.1011121314 In het kader van cardiovasculair risicomanagement identificeert men de meerderheid van oudere patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis aan de hand van het medisch dossier dat de huisarts bijhoudt. Desondanks kunnen routinematig gemaakte elektrocardiogrammen (ECG’s) een toegevoegde waarde hebben voor het cardiovasculaire risicomanagement in de populatie ouderen. Dit is nog niet eerder onderzocht. Eerder hebben we laten zien dat het routinematig maken van ECG’s in een populatie van 85-jarigen resulteerde in de opsporing van individuen met atriumfibrilleren (prevalentie 10%) of een eerder doorgemaakt (‘oud’) myocardinfarct (prevalentie 9%). Beide zijn geassocieerd met (cardiovasculaire) mortaliteit en versnelde functionele achteruitgang.15 Omdat men bij ouderen een oud myocardinfarct en atriumfibrilleren klinisch vaak niet herkent,151617 blijven deze ziektebeelden dikwijls onbehandeld. Het programmatisch maken van ECG’s zou identificatie van ouderen met tot dan toe niet herkende cardiovasculaire aandoeningen kunnen verbeteren, en daarmee mogelijk ook de behandeling en prognose van deze patiënten. Tot nu toe heeft men het programmatisch maken van ECG’s bij ouderen uit de algemene populatie niet in de praktijk geïmplementeerd. Om te beoordelen of een dergelijke aanpak zinvol is, moeten we weten of routine-ECG’s waardevolle informatie toevoegen boven op de informatie die bekend is uit het medisch dossier, dat vaak gemakkelijk toegankelijk is en al accurate informatie bevat over de cardiovasculaire status en voorgeschiedenis. Daarom zijn wij nagegaan in een prospectief cohortonderzoek van 566 85-jarige personen uit de algemene populatie, die gedurende 5 jaar gevolgd zijn, of het maken van ECG’s bij deze ouderen een toegevoegde waarde heeft voor cardiovasculair risicomanagement, bovenop de informatie uit bestaande medische dossiers.

Methode

Onderzoekspopulatie

De Leiden 85-plus Studie is een observationeel, prospectief onderzoek onder de algemene populatie van inwoners uit de stad Leiden. Tussen september 1997 en september 1999 hebben 705 in Leiden woonachtige personen de leeftijd van 85 jaar bereikt, waarmee ze kandidaat werden voor deelname aan het onderzoek. Er waren geen selectiecriteria met betrekking tot gezondheid of demografische eigenschappen. We includeerden 599 (85%) personen, die allen informed consent gaven. We bezochten de deelnemers jaarlijks thuis voor face-to-face interviews, bloedafname en een ECG. De Medisch Ethische Commissie van het Leids Universitair Medisch Centrum keurde het onderzoek goed.

Klinische baseline-gegevens

In Nederland hebben alle inwoners een eigen huisarts of, wanneer ze zijn opgenomen in een verpleeghuis, een verpleeghuisarts. De huisarts (of verpleeghuisarts) vroegen we naar de cardiovasculaire voorgeschiedenis van iedere deelnemer. Hierbij maakten we gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten met vragen over actuele en doorgemaakte cardiovasculaire aandoeningen, waaronder een myocardinfarct, CVA, angina pectoris, hartritmestoornissen, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen. Wanneer er sprake was van één of een combinatie van deze aandoeningen, merkten we de cardiovasculaire voorgeschiedenis van de betreffende deelnemer als positief aan. Voor alle deelnemers bepaalden we de klassieke (cardiovasculaire) risicofactoren hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en (voorgeschiedenis van) roken. We definieerden hypertensie als een voorgeschiedenis van hypertensie bevestigd door de huisarts of als een gemiddelde systolische bloeddruk > 160 mmHg (Korotkov fase I), gemeten op twee momenten, met een gemiddeld interval van twee weken. Als criterium voor een hypercholesterolemie hanteerden we een totaal cholesterolgehalte van ≥ 6,5 mmol/L. Van diabetes mellitus was sprake als de huisarts bevestigde dat de patiënt deze aandoening had, als een niet-nuchtere glucosewaarde boven 11,0 mmol/L lag of als uit de gegevens van de apotheker bleek dat een deelnemer antidiabetica gebruikte. We vroegen alle deelnemers naar hun huidige en vroegere rookgewoonten. Tot de risicogroep van rokers behoorden alle deelnemers die sigaren, sigaretten of pijp rookten of dat in het verleden hadden gedaan.

