Screening op depressie in hoogrisicogroepen levert te weinig op

Inleiding

In de reguliere eerstelijnsgezondheidszorg ontdekt men slechts de helft van de patiënten met een depressieve stoornis (DS).1 Omdat mensen met een depressie vaak in een slechte gezondheidstoestand verkeren en een lage kwaliteit van leven ervaren, is dit moeilijk te accepteren.2 Screening is mogelijk een oplossing voor deze onderdiagnostiek.3 In niet-geselecteerde patiëntengroepen is de positief voorspellende waarde van de beschikbare screeningsinstrumenten echter te laag.4 Als men screening tot hoogrisicogroepen beperkt kan men niet-herkende depressie wellicht efficiënter opsporen.5 Screening zonder feedback van de diagnose naar de huisarts bleek eerder weinig effectief.67 Huisartsen diagnosticeerden wel meer patiënten met een DS, maar dit resulteerde niet in meer interventies of betere uitkomsten. Screening zou men om deze reden moeten uitvoeren in het kader van een Disease Management Programma (DMP), dat bestaat uit identificatie van patiënten, gestructureerde diagnostiek met feedback naar huisarts en patiënt, en aansluitende beschikbaarheid van evidence-based behandelingen.78 Voor dit onderzoek definieerden wij drie hoogrisicogroepen. Vergeleken met de 10% prevalentie van de DS in de eerste lijn,9 stijgt de prevalentie in deze hoogrisicogroepen tot 20 tot 30%.101112 Tot nu toe heeft men nog geen onderzoeken gedaan om de effectiviteit van selectieve screening te evalueren.1 Onze onderzoeksvragen luidden:

• Hoeveel patiënten in de huisartsenpraktijk met een nog niet herkende depressie kunnen huisartsen met eenmalige screening diagnosticeren?
• Hoeveel patiënten kunnen aansluitend een behandeling krijgen indien huisartsen de screening beperken tot hoogrisicopatiënten?

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van de screening, als onderdeel van een DMP, in de drie hoogrisicogroepen.

Methoden

We voerden het onderzoek uit als een prospectief cohortonderzoek, dat van januari 2005 tot maart 2006 plaatsvond onder patiënten tussen de 17 en 80 jaar oud in huisartsenpraktijken uit twee regio’s. Deze regio’s waren verbonden aan een academische setting: het AMC in Amsterdam en het UMC St Radboud in Nijmegen. De medisch-ethische commissies van beide ziekenhuizen keurden het onderzoeksprotocol goed.

Patiënten

We selecteerden drie hoogrisicogroepen uit de elektronische patiëntenbestanden van de deelnemende huisartsenpraktijken. Ten eerste patiënten met psychosociale problemen (PP), dat wil zeggen alle patiënten die in de drie maanden voorafgaand aan de selectie met een nieuw psychosociaal probleem bij de huisarts kwamen. De deelnemende huisartsen codeerden alle diagnoses of klachten met de International Classification of Primary Care (ICPC).13 We identificeerden patiënten die de huisarts bezochten in verband met psychologische of sociale redenen door selectie van de hoofdstukken P en Z van de ICPC. Behalve op ICPC-code doorzochten we de medische dossiers met vooraf bepaalde vrije tekstwoorden: angst, piekeren, verdriet, stress, down gevoel en slaapproblemen. De tweede hoogrisicogroep betrof patiënten die vaak de huisarts bezochten (VHB). We gebruikten de methode van Howe14 om patiënten die frequent de huisarts bezochten te definiëren: de 10% meest consulterende vrouwen en mannen in twee leeftijdsgroepen (18-44 en 45-70 jaar), in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Met deze methode konden we corrigeren voor verschillen in geslacht en leeftijd. We gebruikten alle face to face contacten en selecteerden patiënten die per huisarts behoorden tot de 10% die het meest frequent contact met de praktijk hadden. De derde geselecteerde groep patiënten had lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) die we definieerden als somatische klachten die de huisartsen niet in biologische termen konden verklaren, met een minimale duur van 90 dagen, zoals vastgesteld door de huisarts. Huisartsen bekeken gedurende vier weken voorafgaand aan de cross-sectionele selectie hun spreekuurlijsten en selecteerden patiënten die aan deze criteria voldeden.