Baseline-ECG

We maakten de elektrocardiogrammen met een Siemens Sicard 440 (Erlangen, Duitsland) en na afronding van het onderzoek zonden we deze in één bestand naar het ECG Core Laboratory in het Glasgow Royal Infirmary voor geautomatiseerde Minnesota-codering.1819 Daarnaast heeft een van de auteurs (PWM) de ECG’s beoordeeld om coderingsfouten als gevolg van technische oorzaken uit te sluiten. Een oud myocardinfarct en atriumfibrilleren beschouwden we als ‘belangrijke ECG-afwijkingen’, vanwege hun hoge prevalentie en potentiële therapeutische gevolgen. Een oud myocardinfarct definieerden we aan de hand van de Minnesota-codes 1-1 of 1-2 (behalve 1-2-8) en atriumfibrilleren met de Minnesota-code 8-3-1. We informeerden behandelend artsen niet over de ECG-resultaten, tenzij deelnemers tijdens het screeningsbezoek acute klinische symptomen vertoonden en wanneer de voorlopige beoordeling door het ECG-apparaat belangrijke afwijkingen liet zien waarvoor volgens de richtlijnen uit 1997-1999 therapeutische interventies waren geïndiceerd.

Klinische eindpunten

Totale en oorzaakspecifieke mortaliteit. Met behulp van gegevens van de Gemeentelijke Basis Administratie volgden we alle deelnemers tot negentigjarige leeftijd met betrekking tot mortaliteit. Doodsoorzaken verkregen we via het CBS. Deze waren gecodeerd volgens de ICD, versie 10,20 en onderverdeeld in cardiovasculaire (ICD-10-codes I00-I99) en niet-cardiovasculaire oorzaken (alle andere ICD-10-codes). De toekenning van de doodsoorzaak gebeurde onafhankelijk van de ECG-resultaten van dit onderzoek. (Niet-)fataal myocardinfarct. We volgden alle deelnemers tot negentigjarige leeftijd op het krijgen van een niet-fataal en/of fataal myocardinfarct. Een nieuw myocardinfarct op het jaarlijkse ECG definieerden we als het nieuw verschijnen van Minnesota-codes 1-1 of 1-2, dan wel van Minnesota-code 1-3 in combinatie met het nieuw verschijnen van Minnesota-code 5-x in hetzelfde myocardgebied. Een van de auteurs (PWM) was verantwoordelijk voor een visuele bevestiging van alle nieuwe myocardinfarcten op het ECG. Daarnaast verzamelden we jaarlijks bij de huisarts informatie over klinisch bewezen myocardinfarcten. Een fataal myocardinfarct definieerden we op basis van de doodsoorzaakcodes I21-I23 (ICD-10). (Niet-)fataal CVA. Alle deelnemers werden tot negentigjarige leeftijd gevolgd met betrekking tot het optreden van een CVA. Gegevens over klinisch gediagnosticeerde CVA’s verkregen we jaarlijks van de huisarts. Een fataal CVA definieerden we op basis van de doodsoorzaakcodes I61-I69 (ICD-10).

Gegevensanalyse

De incidentie van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit berekenden we met behulp van de levenstafelmethode en drukten we uit als een percentage per geobserveerd persoonsjaar at risk. Hazardratio’s en 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekenden we in een Cox proportional-hazards-model en corrigeerden we voor geslacht, inkomen en opleidingsniveau. We verrichtten de gegevensanalyse met SPSS voor Windows, versie 12.0.