Follow-upprocedure

Huisartsen ontvingen een lijst van patiënten die het onderzoeksteam had geselecteerd. Zij excludeerden vervolgens de patiënten die zij al eerder hadden herkend als patiënten met een DS, schizofrenie, een psychose of een bipolaire stoornis. Ook excludeerden de huisartsen patiënten die om andere redenen niet geschikt waren om deel te nemen: vanwege somatische klachten (bijvoorbeeld blindheid, terminale ziekte), mentale retardatie of door problemen met de Nederlandse of Engelse taal. Vervolgens stuurde de huisarts een brief naar de geïncludeerde patiënten, waarin deze het onderzoek toelichtte en de patiënten om deelname verzocht. Daarnaast kregen de patiënten een informed consent-formulier en het screeningsinstrument, de Nederlandse versie van de Patient Health Questionnaire (PHQ)15. Patiënten die niet binnen twee weken reageerden kregen een herinnering. Aan de hand van de ontvangen PHQ’s selecteerden we patiënten met een positieve screeningsscore voor een DS (PHQ-9 score ≥ 10). Bij deze patiënten namen we een diagnostisch interview af (SCID-I)16. We stuurden de resultaten van dit interview naar de huisarts en de patiënt. Patiënten die op basis van het SCID-I-interview de diagnose DS kregen, adviseerden we om de interviewresultaten en behandelingsopties met hun huisarts te bespreken. Als patiënten geen contact opnamen met hun huisarts, belden we ze twee weken later op en vroegen we hen naar de redenen daarvoor. We adviseerden hen alsnog contact met hun huisarts op te nemen.

Metingen

De Patient Health Questionnaire (PHQ) is een versie van de Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) die de patiënt zelf kan invullen.15 De volledige PHQ screent aan de hand van DSM-IV-criteria op de vijf meest voorkomende psychiatrische stoornissen: depressieve stoornissen, angststoornissen, alcoholmisbruik, somatoforme stoornis en eetproblemen.16 De PHQ-9 is een subschaal voor DS en bestaat uit 9 items. Voor het definiëren van een DS-casus gebruikten we niet het diagnostische algoritme, maar een score van ≥ 10, aangezien dit afkappunt sensitiever is.1718 Het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) is een semi-gestructureerd interview dat is ontwikkeld voor het diagnosticeren van psychiatrische aandoeningen volgens de DSM-IV-criteria.19 Dit interview namen wij telefonisch af. Er bestaat een goede overeenstemming tussen diagnoses die door middel van telefoongesprekken zijn verkregen en die met behulp van live-gesprekken worden gesteld (Kappa = 0,73, met 90% overeenstemming).20 De interviewers waren getraind en kregen gedurende het gehele onderzoek supervisie van een ervaren psychiater (JH). Om de uitvoering van de SCID-I te optimaliseren volgden zij ook maandelijkse consensusbesprekingen. Als uit de SCID-I-depressiemodule bleek dat er sprake was van een DS, namen de interviewers de modules schizofrenie, bipolaire stoornis en/of psychose af om patiënten met deze stoornissen te identificeren. De interviewers vroegen patiënten met een DS of ze al behandeld werden (farmacotherapie met antidepressiva en/of psychotherapie en/of gestructureerde ondersteunende gesprekken met de huisarts of een ggz-hulpverlener).

Resultaten

Identificatie van de hoogrisicogroepen

Drie gezondheidscentra met 12 huisartsen en 15.996 ingeschreven patiënten deden mee. In totaal voldeden 2005 (12,5%) patiënten aan de criteria voor 1) het vaak bezoeken van de huisarts (VHB; 1258) en/of 2) psychosociale problematiek (PP; 970) en/of 3) lichamelijk onverklaarde klachten (LOK; 107) (zie figuur 1). Van hen behoorden 311 patiënten tot twee of drie van de hoogrisicogroepen (zie figuur 2).