Resultaten

Van de 599 geïncludeerde deelnemers aan de Leiden 85-plus Studie hebben in totaal 566 deelnemers de baseline-metingen afgerond. Als gevolg van mortaliteit daalde dit aantal geleidelijk tot 304 op de leeftijd van 90 jaar (figuur 1). We volgden alle deelnemers met betrekking tot mortaliteit en doodsoorzaken. De jaarlijkse hoeveelheid ontbrekende gegevens varieerde tussen 2 en 5%. Tabel 1 geeft een samenvatting van de baseline-gegevens van alle deelnemers. Bij 284/566 (50%) van alle deelnemers rapporteerde de huisarts een cardiovasculaire voorgeschiedenis en bij 102/566 (18%) van alle deelnemers spoorden we belangrijke ECG-afwijkingen op. Bij 52 (9%) betrof dit een oud myocardinfarct en bij 56 (10%) atriumfibrilleren. Zes deelnemers (1%) hadden beide. Van de klassieke risicofactoren kwamen hypertensie (325/558, 58%) en (een voorgeschiedenis van) roken (271/556, 49%) veel voor.

Gedurende 5 jaar follow-up overleden 262/566 (46%) deelnemers, van wie 102/262 (39%) als gevolg van een cardiovasculaire aandoening. In tabel 2 staan de incidenties van mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit gedurende de follow-up, afhankelijk van de aanwezigheid van een cardiovasculaire voorgeschiedenis en belangrijke ECG-afwijkingen, met de bijbehorende hazardratio’s. Deelnemers met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en deelnemers met belangrijke ECG-afwijkingen hadden verhoogde hazardratio’s voor (cardiovasculaire) mortaliteit gedurende de follow-upperiode. Deelnemers met een cardiovasculaire voorgeschiedenis hadden ook een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit (zie tabel 2). Tabel 3 laat het verband zien tussen de aanwezigheid van belangrijke ECG-afwijkingen en mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit, gestratificeerd voor de aanwezigheid van een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Onder de deelnemers zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis hadden degenen met (eerder nog niet herkende) belangrijke ECG-afwijkingen (29/282, 10%) een nagenoeg gelijk risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit als deelnemers zonder deze ECG-afwijkingen. Onder deelnemers met een cardiovasculaire voorgeschiedenis hadden degenen met belangrijke ECG-afwijkingen (73/284, 26%) hetzelfde risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit als deelnemers met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, maar zonder deze ECG-afwijkingen (zie tabel 3).