Effectiviteit van screenen

Van de 1687 patiënten die de PHQ ontvingen, retourneerden 826 (49%) de vragenlijst. Van deze laatste groep gaven er 780 (94,4%) informed consent (zie tabel 1). Zij waren ouder, vaker van het vrouwelijke geslacht en kwamen vaker uit de PP-groep dan de niet-respondenten. Van de 780 patiënten die toestemming gaven, hadden 226 patiënten (29%) een PHQ-9-score ≥ 10, van wie 173 (76,5%) meededen aan het SCID-I-interview. In figuur 1 beschrijven we redenen waarom patiënten die wel consent hadden gegeven, desondanks niet participeerden (n = 53). Van de 173 patiënten die meededen aan het SCID-I-interview voldeden 94 (54%) niet aan de criteria voor een DS en 79 (46%) wel. Van deze laatste groep hadden er 71 (41%) uitsluitend een DS, terwijl 8 patiënten (5%) ook een psychose en/of bipolaire stoornis hadden. Uit de screening kwamen dus 79 extra patiënten met een DS (9,6% van de 826 die de PHQ retourneerden en 4,7% van de 1687 patiënten die we hadden uitgenodigd). Leeftijd, geslacht, sekse, etniciteit en de soort hoogrisicogroep waren niet geassocieerd met een grotere kans op een diagnose DS, gegeven een positieve PHQ-screening (zie tabel 2). Van de 71 geïdentificeerde patiënten met een DS ontvingen er 36 (51%) al een behandeling. Van de 35 (49%) nieuw ontdekte patiënten met een DS weigerden er 14 (40%) de behandeling nadat ze van hun huisarts informatie hadden gekregen over de diagnose en behandelingsmogelijkheden. Ondanks herhaaldelijk gemaakte afspraken kwamen vier patiënten niet opdagen bij de huisarts. Als eindresultaat van de screening en de diagnostische fase van ons programma kregen 17 patiënten uiteindelijk een behandeling voor hun DS. Om deze 17 patiënten te behandelen moesten we 1687 patiënten uitnodigen voor een screening, waarbij 780 patiënten daadwerkelijk aan het onderzoek deelnamen. Het number needed to invite (NNI) om één extra DS te behandelen was daarmee 99 (1687/17). Het number needed to screen (NNS) was 46 (780/17) en het NNS om één nog niet gediagnosticeerde DS te behandelen was 118 (2005/17).

Beschouwing

Wij beschreven de opbrengst van een Disease Management Programma voor depressie, bestaande uit selectieve screening van huisartspatiënten die tot drie hoogrisicogroepen behoorden, gevolgd door structurele diagnostiek en feedback aan huisarts en patiënt, waarna we geprotocolleerde evidence-based behandeling aanboden. Onder de 2005 geïdentificeerde hoogrisicopatiënten ontdekten we door de selectieve screening 79 nieuwe patiënten met een DS, van wie er 36 al een behandeling ontvingen, 14 de behandeling weigerden, 8 leden aan ernstige psychiatrische comorbiditeit en 17 de behandeling accepteerden. We concluderen dat dit type screening weinig tot geen effect heeft omdat het een NNS heeft van 118 om 1 extra patiënt met een DS te behandelen. Dit werd versterkt doordat het aantal ontdekte patiënten dat de behandeling weigerde zo opmerkelijk groot was. Huisartsen gaven psycho-educatie en alle patiënten ontvingen een brochure over depressie (van het Nederlands Huisartsen Genootschap). We denken dat deze informatie over depressie voldoende was voor het nemen van een beslissing over de behandeling. Deze patiënten zagen dus goed geïnformeerd af van behandeling. Een ander punt is de mogelijke gezondheidswinst die kon worden bereikt door de behandeling van de 17 patiënten. We concluderen dat behandeling van deze 17 zou resulteren in een kleine gezondheidswinst in vergelijking met care as usual. Daarvoor hadden we verschillende redenen:

• Het natuurlijk beloop van depressie in de huisartsenpraktijk zorgt ervoor dat de helft van de patiënten na drie maanden is opgeknapt.21
• De ernst van de depressie was matig (gemiddelde HDRS: 19).
• Het NNT bij antidepressiva ligt tussen de 6 en de 10, terwijl recente artikelen laten zien dat er vooral bewijs is voor het voorschrijven van antidepressiva aan de meest ernstig depressieve patiënten.22
• Verder is aangetoond dat de kans redelijk groot is dat huisartsen een gemiste depressie bij een later bezoek alsnog diagnosticeren.2324
• Andere auteurs suggereren bovendien dat sommige van de bij screening gevonden patiënten met een matig ernstige depressie fout-positieven zijn, omdat alle diagnostische metingen meetfouten vertonen.25

Men kan de vraag stellen of we de vooraf gedefinieerde hoogrisicogroepen goed hebben gekozen. Wij definieerden deze hoogrisicogroepen op basis van de eerdere literatuur,101112 maar konden de prevalentie van 20 tot 30% die we in de inleiding noemden niet repliceren. We vonden een totale prevalentie van 18%: 7% (n = 146) die al bekend was bij de huisarts met een DS en nog eens 11% die eerder niet herkend of gediagnosticeerd was. Deze cijfers komen overeen met eerder onderzoek.72627 De voornaamste kritiek op screenen in de huisartsenpraktijk richt zich op de cross-sectionele aard ervan. In een longitudinaal onderzoek kunnen patiënten met een verborgen depressie op een later moment alsnog worden ontdekt. Nogal wat van onze hoogrisicopatiënten waren al regelmatige bezoekers van hun huisarts. Toch heeft men bij hen geen DS gediagnosticeerd. De helft van de patiënten reageerde niet op de uitnodigingsbrief, noch op de herinnering, ook al nodigde hun eigen huisarts hen uit om zo de deelname te vergroten. In vergelijking met andere screeningsprogramma’s (zoals bij baarmoederhalskanker: ongeveer 80% respons, of bij borstkanker: ongeveer 90-95% respons) is deze respons vrij laag. Hoewel participatie van 50% niet ongewoon is bij psychiatrische programma’s,28 kan dit lage percentage samenhangen met de aard van de stoornis of die van het screeningsinstrument. Uit een recent onderzoek blijkt dat de inclusie van patiënten minder succesvol is binnen een onderzoeksopzet waarbij de huisarts patiënten moet includeren, dan binnen een opzet waarbij men patiënten brieven stuurt die de huisarts heeft ondertekend.29 We denken dat we het maximaal haalbare hebben gedaan om de inclusie zo groot mogelijk te maken. De huisartsen vonden bovendien dat de screeningsprocedure een grote last op hun praktijk legde en hun dagelijkse routine verstoorde. Van de patiënten die respondeerden gaf 94,4% toestemming. Zoals was te verwachten, was de respons hoger in de groep patiënten met PP. Deze patiënten kwamen immers (deels) met een hulpvraag met betrekking tot gelijksoortige problematiek.30 Op dit moment hebben we er geen goede verklaring voor dat sommige patiënten bereid waren om de gehele procedure van screening en diagnostiek te doorlopen, maar vervolgens de behandeling weigerden. Het kan zijn dat patiënten de screeningsprocedure en/of de consequenties daarvan niet volledig begrepen. Een andere mogelijke verklaring is dat deze patiënten de psychiatrische diagnose of het label niet accepteerden, of geen hulpvraag hadden.30 Dit is een nieuw fenomeen, dat elders in deze H&W uitvoeriger wordt beschreven.31

Beperkingen

Een beperking van het onderzoek is dat we aannamen dat de sensitiviteit van de PHQ-9 100% was. We hebben niet onderzocht of patiënten met een PHQ-9-score &lt 10 voldeden aan de criteria voor een DS. Daarom kunnen we enkele patiënten met een DS gemist hebben. Met een sensitiviteit van 0,88 van de PHQ-9 zouden we 18 depressieve patiënten gemist kunnen hebben. Dit resulteert in 4 (16/71×18) extra patiënten die de behandeling zouden accepteren. Dit had onze resultaten niet significant veranderd. Daarnaast meet de PHQ-9 de ernst van de depressie, en met een score &lt 10 zijn deze patiënten ook minder ernstig depressief. Hogere sensitiviteit zou resulteren in een lagere specificiteit, met als gevolg een dramatische verhoging van het aantal fout-positieven.32

Implicaties voor de praktijk

Screening op depressie in hoogrisicogroepen in de huisartsenpraktijk is zinvol als het aantal nieuw ontdekte patiënten de uitkomstmaat is. Het is niet zinvol als de uitkomstmaat het aantal patiënten is dat uiteindelijk behandeling krijgt (en geholpen wordt). In tegenstelling tot eerdere suggesties is het probleem niet zozeer het gebrek aan training en onderwijs van huisartsen, alswel de bereidheid van patiënten om een behandeling te accepteren voor een aandoening waarvoor ze niet naar de huisarts zijn gekomen. De sleutel tot het verbeteren van de zorg ligt dus volgens ons niet in het ontdekken van onherkende depressies, maar in het overtuigen van patiënten om een behandeling voor hun DS te starten en af te maken. We concluderen dat screening voor depressie in hoogrisicogroepen in de huisartsenpraktijk niet effectief is. Belangrijkste redenen daarvoor zijn de omvangrijke (tijds)belasting van de procedure (zeker voor de huisarts), het lage aantal behandelingen dat wordt gestart en de vermoedelijk beperkte gezondheidswinst per behandelde patiënt.