Discussie

Bij oudste ouderen uit de algemene populatie is de aanwezigheid van een cardiovasculaire voorgeschiedenis (in ons onderzoek bij 50%) een sterke voorspeller voor cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Daarom is kennis over de cardiovasculaire status en voorgeschiedenis van oudere patiënten, vanuit een goed bijgehouden medisch dossier, de hoeksteen van cardiovasculair risicomanagement voor deze patiënten.21 Dit onderzoek laat zien dat het routinematig maken van ECG’s geen extra prognostische informatie toevoegt over cardiovasculaire risico’s bij oudste ouderen. Dit betekent dat het routinematig maken van ECG’s bij deze ouderen waarschijnlijk niet effectief is wanneer goed bijgehouden medische dossiers beschikbaar zijn. Ons onderzoek is het eerste dat een pragmatische, duale benadering van cardiovasculair risicomanagement op hoge leeftijd beschrijft, omdat we eerst alle relevante klinische gegevens uit beschikbare medische dossiers gebruikten en vervolgens rekening hielden met de resultaten van routine-ECG’s. Eerdere cohortonderzoeken onder ouderen hebben al de waarde van het ECG beschreven voor de opsporing van eerder niet-herkende ECG-afwijkingen.16;17;22-24 Deze onderzoeken hebben zich op één specifieke afwijking gericht, voornamelijk een myocardinfarct of atriumfibrilleren, en niet op beide afwijkingen tegelijk, zoals in ons onderzoek. Verder was de cardiovasculaire voorgeschiedenis in deze onderzoeken gebaseerd op zelfrapportage van de deelnemers, wat bij oudere mensen geassocieerd is met misclassificatie en onderrapportage.25 Dit cohortonderzoek in de algemene populatie heeft een aantal sterke punten. Ten eerste was de werving zeer succesvol en waren de follow-upgegevens bijna compleet dankzij jaarlijkse bezoeken aan de deelnemers en huisartsen. Ten tweede verkregen we gegevens over de cardiovasculaire voorgeschiedenis en nieuwe cardiovasculaire gebeurtenissen uit de medische dossiers die zijn bijgehouden door huisartsen, onafhankelijk van de ECG-resultaten uit het onderzoek. In Nederland, waar het zorgvuldig bijhouden van medische dossiers gebruikelijk is, zijn deze dossiers vaak betrouwbaar, ook omdat inwoners slechts bij één huisartsenpraktijk zijn ingeschreven. Ten derde hebben we de ECG’s in dit onderzoek geëvalueerd met behulp van een gevalideerde en geautomatiseerde methode. Deze is gebaseerd op de Minnesota-code, die vaak in grote epidemiologische onderzoeken wordt gebruikt.1819 Weliswaar raadt men deze methode niet aan voor gebruik in de dagelijkse praktijk, maar dankzij deze methode kunnen we wel ‘observer bias’ vermijden. Bovendien is zij ten minste even accuraat als visuele evaluatie door experts die geblindeerd zijn voor klinische gegevens.2627 Ten slotte hebben we gedurende de follow-up alle uitkomstmaten van het onderzoek verkregen door klinische informatie van huisartsen, jaarlijkse ECG’s en gegevens van gemeentelijke en nationale doodsoorzakenregistraties te combineren, wat de power van het onderzoek verhoogt. Een zogenaamde ‘type-2 fout’ als gevolg van een relatief kleine onderzoeksgroep, blijkend uit de brede 95%-betrouwbaarheidsintervallen in tabel 3, kan echter onze resultaten hebben beïnvloed. Eerdere onderzoeken hebben laten zien dat preventieve maatregelen tegen cardiovasculaire ziekten bij oudere mensen vaak ontbreken.282930 De bevindingen van dit onderzoek hebben gevolgen voor cardiovasculair risicomanagement bij oudere mensen. Als eerste stap kan het van belang zijn om het medisch dossier grondig te doorzoeken op enige vorm van cardiovasculaire voorgeschiedenis, omdat ons onderzoek alleen al op basis van gegevens uit het medisch dossier 50% van de oudste ouderen identificeerde met een verhoogd risico voor (cardiovasculaire) mortaliteit en recidiverende cardiovasculaire gebeurtenissen. Deze ouderen hebben het volste recht op secundaire preventieve behandeling volgens de huidige richtlijnen. Het routinematig maken van ECG’s bij oudste ouderen met een cardiovasculaire voorgeschiedenis voegt geen substantiële risico-informatie toe aan wat al over hen bekend was. Bij deze patiënten zijn de belangrijke ECG-afwijkingen die te zien zijn op een routine-ECG meestal al bekend en daarom hebben ze geen nieuwe therapeutische consequenties. Het routinematig maken van ECG’s bij oudste ouderen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis heeft evenmin toegevoegde prognostische waarde, hoewel 10% van deze ouderen in ons onderzoek eerder nog niet herkend atriumfibrilleren of een oud myocardinfarct hadden. Hoewel de cardiovasculaire mortaliteits- en morbiditeitsrisico’s in deze groep deelnemers niet significant verhoogd waren, zullen clinici toch zelf de afweging moeten maken of therapeutische en secundair preventieve maatregelen bij deze patiënten zijn geïndiceerd. Dit maakt de interpretatie van de betekenis van deze niet eerder herkende ECG-afwijkingen nog gecompliceerder. Concluderend kunnen we zeggen dat het structureel maken van routine-ECG’s bij oudste ouderen met of zonder een cardiovasculaire voorgeschiedenis geen prognostische waarde heeft boven op de beschikbare informatie uit hun medische dossiers. Dit betekent dat we het screenen van ouderen door middel van routine-ECG’s niet aanbevelen. Het bestuderen van medische dossiers van oudere patiënten op zoek naar een cardiovasculaire voorgeschiedenis speelt echter een sleutelrol in hun cardiovasculaire risicostratificatie. Van de oudste ouderen wordt daarmee 50% geïdentificeerd als kandidaat voor preventieve maatregelen. Het is daarom belangrijk dat huisartsen medische dossiers nauwkeurig bijhouden.